圍手術期血壓管理南京醫科大學第一附屬醫院麻醉科丁正年16.08.20241麻醉無痛無意識肌肉松弛記憶缺失保護重要臟器功能←監測和調控生命體征16.08.20242生命體征監測CNS呼吸循環（心率、血壓…）內環境….16.08.20243血壓血管內的液體對側壁的壓力。心肌收縮泵血產生壓力（差）。壓力差克服阻力產生流量。血液循環，使全身的器官相互聯系，相互支持。Pressure=Flow*Resistance16.08.20244決定血壓的因素心排出量心臟排血能力血容量--回心血量外周血管阻力16.08.20245心臟排血能力心率CO=HR*SV嚴重心動過緩使心排出量下降心包縮窄、心包填塞病人，心率決定心排出量，必須保持一定的心率（宜快）。16.08.20246心臟排血能力竇性心律心房收縮的作用

16.08.20247心房收縮對血壓的影響時間:04:50:0416.08.20248心房收縮對血壓的影響時間：04:50:3316.08.2024916.08.202410前后相差數分鐘16.08.202411瓣膜病變16.08.20241216.08.202413時相二尖瓣血流方向快速充盈期開放早期左房→左室減慢充盈期開放后期左房→左室心房收縮期關閉前左房→左室

16.08.202414快速充盈期減慢充盈期二尖狹窄心房→心室↓↓（二尖瓣口狹窄）心房→心室↑↑（左房壓力增大）二尖瓣正常心房→心室心房→心室心率增快時，主要是減慢充盈期縮短16.08.202415心臟疾病與心率宜慢：二尖瓣狹窄、冠心病人、肥厚性心肌病。宜快：二尖瓣關閉不全、主動脈瓣關閉不全。不能快、不能慢：主動脈瓣狹窄。16.08.202416傳導系統疾病A-V傳導阻滯（P-R間期）心室增大、束支傳導阻滯擴張性心肌病：左右心室同步起搏16.08.202417心包縮窄或填塞舒張受限心室充盈依靠前負荷SV恒定CO依靠心率心率不能慢，前負荷不能低16.08.202418心肌收縮力心肌缺血心衰罷工維持冠脈血流16.08.202419血容量回心血量決定心排出量血容量決定回心血量血容量≈7%體重失血、腔靜脈壓迫、血管擴張→血容量不足。16.08.202420血容量不足血壓CVPPCWPTEE:LVEDV（LVEDP)SVV16.08.20242116.08.202422血壓過高左室負荷過重，左心衰、肺水腫腦血管破裂出血高血壓腦病16.08.202423血壓過低壓力不足，不能克服阻力組織供血不足(flow不足）----腦：頭暈、眼前發黑、中風….----腎：腎小球濾過不足，尿少….----心：竇房結—過緩、不足室心早搏全身組織供血不足….乳酸升高、酸中毒…16.08.20242416.08.20242516.08.20242616.08.20242716.08.20242816.08.20242916.08.202430臨床病例1男，70歲，腎盂結石，入院時血壓較高1７0/110mmHg，其余大致正常。病人入室心率較快，120-125bpm。常規全靜脈復合麻醉，３h完成，術中血壓穩定120-130/80mmHg水平，輸液2000ml余。術后5小時病人不蘇醒。16.08.202431臨床病例1呼吸：拔管后自主呼吸，ＳpO295%，ＰetCO241mmHg。循環：BP125/80mmHg,HR105bpm；監護導聯ECG大致正常。體溫：36.6℃拮抗：新斯的明、氟嗎西尼、納絡酮16.08.202432臨床病例1內環境(?)

血氣分析：BE-19mmol/L，其余電解質正常，血色素正常，PaO2,PaCO2。補充碳酸氫鈉至BE-3mmol/L后意識水平無改善。尿量：尿袋200ml。16.08.202433臨床病例1疑組織灌注不足，升血壓140-170/85-100mmHg，1小時后，病人呼之能睜眼。術前已有組織灌注不足（血氣）。術前準備（灌腸）脫水，術中血壓…加重組織灌注不足。16.08.202434CerebralAutoregulation16.08.202435CerebralAutoregulationinhypertensivepatients16.08.202436RenalbloodflowandbloodpressureRenalbloodflowinthispatient血壓“正常”，但低于自動調節下限，腎血流量不足，少尿MAP雖低，但在正常自動調范圍內，正常排尿高血壓病人腎血流自動調節范圍右移16.08.202437冠脈血流調節冠狀動脈在60mmHg～150mmHg范圍內自動調節。動物實驗提示：在正常心率的情況下，心內膜血流自動調節的壓力低限為38mmHg，而當心率增快1倍時，則自動調節的壓力低限升至61mmHg。

16.08.202438全身組織器官血壓下降

“正常”，組織灌注壓不足；脫水，容量不足，組織灌注不足；組織缺血、缺氧，無氧代謝；代謝性酸中毒；16.08.202439全身組織器官血壓↓腦血流↓蘇醒延遲。血壓↓腎血流↓尿量↓。血壓↓組織灌注↓酸中毒。血壓↓冠脈灌注↓，心梗、心率失常。脫水加重了血壓“正常”后的組織損害。16.08.202440高血壓病人的麻醉（例2）女，16歲，因頭痛檢查270/120mmHg入院，診斷：右側腎動脈狹窄，左腎動脈缺失（腰升動脈分枝入腎），擬右腎動脈狹窄切除重植。術前血壓200/90mmHg左右，已使用三聯降壓藥物約三周，經治醫師認為難以降壓。16.08.202441高血壓病人的麻醉（例2）是否延期手術（血壓能否進一步控制）？術中血壓應維持在什么水平？低：組織缺血高：心、腦、手術（主動脈側壁鉗）等。16.08.202442高血壓病人的麻醉（例2）硝普鈉降壓---觀察病人狀態；病人麻醉前清醒狀態，測壓（包括有創、無創）結果：NIBP<140/80mmHg或iBP<165/90mmHg時患者訴說嚴重頭暈.重復降壓后再次發生類似表現。16.08.202443高血壓病人的麻醉（例2）術中血壓維持在此水平或以上；術后3h病人清醒。術中無尿，術后6h開始產尿，術后三天開始多尿，約1周后腎功能轉正常。16.08.202444高血壓病人的麻醉（例3）女，100歲，右側股骨頸骨折，擬股骨頭置換。精神尚好，ECG房顫，S-T段下移，血壓：185-207/80-100mmHg，肝腎功能正常。高血壓部分由疼痛引起？延期手術？16.08.202445高血壓病人的麻醉（例3）原有高血壓史（具體不清），服藥，約一周前不明原因多次走路跌倒，當地鄉村醫生測量后說血壓偏低，停用降壓藥。5天前再次發生跌倒，發生右側股骨頸骨折，臥床。主要麻醉風險：房顫、外周血管栓塞；臥床、深靜脈血栓；高血壓。16.08.202446高血壓病人的麻醉（例3）麻醉：TIVA，手術時間約60min目標sBP160-190mmHg，實際sBP150-190mmHg（短時間降至150mmHg），術中產尿約50ml.術后10min內清醒，各項指標接近術前狀態。

16.08.202447例4男，62歲，約70kg，胸主動脈瘤，入室血壓160～170/84mmHg，常規靜脈復合麻醉，約在1.5h左右手術完成。麻醉恢復室病人血壓（NIBP）一度降至收縮壓93mmHg余，入室1小時后病人不能耐管，拔除氣管導管。查房發現病人不能喚醒，懷疑病人中樞神經系統灌注不足。16.08.202448例4血氣：乳酸達6.0mmol/L使用HAES500ml，泵注去氧腎上腺素，維持IBP在140～160mmHg/80~90mmHg左右。約30min后病人喚之有反應，約60min后病人喚之睜眼，漸漸能服從命令，但左側上下肢不能活動，疑為中風。16.08.20244916.08.202450追記CT，可能夾層血栓脫落形成腦栓塞，擬行溶栓。再查：廣泛腦