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文檔簡介

家庭醫生簽約服務協議范文協議編號：[編號]姓名：_____________________________執業醫師證書編號：_____________________________聯系電話：_____________________________姓名：_____________________________身份證號碼：_____________________________聯系電話：_____________________________一、服務內容1.1醫生將為患者提供家庭醫生常規診療服務，包括但不限于健康檢查、常見病治療、慢性病管理等。1.2醫生將定期赴患者家中進行健康評估和診療，確保患者健康狀況得到及時監測和處理。1.3醫生將為患者提供健康咨詢和健康管理建議，幫助患者制定個性化的健康計劃。二、服務時間和地點2.1醫生服務時間為每周______天，具體服務時間安排如下：__________________________。2.2醫生將在患者家中進行服務，具體服務地點為：__________________________。三、醫療費用和支付方式3.1醫療服務費用：本協議下的醫療服務費用由醫生直接向患者收取，具體收費標準為__________________________。3.2支付方式：患者應在每次服務結束后向醫生支付服務費用，支付方式為__________________________。四、責任和義務4.1醫生應按照醫療行業標準和倫理規范履行職責，保證診療質量和安全。4.2患者應如實告知自身健康情況，配合醫生進行健康評估和治療。五、衛生保密5.1醫生應嚴格保護患者的個人隱私和醫療信息，不得擅自泄露或利用。5.2患者授權醫生在必要時向相關醫療機構或保險公司提供醫療資料以便治療和報銷。六、合同期限與解除條款6.1本協議自____年____月____日起生效，至____年____月____日止。6.2若任何一方違反本協議規定，經書面通知后在____天內未能改正，對方有權解除本協議。七、爭議解決7.1雙方如發生爭議，應友好協商解決；協商不成的，提交____市（區）人民法院訴訟解決。八、其他條款8.1本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。8.2本協議未盡事宜，雙方可另行協商確定，并經雙方簽字或蓋章確認后生效。醫生（簽字）：_____________________________日期：_____________________患者（簽

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