匯報：消化內鏡中心軟式內鏡清洗消毒技術規范的執行以嚴制精長管長效—軟式內鏡清洗消毒技術規范的執行廣西壯族自治區人民醫院案例范圍規范性引用文件術語和定義管理要求布局及設施、設備要求清洗消毒操作規程監測與記錄附錄A附錄B《軟式內鏡清洗消毒技術規范》

2017年6月1日實施三句話看重點！內鏡風險高，洗消難度大，監管要強化一用一處理，清洗是前提，消毒來保底標準預防到，場所通風好，質控不可少《軟式內鏡清洗消毒技術規范》

2017年6月1日實施01目標02新標準流程03成績單04具體做法05收獲的社會效應06心得目錄01目標醫院感染管理部門對內鏡中心的要求是：降低患者和工作人員發生感染的危險性!目標21752例25663例我內鏡中心目標:降低內鏡清洗消毒處理風險保障醫療安全目標02新標準流程預處理測漏清洗漂洗浸泡消毒終末消毒干燥轉運儲存03成績成績消毒合格標準：菌落總數≤20cfu/件項目采樣內容評定標準值消毒劑鄰苯二甲醛（泡腸鏡）抽查合格率100%≤100cfu/ml鄰苯二甲醛（泡胃鏡）抽查合格率100%消毒物品胃鏡抽查合格率98.7%≤20cfu/件腸鏡抽查合格率99%手醫生洗手&手消毒（普通手）抽查合格率99%≤10cfu/cm2護士抽查合格率100%廣西壯族自治區人民醫院衛生學監測結果反饋單

消化內鏡中心：2014年1月至2017年9月衛生學監測結果如下：零感染！成績04具體做法做法1.爭取”大人物”的支持醫院領導，特別是分管領導高度重視，為新規范執行指明思路和定位做法2.以規范指導工作方向制定有效監管機制落實培訓有計劃做法3.打造高素質團隊合理的人員配置依照科室工作性質進行合理的人員配置，配備清洗消毒人員5人重視清洗消毒人員的規范培訓和準入做法3.打造高素質團隊護士長不定期督查，質控護士對其進行全面監督，從而確保清洗消毒工作質量做法3.打造高素質團隊加強新上崗人員崗前培訓組織工作人員學習做法4.實行標準化運作科室格局、設施設備及清洗消毒登記工作消化內鏡中心的建設與布局是每個醫院發展的重點。內鏡中心的布局應符合院感要求，方便患者就診，實用性強。做法4.實行標準化運作科室格局、設施設備及清洗消毒登記工作清洗消毒室與診療室分開設置，通風良好。診療室設置合理，配備基本設施做法4.實行標準化運作診療室布局做法4.實行標準化運作科室格局、設施設備及清洗消毒登記工作清洗消毒室配備相應清洗消毒設備做法4.實行標準化運作清洗消毒室布局做法4.實行標準化運作內鏡與附件儲存柜做法4.實行標準化運作科室格局、設施設備及清洗消毒登記工作

做好內鏡清洗消毒的登記工作。我科采取國內較為先進的內鏡追溯信息系統，確保了每位病人使用內鏡后嚴格按《內鏡清洗消毒技術操作規范》要求進行清洗消毒的完整性，完全避免了人為不真實的因素。做法4.實行標準化運作記錄每條內鏡的使用及清洗消毒情況，記錄所有的監測結宜存留內鏡清洗消毒機運行參數打印資料。消毒劑濃度監測記錄的保存期應≥6個月，其他監測資料的保存期應≥3年。對消毒質量不過關的內鏡自動預警提醒，消除安全隱患全過程追溯，確保了清洗消毒的完整性，完全避免了人為不真實的因素做法4.實行標準化運作內鏡清洗消毒的登記工作，登記內容包括就診患者姓名、使用內鏡的編號、清洗時間(包括水洗、酶洗、清洗時間)、消毒時間(包括消毒和沖洗時間)以及操作人員姓名等做法5.用好考核“指揮棒”有標準為依據，有制度為約束，還要用長期有效的考核對員工進行鞏固。并將考核納入績效記錄中。做法6.加強質量監督管理嚴格遵照《內鏡清洗消毒技術操作規范》要求加強對內鏡診療質控環節和質控要素的管理，從各個環節把好內鏡診療的質量關做法6.加強質量監督管理使用中的消毒劑監測配制后測定一次濃度，每次使用前進行監測；消毒內鏡數量達到規定數量的一半后，在每條內鏡消毒前進行監測內鏡消毒質量監測每季度進行一次染菌量監測每次按25%比例抽檢內鏡清洗消毒機的監測清洗消毒機新安裝或維修后，對清洗消毒后的內鏡進行生物學監測，監測合格后方可使用手衛生和環境消毒質量監測每季度對醫務人員手消毒效果、清洗消毒室的環境消毒效果進行監測05收獲的社會效應效應1.為患者提供安全、優質、高效的服務效應2.輻射診療區域范圍擴大我內鏡中心良好的診療效果獲得社會好口碑，使得受益患者的診療區域擴大化，輻射到區外乃至部分東南亞國家，打造國際化診療網絡，吸引更多的國際友人前來內鏡中心接受診療效應3.加強內鏡清洗消毒與維護保養，對提高內鏡使用價值具有重要意義全年診療量總人數2014年2015年2016年25663例22905例21752例送修次數：58

次2014年1月-12月2015年1月-12月2016年1月-12月2017年1月-9月送修次數：60

次送修次數：60

次送修次數：43次內鏡送修次數效應4.內鏡清洗消毒工作逐步的規范化、科學化、信息化，有效提高工作效率，同時完全避免了人為不真實的因素2016年消化內鏡護理洗消全國巡講南寧站（2016.12，我科承辦）5.高效率的清洗消毒工作流程獲良好口碑效應卓文金護士長在廣西區內消化病及消化鏡護理專場上進行內鏡清洗消毒經驗分享效應2016年廣西消化道早癌及內鏡診療進展學習班