成人手術后疼痛管理專家共識濟醫附院麻醉科趙倩倩目錄一、手術后疼痛及對機體的不良影響二、疼痛評估三、術后疼痛的管理和監測四、手術后鎮痛原則和鎮痛方法五、常用鎮痛藥物（一）手術后疼痛是急性傷害性疼痛（二）術后疼痛對機體的影響·疼痛評估--疼痛強度評分1.

視覺模擬評分法（visualanaloguescale，VAS）2.

數字等級評定量表（numericalratingscale，NRS)3.

語言等級評定量表（verbalratingscale，VRS）將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達為無痛、輕度痛、中度痛、重度痛。4.Wong-Baker面部表情量表（Wong-Bakerfacepainratingscale）疼痛評估—治療效果評估

①評估靜息和運動時的疼痛強度，只有運動時疼痛減輕才能保證患者術后軀體功能的最大恢復。②在疼痛未穩定控制時，應反復評估每次藥物和治療方法干預后的效果。③記錄治療效果，包括不良反應。④對突發的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變（如低血壓、心動過速或發熱）應立即評估，并對可能的切口裂開、感染、深靜脈血栓和肺栓塞等情況做出及時診斷和治療。⑤疼痛治療結束時應由患者對醫護人員處理疼痛的滿意度及對整體疼痛處理的滿意度分別做出評估。術后疼痛的管理和監測（一）目標

急性疼痛管理的目標：①在安全的前提下，持續、有效鎮痛；②無或僅有易于忍受的輕度不良反應；③最佳的軀體和心理、生理功能，最佳的患者滿意度；④利于患者術后康復。（二）管理模式和運作

有效的術后鎮痛需由團隊完成，成立全院性或以麻醉科為主，包括外科主治醫師和護士參加的急性疼痛管理組（acutepainservice，APS）或各種多學科聯合術后疼痛管理團隊，能有效提高術后鎮痛質量手術后鎮痛原則和鎮痛方法多模式鎮痛鎮痛藥物的聯合應用鎮痛方法的聯合應用局部給予局麻藥切口局部浸潤外周神經阻滯椎管內給藥全身給藥口服給藥

皮下注射、肌肉注射、胸膜腔或腹膜腔給藥靜脈注射給藥患者自控鎮痛（patientcontrolledanalgesia，PCA）患者自控鎮痛（patientcontrolledanalgesia，PCA）

PCA常用參數PCA不同給藥途徑常用PCIA藥物的推薦方案PCEA方案根據不同類型手術術后預期的疼痛強度實施多模式鎮痛方案常用鎮痛藥物（一）阿片類鎮痛藥（二）對乙酰氨基酚和NSAIDs類藥物（三）曲馬多（Tramadol）（四）局部麻醉藥

（五）其他阿片類鎮痛藥治療中重度急慢性疼痛的最常用的藥物。強效純阿片類受體激動藥鎮痛作用強，無器官毒性，無封頂效應，使用時應遵循能達到最大鎮痛和不產生難以忍受不良反應的原則。由于阿片類藥物的鎮痛作用和不良反應為劑量依賴和受體依賴，故提倡多模式鎮痛，以達到節儉阿片和減少副作用的效應阿片類藥物副作用副作用概述處理方法惡心嘔吐最常見和令患者不適的不良反應地塞米松、5-HT3拮抗劑、氟哌利多、氯丙嗪呼吸抑制呼吸頻率≤8次/min、呼吸空氣時SpO2<90%或出現淺呼吸，應視為呼吸抑制立即停止給予阿片類藥物，吸氧，強疼痛刺激，必要時建立人工氣道或機械通氣，靜脈注射納洛酮耐受、身體和精神依賴停藥或驟然減量導致停藥反應，表現為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關節痛、出汗、卡他癥狀、發熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等鎮靜藥和作用于α2-腎上腺素能受體的可樂定或右美托咪定是主要對癥治療藥物瘙癢第二代抗組胺藥氯雷他定小劑量丙泊酚、小劑量給納洛酮或μ受體激動拮抗藥布托啡諾、地佐辛、納布啡等以及昂丹司瓊阿片類藥物副作用副作用概述處理方法鎮靜和認知功能障礙如出現不能喚醒或昏迷應視為過度鎮靜并警惕呼吸道梗阻或呼吸抑制的發生氟哌利多1mg～1.25mg治療?？s瞳興奮眼神經副交感核體溫下降可誘致血管擴張，改變下丘腦體溫調節機制而引起降溫作用哌替啶、曲馬多、布托啡諾、地佐辛、納布啡、右美托咪定等免疫功能抑制強阿片類藥物、嚴重疼痛也導致免疫抑制便秘、耐受和精神依賴長期使用阿片類藥物可出現，但在手術后鎮痛患者難以出現。肌僵、肌陣攣和驚厥見于迅速靜脈給予阿片類藥物及長期使用嗎啡治療，尤其是大劑量長期治療時阿片受體拮抗藥對阿片類藥物引起的驚厥有拮抗作用對乙酰氨基酚（paracetamol）和NSAIDs藥物

1.

對乙酰氨基酚

單獨應用對輕至中度疼痛有效，與阿片類或曲馬多或NSAIDs藥物聯合應用，可發揮鎮痛相加或協同效應。

2.

非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑

此類藥物具有解熱、鎮痛、抗炎、抗風濕作用，主要作用機制是抑制環氧合酶（COX）和前列腺素（PGs）的合成。NSAIDs類藥物用于術后鎮痛的主要指征是：①中小手術后鎮痛或作為局部鎮痛不足時的補充；②與阿片藥物或曲馬多聯合或多模式鎮痛用于大手術鎮痛，有顯著的節約阿片類藥物的作用；③停用PCA后，大手術殘留痛的鎮痛；④選擇性COX-2抑制劑塞來昔布術前口服有增強術后鎮痛作用和節嗎啡的作用，國內研究表明靜注帕瑞昔布也有同樣的作用曲馬多（Tramadol）曲馬多為中樞鎮痛藥，抑制中樞5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，提高了對脊髓疼痛傳導的抑制作用。兩種異構體的協同作用增強了鎮痛作用。曲馬多用于術后鎮痛，等劑量曲馬多和哌替啶作用幾乎相當，與對乙酰氨基酚、NSAIDs藥物合用有協同效應用于術后鎮痛時，曲馬多的推薦劑量是手術結束前30min靜脈注射1.5mg/kg～3mg/kg，術后患者自控鎮痛每24h劑量300mg～400mg，沖擊劑量不低于20mg～30mg，鎖定時間5min～6min。術中給予負荷量的目的是使血藥濃度在手術結束時已下降，從而減輕術后惡心、嘔吐等并發癥局部麻醉藥

局部麻醉藥用于術后鎮痛治療主要通過椎管內用藥、外周神經阻滯以及局部浸潤等三大類型常用于術后鎮痛的局部麻醉藥有：布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因和氯普魯卡因。局部麻醉藥常用藥物機制布比卡因作用時間長，價格低，廣泛用于術后鎮痛，但藥物過量易導致中樞神經系統和心臟毒性左旋布比卡因藥理特性與布比卡因類似，心臟毒性低于布比卡因羅哌卡因顯著特點是“運動感覺分離”，即產生有效鎮痛的低藥物濃度（0.0625%～0.15%）對運動神經阻滯作用相對較弱，同時其毒性低于布比卡因氯普魯卡因起效迅速，低濃度時有一定的“運動感覺分離”現象，用于蛛網膜下腔麻醉時應不含保存劑（亞硝酸氫鹽），且劑量應低于60mg其他氯胺酮是NMDA受體拮抗藥，加巴噴丁和普瑞巴林是ɑ2、δ受體阻滯劑。術前靜脈注