重癥患者疼痛管理1Contents

疼痛的概念1危重患者疼痛與意識狀態的評估2危重患者鎮靜與鎮痛的管理322024/10/1AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU3什么是疼痛？2024/10/1AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU4與生俱來2024/10/1AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU5伴隨一生2024/10/1AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU6一、疼痛的概念

Conception

疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。世界衛生組織(WHO，1979年)國際疼痛研究協會

(IASP，1986年)

感覺神經損傷不愉快感覺和情緒

疼痛是癥狀？1.末梢感受2.纖維傳導3.細胞調控72024/10/18定義更新1995年美國疼痛學會主席JamesCampbell提出將疼痛列為第五大生命體征（？）

2001年亞太地區疼痛論壇提出“painreliefisabasichumanright”

。——“消除疼痛是患者的基本權利”。

2002年第10屆IASP大會與會專家達成共識——慢性疼痛是一種疾病。痛覺和痛反應痛覺1個人主觀知覺體驗受心理、性格、經驗、情緒、文化背景影響痛苦、焦慮2機體對疼痛刺激產生的生理病理變化，如呼吸急促、血壓升高、瞳孔擴大、出汗、骨骼肌收縮等痛反應9

疼痛與疾病的關系

疼痛可能是一種癥狀也可能是一種疾病好痛壞痛10疼痛對機體的影響疼痛應激反應化學反應介質、激素內分泌功能改變焦慮、躁動、興奮機體新陳代謝交感神經系統活動(腎上腺素、去甲腎上腺素）副交感神經系統活動11疼痛是影響危重患者機體代謝應激反應的主要因素之一各種創傷、手術、許多內科疾病的患者都會有較劇烈疼痛目前，重癥患者鎮靜不足、疼痛控制欠佳普遍存在疼痛會影響患者整體預后重癥監護室的醫護人員，應該具備相關疼痛知識12重癥患者需要鎮痛鎮靜的原因自身嚴重疾病的影響環境因素隱匿性疼痛對未來命運的憂慮13消除/減輕疼痛及不適不良刺激、交感神經改善睡眠誘導遺忘消除/減輕焦慮、躁動、譫妄降低代謝速率，減少其氧耗、氧需，減輕器官損傷先鎮痛后鎮靜重癥患者鎮痛鎮靜的目的和意義14二、危重患者疼痛與意識狀態的評估152024/10/1AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU16疼痛的主觀性“只有患者知道疼痛的強度和頻率—疼痛是患者的所言。”了解病史疼痛部位疼痛時間疼痛性質可能改變疼痛的因素172024/10/118

疼痛程度的評估

數字分級法

(numericratingscales,NRS）

用0-10的數字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數字。2024/10/1AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU19視覺模擬法

(visualanaloguescale

，VAS)

劃一條長線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應自己疼痛程度之處劃一交叉線。評估者根據患者劃的位置估計患者的疼痛程度。

長海痛尺中度疼痛：適當影響睡眠需用止痛藥劇烈疼痛：影響睡眠較重伴有其他癥狀無法忍受：嚴重影響睡眠，伴有其他癥狀或被動體位輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠無痛重度疼痛：影響睡眠需用麻醉止痛劑01234567891020

0246810臉譜示意圖210分咳嗽時無疼痛1分咳嗽時才有疼痛2分深呼吸疼痛，安靜無痛3分靜息痛，可忍4分靜息痛，難忍Prince-Henry評分法22護士應該盡可能找出引起疼痛的原因觀察引起疼痛的體征：創傷、炎癥、缺血、內臟擴張、肌肉痙攣繼發疼痛來源：術后傷口、過度充盈的膀胱23鎮靜狀態及評估ICU患者鎮靜的理想水平安靜入睡又易被喚醒定時評估：有利于調整鎮靜藥物及其劑量以達到預期目標24Ramsay評分分數描述患者焦慮、躁動不安2患者配合，有定向力、安靜3患者對指令有反應4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍6嗜睡，無任何反應25Riker鎮靜、躁動評分分值定義描述

7危險躁動拉拽氣管內插管，試圖拔出各種導管，翻越床欄，攻擊醫護人員，在床上輾轉掙扎

6非常躁動需用保護性束縛并反復語言提示勸阻,咬氣管導管5躁動焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令26三、危重患者鎮靜與鎮痛的管理藥物療法口服給藥肌內給藥靜脈給藥患者自控鎮痛經皮芬太尼貼鎮痛治療非藥物療法心理治療針灸止痛物理治療（一）27病人自控鎮痛

（patientcontrolledanalgesia，PCA）通過一特殊的注射泵，允許病人自行給藥的一種疼痛治療方式克服了傳統方法鎮痛效果不穩定、不持續、不及時、需依賴醫護人員的處方和給藥等缺點已成為鎮痛的主要方法及發展趨勢2829PCA分類

靜脈PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）皮下PCA（PCSA）外周神經阻滯PCA（PCNA）等30（二）鎮靜治療

鎮靜藥物的作用減輕應激反應輔助治療患者緊張焦慮及躁動提高患者對機械通氣、各種診療操作的耐受性31鎮靜藥物種類苯二氮卓類：是較理想的鎮靜催眠藥物，與阿片類藥有協同作用，可減少阿片類藥的用量，個體差異大。有競爭性拮抗劑氟馬西尼。

ICU常用的有咪唑安定、氯羥安定、地西泮：

32咪唑安定起效快，持續短，清醒較快，適用于急性躁動者注意持續緩慢靜脈輸注長時間用藥會有蓄積和鎮靜效果的延長，腎衰患者慎用氯羥安定起效慢，半衰期長，不適用于急性躁動者優點對血壓、心率、外周阻力、呼吸無明顯影響缺點易于在體內蓄積，蘇醒慢

是ICU患者長期鎮靜治療的首選藥33

地西泮具有抗驚厥、抗焦慮作用起效快，蘇醒快，可用于急性躁動者大劑量可引起一定的呼吸抑制、血壓下降有注射痛丙泊酚起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒鎮靜深度容易控制可產生遺忘作用、抗驚厥作用34鎮靜藥物的給予危重患者以持續靜脈輸注為主，先給負荷量以經腸道、肌注為輔助間斷注射一般用于負荷量的給予、短時間鎮靜35鎮靜藥物的依賴性大劑量使用鎮靜藥物超過一周，可產生藥物依賴性和戒斷癥狀苯二氮卓類的戒斷癥狀：躁動、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、焦慮、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、感覺異常、譫妄、癲癇發作防止戒斷癥狀：有計劃地逐漸減量36（三）護理措施護士在疼痛管理的地位護士是患者疼痛狀態的評估和記錄者護士是止痛措施的具體落實者護士是其他專業人員的協作者護士是患者及家屬的教育者和指導者37責任心和同情心是護士應具備的基本素質疼痛管理是護士的一項基本職責疼痛管理的質量是護理管理的一項重要內容381、準確評估疼痛程度患者的主訴要主動詢問、耐心傾聽并做好記錄選擇合適的疼痛評估量表將疼痛程度精確化、統一化對呼吸機治療患者可采用非語言交流方式觀察與疼痛相關的行為、生理指標監測鎮痛治療后這些指標的變化避免評估的偏差性

392、選用恰當的鎮痛鎮靜措施

祛除或減輕誘因：精神因素、環境因素、身

體因素遵醫囑予鎮痛鎮靜治療預防性用藥、重復用藥、非藥物方法根據效果調整用藥劑量40鎮靜過程中實施每日喚醒計劃每日定時中斷鎮靜藥物輸注，評估精神與神經功能狀態清醒期需嚴密監測和護理，防止意外做好健康教育，護士負責患者及家屬的宣教指導患者如何表達疼痛程度、性質、持續時間和部位教會PCA的使用方法教會患者自我緩解疼痛的方法教會家屬對患者安慰和鼓勵

413、觀察及處理不良反應及并發癥呼吸抑制表現：頻率

、幅度、缺氧/二氧化碳蓄積監測：SO2、CO2、APO2、PCO2

結合鎮痛鎮靜狀態評估，及時調整治療方案加強呼吸道護理42過度鎮靜鎮靜評分：選用恰當的鎮靜狀態評分標準長期鎮痛鎮靜治療期間，實施每日喚醒計劃43鎮靜評分第1個4h后每2h共8h每4h監測1次監測1次每1h監測1次44

發生率低于5%，男性多見，24h-48