血液內科醫師晉升副（主）任醫師血管內大B細胞淋巴瘤病例分析專題報告血管內大B細胞淋巴瘤是彌漫性大B細胞淋巴瘤的一個罕見的亞型，本病發病率低，一般在尸檢中發現，國內僅報告十余例[1]。血管內大B細胞淋巴瘤臨床表現多樣，沒有明顯特異性，極易導致漏診或誤診，本病具有高度侵襲性，對化療不敏感，延誤診斷對患者危害極大[2]。組織病理檢查和基因分析對IVLBCL診斷具有重要價值。現將我院近期確診2例患者報告如下，以提高醫生在臨床工作中對本病的重視。1病歷資料例1.女，65歲。因雙下肢暗紅色結節及丘疹5個月伴發熱1周。5個月前患者無明顯誘因發現雙下肢內側出現暗紅色皮下結節及丘疹，未予診治。皮損逐漸增大、增多，融合成斑塊，就診于某醫院皮膚科，診斷為“血管炎、狼瘡性脂膜炎”，經治療無好轉（具體不詳）。并逐漸出現發熱，體溫最高達39℃，咳嗽，雙下肢水腫，為進一步明確診斷于2013年2月25日來我院就診。體格檢查：全身淺表淋巴結未觸及增大，心、肺、腹無異常，神經系統檢查無異常。皮膚科檢查：雙下肢彌漫性暗紅色皮下結節，臀部及股外側丘疹融合成50cm×30cm大斑塊（圖1A），表皮萎縮，凹陷、質韌、毳毛脫落，雙下肢凹陷性水腫。實驗室及輔助檢查：紅細胞計數3.4×1012/L[正常值（3.5~5.0）×1012/L，以下同]，白細胞計數正常，血小板計數58×109/L[（100~300）×109/L]，Hb70g/L（110~150g/L）。乳酸脫氫酶（LDH）9.936μmol/（S·L）[1.904~4.008μmol/（S·L）]，紅細胞沉降率55mm/1h（≤20mm/1h），抗核抗體陽性，滴度1∶80，總IgE1000IU/mL（≤100IU/mL）。肺部CT示：肺間質性改變、胸腔積液、葉

間積液。皮損組織病理：皮下脂肪組織間血管增生，小血管內可見數量不等的不典型淋巴樣瘤細胞，核大，染色深，部分呈空泡狀（圖1B）。免疫病理：CD20（+）（圖1C）、CD79α（+）、白血病共同抗原（LCA）（+）（圖1D）、細胞核增殖指數（Ki-67）（+）＞90%，CD38（-）、CD10（-）、CD68（-），角蛋白P（CK-P）（-），髓過氧化物酶（MPO）（-），CD34（血管壁+），上皮細胞膜抗原（EMA）（-），B淋巴細胞瘤-2基因（bcl-2）（少數+）。熒光定量PCR檢測EB病毒（Epstein-Barrvirus）DNA測定（-），基因重排：IgH基因為單克隆性重排。骨髓涂片：骨髓增生活躍，未見異常細胞。診斷：血管內大B細胞淋巴瘤。例2.女，83歲。下肢暗紅色結節及紅斑3個月余。患者3個月前無明顯誘因右下肢出現暗紅色斑及結節，無痛癢，后皮損漸增大、融合成片，曾于某省級醫院皮膚科就診，診斷為“血管炎、脂膜炎”，給予氨苯砜及糖皮質激素治療（具體不詳），療效不佳，于2016年6月來我院就診。皮膚科檢查：右下肢可見暗紅色皮下結節、紅斑（圖2A），部分融合成5cm×10cm斑塊，質地硬，境界較清楚。實驗室及輔助檢查：抗人免疫缺陷病毒（HIV）抗體、快速血漿反應素環狀卡片實驗（RPR）均陰性。肺部CT示肺紋理增強。皮損組織病理：表皮正常，真皮深層脂肪組織間毛細血管增生，管腔內可見淋巴樣單一核細胞分布，核大，深染（圖2B）。免疫病理：CD3（少數+）、CD20（+）（圖2C）、CD38（零星+）、CD68（零星+）、Ki-67（+）90%、bcl-2（少數）、bcl6（部分+）、CD10（-）、多發性骨髓瘤癌基因（mum）-1（散在+）、周期素D（CyclinD）（-）、c-myelocytomatosisoncogene（C-myc）（少數+）、P53（+）80%，基因重排檢測結果陰性。Ki-67高達90%，且大部分細胞表達p53蛋白（圖2D），提示該腫瘤惡性程度高。診斷：非霍奇金惡性淋巴瘤（WHO分型可歸為血管內大B細胞性淋巴瘤）。2討論血管內大B細胞淋巴瘤以往曾稱為惡性血管內皮細胞瘤，直到免疫組化技術的發展才確定其為B細胞源性淋巴瘤的一種亞型[3]。本病發病年齡范圍廣（6個月~84歲），多為中老年，累及各個系統，臨床表現多樣，其特點是腫瘤細胞只累及小血管，通常表現為皮膚和中樞神經系統癥狀[4]，無明顯特異性，故診斷很困難，極易造成漏診、誤診。兩例患者誤診原因分析：①本病雖早在80年代已明確為血管內淋巴瘤的一種獨立亞型，但因其發病率低、報道少，病程短，死亡率高，故臨床醫生對其臨床表現認識不夠；②IVLBCL可累及全身各個器官，尤其是肺部及腎臟等毛細血管豐富的器官，侵及皮膚多表現為皮下結節和多發性不規則形丘疹、紅斑，極易與其他皮膚病相混淆。此兩例患者都因首發癥狀為常見的紅斑及結節，未經組織病理檢查的情況下誤診為血管炎和脂膜炎。提醒臨床醫生對有皮膚紅斑、脂膜炎樣改變的患者尤其是伴有原因不明發熱及咳嗽癥狀者，必須做組織病理、免疫病理及基因分析避