地爾硫卓在心血管疾病的

臨床應用進展

武漢市普愛醫院顧曄

1從UA/NSTMI指南看地爾硫卓在治療ACS方面的地位

2從2010ESC房顫指南評價地爾硫卓

在急性房顫心室率控制方面的作用

3從高血壓防治指南看地爾硫卓在高血壓急癥治療方面的地位

一從UA/NSTMI指南

地爾硫卓在治療ACS方面的地位《不穩定心絞痛和非ST段抬高

心肌梗死治療指南》美國心臟學學會/美國心臟協會2002GuidelineUpdateRef:J.oftheAmericanCollegeofCardiologyVol.36,No.3,2000AmericanHeartAssociation-

《指南》認為地爾硫卓可使UA患者獲益后負荷降低、心肌收縮力降低心率減慢導致心肌需氧減少擴張冠脈和小動脈導致血流增加改善左室和動脈順應性《指南》推薦地爾硫卓的應用

選用指征變異性心絞痛患者已經使用足量硝酸甘油/β阻滯劑，癥狀控制不理想的患者不能耐受硝酸甘油/β阻滯劑的患者伴有復發性不穩定心絞痛的高血壓患者2007ACC/AHA不穩定性心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死治療指南地爾硫卓作為Ⅰ類推薦用于UA/NSTMI抗心肌缺血治療

地位優先于硝酸甘油（ⅠC類）2008年日本冠脈痙攣性心絞痛診療指南全球唯一鈣離子拮抗劑是血管痙攣性心絞痛的首選用藥，通常劑量下使用安全，沒有副作用。2011年8月ESC《非ST段抬高型ACS指南更新》鈣離子拮抗劑作為IB類推薦地爾硫卓在消除非ST段抬高的急性冠脈綜合征癥狀方面和β受體阻滯劑顯示等效。鈣離子拮抗劑在血管痙攣性心絞痛治療方面是首選用藥。2011年8月ESC《非ST段抬高型ACS指南更新》地爾硫卓在對心梗治療方面，可降低猝死、再梗死的發生以及總死亡率，對患者的左室功能也有明顯改善2011年8月ESC《非ST段抬高型ACS指南更新》

二、從2010ESC房顫指南

在急性房顫心室率控制方面

看地爾硫唑的地位

中國心血管病報告2005

心房顫動流行病學有關房顫指南ACC/AHA/ESC2006年房顫指南ESC2010年房顫指南我國房顫專家共識2010ESC房顫指南的特點ESC指南的特點：接受所有有價值的新的循證醫學材料強調了房顫處理的整體觀念明確了一些疑問的思路回答了2006年指南后臨床一直存在的一些問題ESC2010房顫指南比較貼近臨床房顫的自然進程和處理室率控制貫穿房顫癥狀治療全程房顫急性發作急性肺水腫患者中房顫的發生率為24.3％，14.6％為陣發房顫在左室EF正?；蚧菊５男乃セ颊咧嘘嚢l房顫比左室EF降低者更常見（21.3％vs9.7%）急性心肌梗死時發生房顫偶見，但在KillipIII或IV級者超過12小時后發生房顫者較多房顫與心功能不全房室順序消失，心室充盈減少快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脈血流快速心室率使心肌的收縮和舒張功能下降快速心室率可使原有心肌損害加重，可在原來正常的心臟造成心動過速性心肌病快速心室率造成的危害遠大于房室順序的消失2010AHA心肺復蘇指南關于

急性心房顫動的建議處理應集中于心室率的控制（室率控制）或轉復血流動力學不穩定房顫（節律控制）持續超過48小時的房顫血栓栓塞事件的危險增加，在節律控制前必須進行抗凝治療ESC房顫指南處理流程急性房顫治療策略選擇

2010ESC指南重要更新急性期治療：首要措施

1.防止血栓-栓塞事件

2.迅速改善心臟的功能

根據癥狀確定室率或節律控制：

1.緊急控制心室率（對于大多數患者）2.轉復節律（對于癥狀比較嚴重的患者）

ESC2010房顫指南

節律控制還是室率控制ESC2010房顫指南

急性控制心室率I類適應癥：——急性房顫不伴有預激，推薦使用靜脈β-阻滯劑，非二氫吡啶類鈣拮抗劑減慢心室率（A）——在心衰或低血壓合并房顫的患者推薦靜脈使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）——在預激患者，最好使用I類抗心律失常藥或胺碘酮（C）心房顫動或撲動：控制心室率非二氫吡啶類鈣拮抗劑：——地爾硫卓：靜脈注射0.25mg/kg，可重復給0.35mg/kg，5－15mg/小時靜脈點滴維持

藥物控制心室率－非二氫吡啶類鈣拮抗劑

地爾硫卓vs維拉帕米十篇文獻回顧均為控制房顫心室率的有效藥物活動或靜息時心率均能控制起效時間均為數分鐘均可提高生活質量和運動耐量直接對照研究，兩者療效相當慎用或禁用于收縮功能降低的心衰患者（收縮功能正常的心衰患者可以使用），但維拉帕米的負性肌力作用更明顯地爾硫卓、維拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人長期應用，優于β受體阻滯劑藥物控制心室率－

β受體阻滯劑

文獻回顧盡管所有β受體阻滯劑控制運動狀態室率均有效，但控制靜息態心率僅部分藥物有效劑量過大可導致運動耐量下降β受體阻滯劑更適宜用于腎上腺素能神經張力較高的情況下室率控制地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較Demircan.EMJ.2005:411鈣拮抗劑β受體阻滯劑均用于房顫室率控制，但沒有進行直接比較隨機、雙盲、前瞻性研究入選房顫室率>120次/分，SBP≥95mmHg患者排除標準：

SBP<95mmHg NYHA分級：心功能Ⅳ級 病竇、房室傳導阻滯 預激綜合征 支氣管哮喘地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較Demircan.EMJ.2005:411方法：隨機雙盲接受 地爾硫卓0.25mg/kg（最大25mg） 美托洛爾0.15mg/kg(最大10mg）用藥后2、5、10、15、20min觀察心率、血壓，評價治療效果評價標準：心室率<100次/min或室率減少20%(至少<120次/min)或轉復竇律地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較0.25mg/kg0.15mg/kgDemircan.EMJ.2005:411地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較Demircan.EMJ.2005:411對血壓的影響：-用藥后20分鐘，地爾硫卓組和美托洛爾組收縮壓/舒張壓平均下降分別為15.5/9.8mmHg和22.3/11.5mmHg-兩組對血壓的影響無統計學差異。-均無明顯低血壓發生。地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較Demircan.EMJ.2005:411結論地爾硫卓和美托洛爾均為控制心室率的安全有效藥物。地爾硫卓組的心室率降低的程度好于美托洛爾。地爾硫卓起效更早。地爾硫卓的負性肌力作用可以通過應用洋地黃對抗

三、從JSH2009高血壓診治指南、2010中國高血壓防治指南看地爾硫卓在高血壓急癥治療方面的地位地爾硫卓是日本主要應用的高血壓急癥降壓藥物之一JSH高血壓診治指南2009地爾硫卓是日本出血性腦卒中急性期降壓首選藥物之一JSH高血壓診治指南2009注射用合貝爽和注射用尼卡地平

高血壓急癥療效比較注射尼卡地平（n=27)注射合貝爽（（n=24)收縮壓舒張壓心率4080120160200240給藥前給藥60分鐘結束時血圧?心率mmHg?b/m對象：舒張壓為115mmHg的舒張壓異常并需要緊急降壓的患者吉永等:醫學進展165437（1993）21120417114216314811877941219382818783697684由尼卡地平注射液引起顱內壓亢進的病例由于注射尼卡地平可使顱內壓升高，所以“腦出血急性期成為給藥禁忌”HirayamaTet.al:NeurologicalRes1697(1994)公司內部培訓資料與硝酸甘油注射液、尼卡地平注射液相比，合貝爽注射液導致顱內壓升高的程度極低對象：實施外科血腫清除術的患者35例方法：對可得到相同程度的降血壓效果（平均血壓在10mmHg以上）時顱內壓的變化進行測定顱內壓變化程度平山晃康,片山容一等:NeurologicalRes.Vol.16,pp97（1994）

對顱內壓的影響（與硝酸甘油注射液、尼卡地平注射液的比較）合貝爽注射液 硝酸甘油注射液

尼卡地平注射液地爾硫卓是日本治療急性主動脈夾層動脈瘤的首選藥物之一，β受體阻滯劑的應用地位不明確。JSH高血壓診治指南2009地爾硫卓可減少非Q波心肌梗死的復發。JSH高血壓診治指南2009中國高血壓防治指南201042中國高血壓防治指南2010

高血壓急癥的治療目標急性期 －血壓管理（治療手段） －保護恢復靶器官功能（治療目的）－血壓水平與靶器官損傷不一致（血壓數值的降低并不是一種治療有效的中介標準）

慢性期 －靶目標血壓 －額外的臟器保護作用43中國高血壓防治指南2010

高血壓急癥藥物選擇從藥物作用特點上選擇藥物

-起效時間

-持續時間

-不良反應

-重要臟器組織灌注

原則上，選擇起效快、持續時間適中的靜脈降壓藥迅速降壓，同時又要避免過度降壓根據受累靶器官選擇藥物2011年7月《中華心血管病雜志》刊登《中國高血壓防治指南2010》修訂版地爾硫卓降壓起效快速、持續時間適中，降壓平穩，無降壓效果波動或殘留地爾硫卓注射液治療高血壓急癥RCT研究結論：地爾硫卓注射液治療高血壓急癥安全、有效，與硝普鈉相似，而在降低心率作用方面更優于硝普鈉。PJCCPVDFebruary2010,Vol,18NO.2使用方法：地爾硫卓50mg溶于5%的葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液50ml中靜脈泵入，根據血壓調整速度5-15ug/kg/min常用靜脈降壓藥物比較

硝普鈉烏拉地爾硝酸甘油尼卡地平地爾硫卓起效迅速＋＋＋＋＋＋＋＋＋作用平穩＋＋＋＋＋＋＋＋＋作用消失＋＋＋＋＋＋＋劑量調控＋＋＋＋＋＋＋＋＋副作用＋＋－＋＋＋心率↑10～15%－↑↑↑↓↓心臟功能＋＋/↓＋＋＋/↓－/↓＋/－/↓心肌耗氧↑－/↓↑↑↓↓艸地爾硫卓與肺動脈壓

靜脈注射地爾硫卓能有效控制肺血管痙攣，降低肺動脈壓及心室率，改善