1/1RFⅡ系統(tǒng)內(nèi)固定結(jié)合后路椎間融合器治療腰椎滑脫癥38例分析RFⅡ系統(tǒng)內(nèi)固定結(jié)合后路椎間融合器治療腰椎滑脫癥38例分析【摘要】目的探討后路椎間融合加RF系統(tǒng)經(jīng)椎弓根固定治療腰椎滑脫癥的手術(shù)療效。

方法38例腰椎滑脫癥患者經(jīng)手術(shù)減壓、神經(jīng)根松解，行椎間植骨融合加RFⅡ系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)治療；術(shù)畢放置負(fù)壓引流24～72h；術(shù)后下肢功能鍛煉預(yù)防深靜脈栓塞，臥床6～8周，并在臥床條件下進(jìn)行腰背肌及雙下肢肌肉和大關(guān)節(jié)功能練習(xí)。

結(jié)果術(shù)后隨訪2～4年，32例術(shù)后癥狀全部消失，其中4例仍有勞累時(shí)腰部及臀部輕度疼痛；1例骶尾部褥瘡致切口感染，經(jīng)后期處理愈合；1例椎間融合器移位，囑患者臥床休息，減少腰部活動(dòng)后融合。

結(jié)論椎弓根內(nèi)固定結(jié)合后路椎間融合術(shù)治療腰椎滑脫起到相互協(xié)同相互促進(jìn)的作用，能夠獲得滿意的臨床療效，并減少了并發(fā)癥，脊柱可獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定。

【關(guān)鍵詞】腰椎滑脫癥；內(nèi)固定；椎間融合器Abstract:ObjectiveTostudytheeffectoftreatmentlumbarspondylolisthesiswithposteriorinterbodyfusionandRFsystempediclefixation.MethodsTotally38caseswithlumbarspondylolisthesistreatedbyoperationfordecompressinglumbarcanal,releasingnerveroot,thefusion(posteriorlumberinterbabyfusion)plusRFⅡfixationsystem.negativepressuredrainagewasputfor24to72hoursafteroperation.Lowerlimbfunctionalexercisewasgetforpreventingvenousembolism.Lyinginbed6to8weeks,andexerciseformusclesoflapara,backandbothlowerextremities,bigjoint.ResultsAll38caseswerefollowupfor2to4years.Symptomsof32patientsdisappeared,4casesfeltalightpainforexertion,1casesufferedinfectionforsacroiliacdecubiti,and1patientunderwentfusioncageshifting.Allcaseshealedatlast.ConclusionposteriorinterbodyfusionandRFsystempediclefixationenhancedeachotherfortreatmentoflumbarspondylolisthesis.Itisagoodandeffectivemethodforlessomplicationandlongerstabilization.Keywords:lumbarspondylolisthesis;internalfixation;interbodyfusioncage腰椎滑脫癥是指腰椎體間因各種原因造成骨性連接異常，而發(fā)生的上位椎體與下位椎體部分或全部滑移，最常見(jiàn)于L5、S1節(jié)段前滑脫。

隨著對(duì)脊柱內(nèi)固定技術(shù)各方面研究的不斷深入，脊柱后路內(nèi)固定術(shù)加椎間融合在腰椎滑脫癥患者中得到較廣泛的應(yīng)用。

本文對(duì)我院2004年4月至2007年4月完成隨訪的38例手術(shù)治療的腰椎滑脫癥患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，探討后路椎間融合加RF系統(tǒng)經(jīng)椎弓根固定治療腰椎滑脫癥的手術(shù)療效。

1資料與方法1.1臨床資料本組腰椎滑脫癥38例，男13例，女25例，年齡33～65歲，平均42歲。

部位：

L3滑脫1例，L4滑脫13例，L5滑脫24例。

按meyerding分類法：

Ⅰ度2例，Ⅱ度33例，Ⅲ度3例。

術(shù)前常規(guī)行腰椎正側(cè)位、左右斜位及動(dòng)力位X線攝片，了解滑脫程度。

所有病例均有明顯的慢性腰痛、雙下肢神經(jīng)損害或神經(jīng)根痛癥狀及不同程度的間歇性跛行，病程1～32年。

經(jīng)6個(gè)月以上保守治療無(wú)效。

本組均采用國(guó)產(chǎn)RFⅡ內(nèi)固定系統(tǒng)，結(jié)合椎間融合器（cage）后路融合。

1.2手術(shù)方法硬膜外麻醉，俯臥位，以滑脫椎節(jié)為中心，做后正中切口，包括上下各兩個(gè)椎節(jié)，剝離兩側(cè)骶棘肌，顯露椎板、小關(guān)節(jié)及兩側(cè)橫突。

C型臂X線機(jī)協(xié)助定位，清除兩個(gè)椎節(jié)上下關(guān)節(jié)突及峽部裂部位的軟組織。

在腰椎以橫突中軸線與上關(guān)節(jié)突外緣的交點(diǎn)處進(jìn)針。

在S1則以L5下關(guān)節(jié)突下緣水平線中點(diǎn)進(jìn)針。

應(yīng)選用直徑6mm，長(zhǎng)40～45mm的椎弓根釘。

C型臂X線機(jī)協(xié)助定位，證實(shí)椎弓釘位置良好后，安裝RFⅡ系統(tǒng)連接棒,通過(guò)提拉釘進(jìn)行脊柱滑脫的復(fù)位，適當(dāng)撐開(kāi)椎間隙，旋緊螺帽，臨時(shí)固定。

切除滑脫椎節(jié)的全椎板和部分小關(guān)節(jié)及黃韌帶，切除剩余小關(guān)節(jié)突的軟骨面，右側(cè)隱窩、神經(jīng)根孔狹窄時(shí)給予開(kāi)放或擴(kuò)大，徹底解除馬尾和神經(jīng)根的受壓。

自癥狀側(cè)入路拉開(kāi)馬尾及神經(jīng)根，顯露椎間隙，切除部分后縱韌帶，摘除髓核。

用不同型號(hào)絞刀垂直擴(kuò)大椎間隙，達(dá)上下兩個(gè)椎體的終板，清除游離髓核及纖維環(huán)。

達(dá)合適深度后攻絲，將切除的棘突和椎板松質(zhì)骨去除軟組織，制成骨屑填滿與攻絲型號(hào)相同的融合器，剩余骨屑放入椎間隙，擰入擰緊一枚融合器達(dá)椎管前壁0.5～0.8cm，松螺帽，加壓，再次旋緊固定。

術(shù)畢放置負(fù)壓引流24～72h。

術(shù)后下肢功能鍛煉預(yù)防深靜脈栓塞，臥床6～8周，并在臥床條件下進(jìn)行腰背肌及雙下肢肌肉和大關(guān)節(jié)功能練習(xí)。

術(shù)后3個(gè)月戴腰部支具下床活動(dòng)6～12個(gè)月。

2結(jié)果本組病例隨訪2～4年，38例病例內(nèi)固定位置準(zhǔn)確，固定牢固，復(fù)位滿意率平均84%。

其中32例術(shù)前癥狀完全消失；4例仍有勞累或站立時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)輕度腰痛及臀部疼痛，但下肢癥狀消失；1例L5滑脫因術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)造成褥瘡切口感染，經(jīng)換藥4個(gè)月后痊愈；1例椎間融合器輕度后移，無(wú)下肢癥狀，囑患者臥床休息減少腰部活動(dòng)，2個(gè)月后痊愈，無(wú)馬尾、神經(jīng)根或大血管損傷，無(wú)下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥。

3討論腰椎滑脫類型較多，最常見(jiàn)的為峽部裂滑脫和退行性滑脫。

國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為無(wú)論是崩裂型還是退變滑脫，無(wú)癥狀者大多不需手術(shù)［1］。

只有因滑脫導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)，產(chǎn)生頑固性腰痛，經(jīng)保守治療無(wú)效，或出現(xiàn)滑脫部位神經(jīng)受壓致單側(cè)或雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛，或滑脫大于Ⅰ度并有發(fā)展趨勢(shì)者才考慮手術(shù)治療。

治療的目的是恢復(fù)脊柱的解剖連續(xù)性和腰骶部的生物力學(xué)功能，解除神經(jīng)根的壓迫，從而達(dá)到脊柱的穩(wěn)定，解除疼痛。

椎弓根內(nèi)固定技術(shù)是滑脫復(fù)位的必要手段，而選用的椎弓根內(nèi)固定必須對(duì)脊柱有良好的軸向撐開(kāi)力和提拉力。

目前常用的復(fù)位內(nèi)固定器械是椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)，如RF、Steffee、Socon、TENOR系統(tǒng)等［23］。

一般認(rèn)為，復(fù)位可以恢復(fù)脊柱正常生物力學(xué)關(guān)系和脊柱正常生理曲線，脊柱滑脫是否需要復(fù)位，存在較大的分歧意見(jiàn)。

國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者選擇復(fù)位。

Dick認(rèn)為滑脫小于50%無(wú)神經(jīng)根壓迫癥狀的做原位外側(cè)融合，加內(nèi)固定，術(shù)后脊柱獲得穩(wěn)定，康復(fù)時(shí)間縮短及植骨融合率提高［45］。

本組復(fù)位率達(dá)到84%。

爭(zhēng)取復(fù)位但不追求完全復(fù)位，手術(shù)對(duì)椎管及神經(jīng)根管的破壞性減壓已達(dá)到目的，完全復(fù)位的必要性不充足。

椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)，提供脊柱的前中后三柱的穩(wěn)定，獲得了多平面的穩(wěn)定，RFⅡ系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)短節(jié)段固定，提供足夠的固定剛度和更大的軸向剛度。

腰椎滑脫的治療關(guān)鍵是植骨融合，RFⅡ內(nèi)固定系統(tǒng)只能暫時(shí)維持椎體復(fù)位固定，椎間骨性融合才能防止復(fù)位的喪失［67］。

以往采用原位植骨融合術(shù)，因無(wú)內(nèi)固定應(yīng)用，滑脫椎體間穩(wěn)定性差，融合率低。

在椎弓根內(nèi)固定技術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合椎間融合器，在椎體復(fù)位的情況下植入有兩個(gè)作用：

①可固定上下兩個(gè)椎體，恢復(fù)脊柱負(fù)重，使脊柱獲得較高的穩(wěn)定；②植骨融合術(shù)最符合生理需求，穩(wěn)定性最好，融合率最高［8］。

椎弓根內(nèi)固定技術(shù)結(jié)合椎間融合器治療脊柱滑脫，在復(fù)位、融合和保持脊柱長(zhǎng)期穩(wěn)定的關(guān)系中，二者起到了相互協(xié)同、相互促進(jìn)的作用。

術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)：

①術(shù)中注意保護(hù)上位同位神經(jīng)根，爭(zhēng)取直視下操作；②充分?jǐn)U大椎管，牽拉神經(jīng)根盡量不要超過(guò)中線，避免長(zhǎng)時(shí)間牽拉；③術(shù)中要徹底切除軟骨板，顯露終板，為融合提供足夠大的接觸面積，為植骨融合創(chuàng)造一個(gè)良好的植骨床；④椎弓根內(nèi)固定技術(shù)和椎間融合器植入全過(guò)程均應(yīng)在C型臂X線機(jī)的監(jiān)視下進(jìn)行，由于腰椎滑脫后局部解剖關(guān)系已不正常，小關(guān)節(jié)增生、峽部裂、椎體旋轉(zhuǎn)給置釘帶來(lái)困難。

⑤術(shù)后應(yīng)有正確的護(hù)理，防止褥瘡的發(fā)生，正確的腰背肌和腹肌的功能鍛煉也是必不可少。

術(shù)后嚴(yán)格臥床6～8周并行主動(dòng)、被動(dòng)狀態(tài)下雙下肢肌肉和大關(guān)節(jié)練習(xí)，后佩戴支具或腰圍，正確的上下床姿勢(shì)，長(zhǎng)期佩戴支具使腰部制動(dòng)，避免重體力勞動(dòng)和劇烈活動(dòng)［910］。

總之，RFⅡ系統(tǒng)椎弓根內(nèi)固定技術(shù)使滑脫的椎體復(fù)位固定，恢復(fù)和維持正常的腰椎生理曲度，符合腰椎生物力學(xué)的要求。

椎間融合器的支撐和椎間融合作用，能同時(shí)對(duì)椎體前后柱起到最終穩(wěn)定的作用，復(fù)位、減壓、固定與融合也同時(shí)完成。

因此，該術(shù)式是治療腰椎滑脫癥的有效方法。

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