第三章心律失常第三章

心律失常第三章心律失常目的要求一、掌握常見心律失常（過早搏動、陣發性室上性心動過速、預激綜合癥、心房撲動和顫動、病態竇房結綜合征、室性心動過速、房室傳導阻滯）的病因，心電圖變化，診斷與治療方法。二、熟悉心律失常的分類和抗心律失常藥物分類。三、了解心律失常發病機理。第三章心律失常第一節概述心臟傳導系統:

包括竇房結、結間束、房室結、希氏束、左右束支和普肯耶纖維網第三章心律失常竇房結:正常竇性心律的起搏點上腔靜脈入口與右心房后壁交界處長10～20mm,寬2～3mm。由起搏細胞（P細胞）移行細胞（T細胞）組成。竇房結動脈供血，60％起源于右冠狀動脈，40％起源于左冠狀動脈。竇性心律第三章心律失常心臟傳導系統神經支配迷走神經：抑制竇房結的自律性與傳導性，延長竇房結與周圍組織的不應期減慢房室結的傳導并延長其不應期→心率減慢，傳導減慢交感神經：作用與迷走神經相反→心率增快，傳導加速第三章心律失常第一節概述心律失常定義：心臟沖動的頻率、節律、起搏部位、傳導速度或激動次序的異常（cardiacarrhythmia）。第三章心律失常心律失常發生的病因

心臟因素：冠心病，風心病，心肌梗死非心臟因素：電解質紊亂，手術，麻醉藥物誘發因素：精神緊張、過度疲勞、嚴重失眠、煙、酒、咖啡等。第三章心律失常心律失常發生的機制一.沖動形成異常:1.竇房結發出沖動異常2.異位沖動的形成3.觸發活動二.沖動傳導異常1.折返:快速心律失常發生的最常見的發生機制2.傳導功能障礙3.不應期的影響4.附加傳導途徑圖19-3早后除極與觸發活動遲后除極與觸發活動第三章心律失常心律失常發生的機制折返發生的條件:1.心臟兩個或多個部位的傳導性與不應期不同，相互連接成一個閉合環。2.單向傳導阻滯3.傳導緩慢4.早搏誘發第三章心律失常心律失常的分類

按心律失常發生原理分為：沖動形成異常、沖動傳導異常。按心率的快慢分為：快速性心律失常緩慢性心律失常。＊沖動起源異常

第三章心律失常按其發作時心率的快慢第三章心律失常心律失常的診斷第三章心律失常心律失常的診斷病史體格檢查心電圖動態心電圖及事件記錄器食道心電圖臨床電生理檢查第三章心律失常心律失常的治療一、病因治療二、藥物治療三、電學治療四、手術治療第三章心律失常快速心律失常藥物第三章心律失常

快速心律失常藥物第三章心律失常第二節竇性心律失常竇性心動過速一、心電圖特點1.P波在I、II、aVF導聯直立，在aVR導聯倒置；2.PR間期0.12--0.20s；3.P波頻率大于100次/分。二、臨床意義：可見于正常人，亦可見于多種病理狀態，主要處理原發病，可用β受體阻滯劑減慢心率。第三章心律失常1.P波在I、II、aVF導聯直立在aVR導聯倒置；PR間期0.12～0.20sP波頻率大于100次/分。第三章心律失常竇性心動過速P-R間期≥0.12sP-P間期互差＜0.12s～0.16sP波頻率100～150次/min（200次/min）第三章心律失常竇性心動過緩竇性心律的頻率低于60次/min生理性、病理性和藥物作用迷走神經張力增高或竇房結功能低下心率低于50次/min，心排血量降低引起頭暈、乏力、胸悶甚至暈厥病因治療，必要時阿托品、麻黃堿或異丙腎上腺素等治療，人工心臟起搏器第三章心律失常P波在I、II、aVF導聯直立，在aVR導聯倒置PR間期0.12～0.20s；

3.P波頻率小于60次/分。PR間期0.12～0.20s；

3.P波頻率小于60次/分。PR間期0.12～0.20s；P波頻率小于60次/分。第三章心律失常竇性心動過緩P波在I、II、aVF導聯直立，在aVR導聯倒置；

2.PR間期0.12～0.20s；

3.P波頻率小于60次/分。第三章心律失常竇性停搏

一、心電圖特點較正常PP間期顯著長的間期內無P波發生，長的PP間期與基本竇性PP間期無倍數關系。二、臨床意義治療參照病態竇房結綜合征。第三章心律失常正常PP間期顯著長的間期內無P波發生較正常PP間期顯著長的間期內無P波發生，長的PP間期與基本竇性PP間期無倍數關系。第三章心律失常竇性停搏

第三章心律失常病態竇房結綜合癥（病態竇sicksinussyndrome,SSS)一、病因:纖維化、退行性改變，冠心病等二、臨床表現與心動過緩相關的心腦供血不足癥狀。如頭暈、黑蒙、暈厥。第三章心律失常三、心電圖特點1.持續而顯著的竇性心動過緩；2.竇性停搏與竇房傳導阻滯；3.竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯并存；4.心動過緩－心動過速綜合癥5.在未用抗心律失常藥物的情況下，心房顫動、心室率緩慢，或其發作前后有竇緩和/或一度房室傳導阻滯。6.房室交界區性逸搏心律等。第三章心律失常四、病竇綜合征的診斷：典型的心電圖；臨床癥狀與心電圖相關；動態心電圖及事件記錄器有助于診斷。五、心電生理檢查1.固有心率2.竇房結恢復時間和竇房傳導時間六、治療無癥狀者無需治療，有癥狀者，應安裝起博器。第三章心律失常病態竇房結綜合癥可出現竇性心動過緩、竇性停搏、竇房傳導阻滯等第三章心律失常第三章心律失常第三節房性心律失常

房性早搏（房早）

1、臨床意義多半發生于病理狀態，但一般無需特殊治療。1、房早治療通常無需治療，癥狀明顯時應當祛除誘因：煙,酒,咖啡等。第三章心律失常上圖房性早搏下圖室性早搏1.提前發生的P波，形態與竇性不同；2.QRS形態與竇性時相同（無室內差異性傳導時）；3.不完全性代償間歇。第三章心律失常藥物可首選1、鎮靜劑：地西泮2、β受體阻滯劑3、洋地黃類二、次選藥物：普羅帕酮、維拉帕米第三章心律失常

心房撲動

一、病因陣發性可見于正常人，持續性者見于多種心肺疾病。二、治療1.原發病治療；2.電復律或超速起搏；3.控制心室率：β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或洋地黃；4.藥物復律：注意復律前應用藥物減慢心室率。常用藥物有ⅠA、ⅠC和Ⅲ類。5.射頻消融：適用于頑固性者。心房活動呈現規律的鋸齒狀撲動波心電圖特征1.心房活動呈現規律的鋸齒狀撲動波，（F波）其間等電位線消失，頻率一般在250～300bpm；2.心室率規則或不規則，取決于房室傳導比例是否衡定；3.QRS波群與竇性相同。第三章心律失常

房顫是指心房肌纖維以350-600/min的頻率不協調、不規則顫動快速房顫和緩慢房顫；陣發性房顫、持續性房顫和永久性房顫器質心臟病，特發性房顫心房肌纖維發生多處微折返所致心悸、頭暈、心力衰竭、暈厥和栓塞心律絕對不規則，心音強弱不等，短絀脈心房顫動第三章心律失常心房顫動

1.P波消失，代之以f波，頻率350～600bpm；2.心室率不規則；3.QRS形態正常。第三章心律失常心房顫動1、P波消失，代之以f波，頻率350～600bpm；2.心室率不規則；3.QRS形態正常第三章心律失常治療1.復律：①患者選擇，需綜合考慮：房顫持續時間在1年以內且心臟擴大不明顯；心房大小〈45mm無嚴重心臟病變者；基本病因去除后心房顫動持續存在者；有動脈栓塞史者；心房顫動伴肥厚型心肌病。第三章心律失常禁忌癥：病因未除、心房大、房顫持續時間>1年。②復律前的準備：經食管超聲心動圖確定有無心房附壁血栓；華法令：肝素：緊急復律時可以應用。第三章心律失常③電復律：電轉復推薦使用200J（焦耳）或者更高；危險主要是栓塞和心律失常。④藥物復律：奎尼丁、普羅帕酮（心律平）、胺碘酮。控制心室率⑴洋地黃⑵β受體阻滯劑⑶鈣通道阻滯劑。第三章心律失常預防血栓栓塞①除<60歲的孤立性房顫外，其他都需抗凝治療；②華法令：安全有效，使（凝血酶原時間國際正常化比值）INR保持在2.0～3.0；③阿斯匹林：不能耐受華法令的可給阿斯匹林300mg/天。第三章心律失常第三章心律失常陣發性室上性心動過速

一、病因通常無器質性心臟病。二、臨床表現：心慌、頭暈、乏力、低血壓、休克。突發突停是其最大特點。三、心電圖特點1.心率150～250/min；2.QRS形態正常；3.P波逆行性，常埋藏于QRS中；4.突發突止。第三章心律失常四、發病機制存在房室結雙徑路：α、β，當房性期前收縮發生于適當時間，下傳時受阻于快徑，經慢徑前傳至心室，由于傳導緩慢，原先處于不應期的快徑恢復興奮性，沖動經快徑返回心房，反復折返，形成心動過速。第三章心律失常五、治療1.中止發作①迷走神經刺激法；②腺苷與鈣拮抗劑，首選腺苷，其次為維拉帕米，靜推；③其他藥物：胺碘酮、洋地黃、β阻滯劑等，不作為常規；④直流電復律：患者血流動力學不穩定時，首選。2.預防復發首選射頻消融，可以根治。第三章心律失常第三章心律失常預激綜合癥

心房沖動提前激動心室的一部或全部，或心室沖動提前激動心房的一部或全部。其解剖學基礎為房室旁路，或房－希氏術旁路、結室纖維、分支－室纖維。一、病因二、臨床表現第三章心律失常三、心電圖特點房室旁路典型表現為：1.竇性心搏的PR間期短于0.12s；2.某些導聯QRS波群超過0.12s，起始部分粗鈍；3.ST-T繼發性改變。第三章心律失常預激綜合癥發作房室折返性心動過速，最常見的類型是通過房室結前向傳導，經旁路逆傳，心電圖QRS形態及時限正常；約5％的患者，折返旁路相反，心動過速時QRS寬大畸形，易與室速混淆。預激綜合癥發生房顫或房撲時，若沖動沿旁路下傳，由于其不應期短，會產生極快的心室率，可發生低血壓、暈厥甚至猝死。第三章心律失常第三章心律失常第三章心律失常第三章心律失常四、治療1.中止心動過速可參照房室結內折返性心動過速。洋地黃縮短旁路不應期，使心室率加快，故不可單獨用于曾經發作過房顫或房撲的患者。預激合并房顫或房撲，有血流動力學改變，應立即電復律。2.射頻消融第三章心律失常上圖房性早搏下圖室性早搏第三章心律失常室性早搏RonT現象第三章心律失常第五節室性心律失常

室性期前收縮一、病因可發生于正常人，亦可發生于各種病理狀態二、臨床表現無特異性。三、心電圖特點1.提前出現QRS，寬大畸形，ST-T與主波方向相反；2.配對間期恒定；3.代償間歇完全；第三章心律失常室性早搏RonT現象提前出現QRS，寬大畸形，ST-T與主波方向相反；第三章心律失常四、治療1.無器質性心臟病無需治療；2.急性心肌缺血僅在出現以下情況時應用抗心律失常藥物：頻發室早；多源性室早；RonT；成對或連續室早。首選藥物為利多卡因，β受體阻滯劑可有效減少惡性心律失常發生率。3.慢性心臟病變避免使用I類抗心律失常藥；β受體阻滯劑和胺碘酮可以有效減少猝死發生率。第三章心律失常室性心動過速

一、病因:最常見于器質性心臟病如冠心病心肌梗死；偶見于無器質性心臟病患者.二、臨床表現:原發病表現癥狀與室性心動過速持續時間有關:持續性室性心動過速(發作時間超過30秒)→血流動力學異常及心肌缺血非持續性室性心動過速→一般無癥狀第三章心律失常三、心電圖特點1.3個或以上室早連續出現；2.QRS波群寬大畸形，ST-T與主波方向相反；3.心室率100～250bpm；4.房室分離，偶有心房奪獲；5.突發突止；6.心室奪獲和室性融合波。鑒別診斷:應與室上速合并室內差異性傳導的鑒別。第三章心律失常四、治療1.中止室速；發作如無血流動力學異常，可靜注利多卡因或胺碘酮；如血流動力學不穩定，則首選同步直流電復律。2.預防復發：目前除β受體阻滯劑和胺碘酮外，尚無可明確降低心臟性猝死的抗心律失常藥物。3.ICD(implantablecardioverterdefibrillator埋藏式心臟復律除顫器):治療第三章心律失常上圖心室撲動下圖室性心動過速致心室顫動第三章心律失常心室撲動與心室顫動致命性心律失常臨床表現:意識喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。心電圖特點:1.心室撲動:正弦圖形,波幅大而規整,頻率150~300BPM.2.心室顫動:波形振幅與頻率極不規則,QRS波群ST段T波分辨不清.第三章心律失常治療

立即心肺復蘇術電復律(非同步電復律)藥物治療第三章心律失常第三章心律失常第三章心律失常第六節心臟傳導阻滯

房室傳導阻滯分型:一度,二度(莫氏Ⅰ型,莫氏Ⅱ型),三度.一、病因二、臨床表現第三章心律失常三、心電圖特點1.一度房室傳導阻滯每個心房沖動都能傳導到心室，但P-R間期超過0.20s。2.二度房室傳導阻滯①I型：P-R間期進行性延長，直至一個P波不能下傳心室；而相鄰RR間期進行性縮短，直至一個P波不能下傳心室；包含受阻P波在內的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。②II型：心房沖動突然傳導受阻，而PR間期不變。第三章心律失常3.三度房室傳導阻滯心房與心室活動各自獨立，心房率超過心室率，QRS波群形態隨心室起搏點位置而變化。四、治療一度與二度I型一般無需治療，二度