第八版口腔腫瘤TNM分期更新解讀口腔頜面-頭頸腫瘤外科簽到二維碼2024/9/420:2622017年第8版手冊出版，其中口腔及口咽癌TNM分期改動較大，新增了侵襲深度（depthofinvasion，DOI）淋巴結外擴展（extranodalextension，ENE）人乳頭瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）等指標用于新的分期中2024/9/420:263一、侵襲深度（DOI）在以往分期中，T分期的評判主要依據腫瘤最大徑DOI是評估口腔腫瘤侵襲力的指標，用于口腔癌的T分期，以mm標記。臨床DOI評估主要依靠觸診和影像學檢查病理DOI是指與腫瘤最鄰近的正常口腔黏膜鱗狀上皮的基底膜處，確立一個水平線，從水平線至腫瘤浸潤最深處的垂直距離DOI≤5mm為輕度淺表侵襲性癌，＞5mm至≤10mm為中等深度侵襲性癌，＞10mm為深部侵襲性癌第8版手冊中，口腔癌T分期明確要求納入DOI指標2024/9/420:264二、淋巴結外擴展（ENE）ENE是指淋巴結轉移性腫瘤的進一步擴展，局限在淋巴結內的腫瘤，穿透淋巴結包膜侵犯周圍結締組織，伴或不伴間質反應為了TNM臨床和病理分期的需要，ENE分為臨床ENE與病理ENE2024/9/420:265臨床ENE臨床ENE的評估是依據臨床癥狀和影像學的檢查確定的。當淋巴結內的轉移腫瘤侵犯表面皮膚、鄰近軟組織、顱神經、臂叢神經、交感神經干、膈神經等引起相應癥狀時，臨床上可診斷為ENE（+）CT、MR影像學檢查，淋巴結邊界模糊、淋巴結包膜不規則強化，特別是淋巴結相鄰的脂肪或肌肉受浸潤是ENE（+）最具特征性的表現如特征性不強、存有疑問，則應判定為ENE（-），以避免分期過度2024/9/420:266病理ENE病理ENE是根據術后標本的組織學改變，通過直接肉眼觀察和顯微鏡下觀察，確定腫瘤是否穿透淋巴結包膜。如鏡下ENE≤2mm，則定義為ENEmi；如肉眼觀察到明顯的淋巴結外侵犯或鏡下ENE>2mm，則定義為ENEma

，只有ENEma才被定義為病理學上的ENE（+）淋巴結。這些ENE的定義只是為數據收集制定標準，用于未來研究分析的目的，而不是用于病理N分期，當進行病理N分期時，ENEmi和ENEma則均定義為ENE（+）。2024/9/420:267三、人乳頭瘤病毒HPV與p16p16過度表達可作為HPV相關口咽癌檢測的標志物自1990年以來，高危型HPV（high-riskHPVHR-HPV）相關的扁桃體和舌根癌發病率呈快速上升趨勢有必要對HPV相關的口咽癌建立一個新的TNM分期系統2024/9/420:268四、頭頸部淋巴結轉移伴原發灶不明的腫瘤分期適用于頸部淋巴結出現鱗狀細胞癌轉移，但未查找到原發灶的患者由于原發灶不明，其T分期均為T0，而N分期的分類方法與口腔腫瘤N分期相同2024/9/420:269T:T1~T3的評估涉及DOI測量對于T1~T3的分級，不僅需參考腫瘤最大徑，同時還需參考腫瘤DOI數值對于無其他鄰近組織侵犯者，腫瘤最大徑≤2cm且DOI≤5mm者為T1滿足最大徑>4cm或DOI>10mm任一條件者為T3其余為T25mm＜DOI≤10mm則屬于T2；腫瘤2cm＜腫瘤≤4cm時，5mm＜DOI≤10mm才屬于T2第7版分期中，T1~T3僅依據腫瘤最大徑進行分級，沒有DOI的參與2024/9/420:2610T:T4分期的變更判定T4分期的標準依然是腫瘤浸潤鄰近的其他組織，并根據程度分為T4a和T4b，與第7版分期相同區別是口腔腫瘤侵犯外附肌（包括頦舌肌、舌骨、腭舌肌）和莖突不再作為T4a分期的評判標準強調侵犯淺表骨/牙槽骨的牙齦原發腫瘤不足以將其分類至T4aT4b分期內容與第7版相比沒有變化2024/9/420:2611N:N分期變更HPV相關性和非相關性腫瘤分別制定了不同的N分期，所有HPV非相關性腫瘤的N分期均引入了ENE指標N分期是針對區域淋巴結轉移情況進行分期，手冊中對區域淋巴結給出了明確定義，除傳統上從上向下劃分的7個區域頸部淋巴結外，枕骨下淋巴結、咽后淋巴結、咽旁淋巴結、頰肌（面部）淋巴結、耳前淋巴結、腮腺周圍和腮腺內淋巴結也被界定為區域淋巴結。除此之外的淋巴結轉移，均應計為M12024/9/420:2612口腔腫瘤患者頸部淋巴結清掃的最小數目在第8版分期中，編者推薦選擇性頸部淋巴結清掃應≥10個淋巴結而標準的頸部淋巴結清掃則應≥15個淋巴結2024/9/420:2613N分期變更將ENEmi定義為顯微鏡下突破淋巴結包膜腫瘤最大徑≤2mm；將ENEma定義為肉眼可見的淋巴結外侵犯，或顯微鏡下超過淋巴結包膜的腫瘤最大徑>2mm第7版N分期并無臨床分期（cN）和病理分期（pN）的差異第8版分期中cN與pN有少許差異2024/9/420:2614N分期變更以往版手冊N3期標準為轉移淋巴結最大徑＞6cm，而且亦未再分亞型新版將N3分為N3a和N3b，轉移淋巴結最大徑＞6cm并且ENE（－）者為N3a凡ENE（+）者直接歸入N3b中2024/9/420:2615N分期變更第8版pN分期將ENE（+）者分為2類，一類是單個同側或對側淋巴結轉移，最大徑≤3cm者歸入N2a其余單個同側淋巴結最大徑>3cm的ENE（+），或多個同側、對側或雙側淋巴結轉移ENE（+）均歸入N3b2024/9/420:2616M分期的變更與定義M分期與第7版相比雖無變化，但進一步明確了遠處轉移的定義包括肺、骨、肝、腦等臟器轉移。非區域淋巴結轉移同樣需歸入遠處轉移（M1）如縱隔淋巴結中，除無名動脈頭側的前上縱隔淋巴結（第Ⅶ組淋巴結）外，其余縱隔淋巴結轉移視為遠處轉移（M1）2024/9/420:2617分期系統的變更第8版TNM綜合分期方式與第7版相比差異不大，雖然新版中N3分為N3a和N3b，但對TNM綜合分期無影響。除M1患者外，達到N3者均分為ⅣB期對于淋巴結轉移但無明顯原發灶的患者，其T分期均為T0，N和M分期與唇與口腔章節的N和M分期方法相同將N1、N2、N3和M1患者分別分為Ⅲ、ⅣA、ⅣB和ⅣC期。2024/9/420:2618第8版編者根據大數據驗證，將DOI和ENE這兩個關鍵指標引入唇和口腔腫瘤TNM分期中，在一定程度上提升了分期的準確性和可重復性2024/9/420:2619TX

：原發腫瘤不能評估

Tis：原位癌。T1：腫瘤≤2cm，DOI≤5mm

T2：腫瘤≤2cm，5mm＜DOI≤10mm；或2cm＜腫瘤≤4cm，DOI≤10mm

T3：腫瘤＞4cm；或DOI＞10mm

T4：中等晚期或非常晚期局部疾病，包括T4a—腫瘤只侵犯鄰近結構和T4b—腫瘤侵犯咀嚼肌間隙、翼板、或顱底和（或）包繞頸內動脈。2024/9/420:2620

NX：區域淋巴結不能評估

N0：無區域淋巴結轉移N1：同側單個淋巴結轉移，最大徑≤3cm，且ENE（－）

N2：同側單個淋巴結轉移，3cm＜最大徑≤6cm，且ENE（－）；或同側多個淋巴結轉移，最大徑≤6cm，且ENE（－）；或雙側或對側淋巴結轉移，最大徑≤6cm，且ENE（－）

N2包括以下3種情況①N2a—同側單個淋巴結轉移，3cm＜最大徑≤6cm，且ENE（－）；②N2b—同側多個淋巴結轉移，最大徑≤6cm，且ENE（－）；③N2c—雙側或對側淋巴結轉移，最大徑≤6cm，且ENE（－）N3：轉移淋巴結最大徑＞6cm，且ENE（－）；或任何淋巴結轉移和臨床明顯的ENE（＋）

N3包括以下2種情況。①N3a—轉移淋巴結最大徑＞6cm，且ENE（－）；②N3b—任何淋巴結轉移和臨床明顯的ENE（＋）2024/9/420:2621遠處轉移（M）M0：無遠處轉移

M1：有遠處轉移預后分期：

Ⅰ期：T1N0M0；Ⅱ期：