感染科醫師晉升副主任（主任）醫師播散性鳥分枝桿菌感染病例分析專題報告1臨床資料患者女，37歲。咳嗽、咳痰伴發熱2+年，頸胸部、四肢結節、潰瘍1年。2年前患者出現咳嗽伴咳痰，不規律發熱，于當地醫院查痰抗酸染色陽性，診斷結核"〉肺結核。先后給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，異煙肼、利福平、乙胺丁醇抗癆治療。1年前患者頸部多發皮下結節，輕度疼痛，之后下頜處、軀干、膝部、手指相繼出現多發皮下結節，局部逐漸破潰、溢膿。曾多次于院外行分泌物微生物檢查提示“表皮葡萄球菌，涂片見G+球菌，抗酸染色+”，組織活檢病理符合炎性肉芽組織改變。結節穿刺活檢示：大量壞死細胞碎片中見少量退變的組織細胞及多核巨細胞，診斷考慮皮膚結核、肺結核。期間不規律抗癆及抗生素治療，創面仍進一步擴大，疼痛劇烈，有大量黃色分泌物，同時仍反復發熱，為進一步診治就診本科。患者既往體質一般，在家務農，2年前抗癆治療期間因“風濕性心包炎”于外院行“瓣膜剝離術”(具體資料不詳）。否認“高血壓”，“糖尿病”等病史，否認肝炎等傳染病史，自訴對青霉素、頭孢菌素過敏，無疫水、疫源接觸史。體檢：消瘦體型，精神差。雙肺呼吸音減弱，雙下肺可聞及濕啰音。下頜部、頸部、胸前區可見大片不規則潰瘍，周邊散發多個豌豆至黃豆大小結節及膿性大皰（圖1)，潰瘍表面有蛋黃灰色分泌物及滲血，部分區域潰瘍深達肌肉層，雙肘部、膝關節、肩關節可見多個圓形蠶豆大小結節，部分破潰、壞死形成潰瘍（圖2)。雙側腋窩、腹股溝可捫及約蠶豆大小腫大淋巴結，活動可，無明顯壓痛。實驗室檢查：血常規：WBC4.27×109/L、Hb54g/L、ＲBC2.41×1012/L；電解質+肝腎功：鉀6.18mmol/L、肌肝539.7μmol/L、尿酸687.4μmol/L;降鈣素原1.43ng/mL;血沉62.00mm/h；尿常規：蛋白質（2+)、尿紅細胞（2+)、尿白細胞（+);結核抗體（+);兩次痰液抗酸染色（3+)；三次創口分泌物抗酸染色（3+);兩次結核分枝桿菌rＲNA直接檢測法（MTD):鳥分枝桿菌。期間分泌物細菌培養：金黃色葡萄球菌。HIV檢查陰性。肺部CT：左肺下葉支氣管擴張伴感染可能；左肺上葉舌段、雙肺下葉感染可能（左肺上葉顯著）;雙側腋窩淋巴結腫大；胸骨柄、雙側鎖骨、右側肩胛骨、右側肱骨頭、左側第1前肋多發骨質破壞（圖3)。胸前區膿皰皮膚活檢示：真皮內可見大片組織壞死，伴有大量中性粒細胞為主的炎癥細胞，部分區域可見巨細胞、組織細胞，抗酸桿菌呈散在或團片狀分布（圖4)。根據以上患者各項感染指標及微生物檢查提示抗酸染色陽性，MTD結果提示：鳥分枝桿菌，結合患者以肺部感染起病，之后出現淋巴結腫大及多發皮膚潰瘍。診斷：①皮膚非典型分枝桿菌感染（鳥分枝桿菌皮膚感染）;②肺部感染；③慢性腎功能衰竭；④重度貧血。完善各項檢查后，根據微生物檢查結果及患者腎臟情況請藥理科會診后建議使用阿奇霉素500mg/次，口服，3次/周；利福平600mg/次，口服，3次/周；乙胺丁醇15mg/(kg·次），口服，3次/周；同時創面行清創處理。患者因自身原因出院，院外連續服藥半年余，期間電話隨訪，家屬告知治療效果欠佳。2討論鳥分枝桿菌病是由鳥胞內分枝桿菌復合體(mycobacteriumaviumcomplex，MAC)，其為鳥分枝桿菌和胞內分枝桿菌，國際分枝桿菌分類學工作組將它們歸為一類，稱MAC［1］，其屬于非結核分枝桿菌（nontuberculousmycohaelerium，NTM)的一種。MAC廣泛存在于自然界的土壤、水和動物中，是常見的機會性病原菌，傳播途徑主要從環境中獲得感染［2］，本病發病率低，常繼發于HIV感染或其他免疫功能受損患者，主要累及呼吸道和腸道（以小腸多見），引起炎性肉芽腫性病變［3］;非免疫力抑制患者偶爾也可吸入含有MAC的空氣或外傷后受感染［4］，也可出現原發性皮膚感染，表現為皮下結節，可逐漸形成潰瘍。MAC感染后肺部的表現多為慢性咳嗽、咳痰及發熱、盜汗、消瘦、乏力，少數患者病情隱匿。MAC肺病常見的類型包括：①纖維空洞型，常在肺部基礎疾病上發生；②結節支氣管擴張型。多見于無肺部基礎病變的老年女性［5］，以右中葉和舌段最常受累［6］。而皮膚表現為多發潰瘍和結節，也可表現為脂膜炎，可引起淋巴結炎，常表現為單側下頜、耳前、耳后腮腺附近［7］。播散性MAC系統受累時最常見的合并癥是貧血，還可出現體重減輕、發熱、腹瀉等。病變組織病理切片表現為混合性肉芽腫炎性改變，該病例的特征性改變是非干酪性肉芽腫伴有大量的炎癥細胞，PAS染色及抗酸染色可見大量粗短彎曲桿菌，其數量通常比結核病要多。MAC一經被確診，按《非結核分枝桿菌病診斷與處理指南》提出了NTM的多種治療方案［8］。最常用藥有克拉霉素、阿奇霉素、利福布汀、乙胺丁醇、左氧氟沙星和阿米卡星。伴有肺部的MAC治療應包括克拉霉素、乙胺丁醇和利福布汀合用，療程6個月［9］。而針對淋巴結炎可用外科切除。本例患者以肺病起病，相繼出現淋巴結炎，皮膚膿腫、結節、潰瘍。在確診前患者多次抗酸染色陽性，而影像學、結核菌素試驗等檢查表現與結核分枝桿菌（mycobacteriumtuberculosis，MTB)感染無明顯差異，因此兩者需鑒別。MAC與MTB的菌體成分和抗原有共同性，但MTB毒性比MAC強，所以感染后機體組織反應較MTB弱［10］，病理上MAC的干酪性肉芽腫較少，同時MAC較結核桿菌較彎曲，菌體數量比結核桿菌要多。MAC醫源性感染也是其傳播途徑，國外文獻報道，手術切口感染后，皮膚結節出現似孢子絲菌病樣擴展［11］，而頸部和下頜下、耳后淋巴結在MAC比MTB感染更常見。細菌檢查與菌種鑒定是診斷MAC的金標準。本例患者有2年的病史，其中有手術病史，術后發生以下頜下、頸部為主的淋巴結炎，同時發熱、畏寒等中毒機體反應較MTB感染輕，病理以大量炎癥細胞為主，非干酪性肉芽腫的表現，同時抗酸染色下可見密集的桿菌數量較多。而患者出現皮膚的結節、潰瘍及淋巴結炎，在抗酸染色陽性的情況下，還需與其他NTM、麻風等相鑒別。麻風皮膚受累多以紅斑、結節、斑塊為表現，同時可出現神經損害，在病理上真皮內可見大量的泡沫細胞，同時神經束內有組織細胞、漿細胞等浸潤，而麻風桿菌較MAC更直，更細長。其他NTM感染途徑與MAC類似，但臨床表現多以淋巴結炎或者皮膚結節、潰瘍、膿腫為表現，累及肌肉和骨骼是不常見的，并且較少出現播散性［12］。但MAC均可以出現以上癥狀。本例患者病史復雜，有手術史，同時臨床表現多樣，但HIV陰性非免疫受損患者。患者因潰瘍創面污染嚴重合并多種細菌交叉感染，故細菌未培養出分支桿菌，但兩次結核分枝桿菌r