關于視網膜病圖譜視網膜組織結構內界膜神經纖維層神經節細胞層內叢狀層內核層外叢狀層外核層外界膜視桿、視錐細胞層色素上皮層脈絡膜神經節細胞雙極細胞感光細胞第2頁,共92頁，星期六，2024年，5月視網膜的組織解剖特點兩層神經上皮色素上皮兩個屏障血-視網膜屏障脈絡膜-視網膜屏障兩個血管系統視網膜中央動脈內核層以內脈絡膜毛細血管內核層以外第3頁,共92頁，星期六，2024年，5月正常眼底外觀視盤血管視網膜黃斑第4頁,共92頁，星期六，2024年，5月

病理改變與基本體征

（一）血-視網膜屏障破壞的表現視網膜水腫

細胞性細胞外視網膜滲出硬性滲出棉絨斑(軟性滲出）滲出性視網膜脫離

視網膜出血

深層出血淺層出血前出血玻璃體積血視網膜下出血第5頁,共92頁，星期六，2024年，5月（二）視網膜血管改變

1.管徑變化2.視網膜動脈硬化改變

3.血管白鞘和白線狀4.異常血管（三）視網膜色素改變（四）視網膜增生性病變

1.視網膜新生血管膜2.視網膜增生膜（五）視網膜變性性改變

1.視網膜色素變性2.周邊視網膜變性第6頁,共92頁，星期六，2024年，5月視網膜水腫細胞性水腫細胞外水腫黃斑囊樣水腫第7頁,共92頁，星期六，2024年，5月視網膜滲出硬性滲出棉絨斑(軟性滲出)第8頁,共92頁，星期六，2024年，5月視網膜出血層出血淺層出血視網膜前出血玻璃體積血深第9頁,共92頁，星期六，2024年，5月視網膜血管改變動脈改變靜脈改變毛細血管改變第10頁,共92頁，星期六，2024年，5月視網膜新生血管第11頁,共92頁，星期六，2024年，5月視網膜色素改變第12頁,共92頁，星期六，2024年，5月視網膜病的常見癥狀視力下降眼前飛蚊眼前閃光視野缺損視物變形小視癥夜盲色覺異常第13頁,共92頁，星期六，2024年，5月視網膜病檢查方法眼底檢查電生理熒光血管造影OCT第14頁,共92頁，星期六，2024年，5月視網膜動脈阻塞中央動脈阻塞分支動脈阻塞睫狀視網膜動脈阻塞毛細血管前微動脈阻塞眼缺血綜合征第15頁,共92頁，星期六，2024年，5月

視網膜中央動脈阻塞(CRAO)

CentralRetinalArteryOcclusion病因

1.動脈粥樣硬化

2.視網膜中央動脈痙攣

3.視網膜中央動脈周圍炎

4.CRA外部壓迫

5.凝血病

6.栓子栓塞第16頁,共92頁，星期六，2024年，5月臨床表現癥狀無痛性視力突然喪失先兆癥狀一過性黑朦體征相對性瞳孔傳入障礙(MG瞳孔）視網膜乳白色混濁水腫黃斑區櫻桃紅斑動脈管徑狹窄或粗細不均視盤色淡邊界模糊第17頁,共92頁，星期六，2024年，5月診斷與預后診斷癥狀+體征+FFA預后一般較差視力64%-73%<0.1與阻塞的原因程度和持續時間有關第18頁,共92頁，星期六，2024年，5月治療90min后出現不可逆性損害，治療要及時降眼壓：壓迫眼球前房穿刺球后麻醉口服降眼壓藥擴血管：吸入亞硝酸異戊酯或硝酸甘油含服吸入含5%CO2的O2：10min/hr第19頁,共92頁，星期六，2024年，5月視網膜分支動脈阻塞

branchretinalarteryocclusion病因與CRAO相似,以血栓形成或栓塞為主臨床表現癥狀阻塞部位視野缺損體征阻塞支動脈狹窄;阻塞區視網膜灰白色混濁水腫第20頁,共92頁，星期六，2024年，5月視網膜分支動脈阻塞治療同CRAO預后遺留不同程度的視野缺損第21頁,共92頁，星期六，2024年，5月睫狀視網膜動脈阻塞

Cilioretinalarteryocclusion病因：與CRAO相似臨床表現：視力一過性損害，但大多可望較快恢復，若同時伴有缺血性視神經的病損，將嚴重損害視力眼底：沿血管走行區的淺層視網膜呈乳白色混濁第22頁,共92頁，星期六，2024年，5月睫狀視網膜動脈阻塞

Cilioretinalarteryocclusion第23頁,共92頁，星期六，2024年，5月視網膜毛細血管前微動脈阻塞病因：糖尿病性視網膜病變、高血壓、SLE腎病性視網膜病變臨床表現：眼底可見黃白色斑點狀棉絮斑治療：查找系統性病因，針對病因治療

第24頁,共92頁，星期六，2024年，5月眼缺血綜合征

ocularischemicsyndrome病因---慢性嚴重的頸動脈阻塞/眼動脈阻塞引起臨床表現---一過性黑蒙，間歇性眼痛，視力下降眼底：視網膜動脈變細，靜脈擴張、出血、微動脈瘤、新生血管檢查---FFA脈絡膜充盈延遲，動靜脈期延長、血管著色

第25頁,共92頁，星期六，2024年，5月2/3出現虹膜新生血管，1/2眼壓升高，1/2睫狀體灌注不良眼壓下降治療---頸動脈內膜切除術虹膜新生血管伴眼壓升高，行廣泛視網膜光凝第26頁,共92頁，星期六，2024年，5月視網膜靜脈阻塞中央靜脈阻塞分支靜脈阻塞第27頁,共92頁，星期六，2024年，5月

視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）

centralretinalveinocclusion病因視網膜中央動脈硬化壓迫靜脈靜脈炎癥遠視、小視盤影響凝血機制的因素第28頁,共92頁，星期六，2024年，5月臨床表現多為單眼發病視力不同程度下降視網膜靜脈迂曲擴張視網膜出血呈火焰狀視盤、視網膜水腫黃斑囊樣水腫第29頁,共92頁，星期六，2024年，5月鑒別要點非缺血型缺血型視力輕中度下降常嚴重受損，多在0.1以下眼底出血少而稀疏，且棉絮狀斑少輕度視網膜水腫大量視網膜出血，視網膜

和視盤水腫，棉絮斑瞳孔常無相對性傳入瞳孔反應缺陷（RAPD）常有RAPD存在ERGb波振幅正常，b/a比值正?；蜉p度改變b波振幅明顯降低，a、b波潛伏期延長，b/a值明顯下降視野無中心暗點或有相對暗點，周邊視野正常常有大而濃密的中心或旁中心暗點，周邊視野縮小FFA早期血管管壁滲漏不明顯，晚期無或有少量無灌注區，無新生血管早期血管管壁大量滲漏，晚期有大量無灌注區，有新生血管

非缺血型和缺血型鑒別第30頁,共92頁，星期六，2024年，5月診斷眼底特征+FFA+電生理+瞳孔反應第31頁,共92頁，星期六，2024年，5月治療非缺血型緩解黃斑水腫—糖皮質激素乙酰唑胺隨診—注意轉化為缺血型缺血型嚴密觀察，必要時行全視網膜光凝,防治新生血管性并發癥出現青光眼時—藥物或手術控制眼壓

第32頁,共92頁，星期六，2024年，5月視網膜分支靜脈阻塞

branchretinalveinocclusion病因動靜脈交叉處靜脈支受壓其他原因與CRVO相似臨床表現視力下降與黃斑水腫出血程度有關受累靜脈區視網膜出血水腫及棉絨斑缺血型可引起視網膜新生血管和持續黃斑水腫第33頁,共92頁，星期六，2024年，5月第34頁,共92頁，星期六，2024年，5月分型---非缺血型和缺血型預后---廣泛缺血引起視網膜新生血管及黃斑水腫治療---尋找病因，治療原發病。如有血管炎癥---糖皮質激素黃斑持續水腫/無灌注區/新生血管---光凝玻璃體積血/視網膜脫離---玻璃體手術/眼內光凝第35頁,共92頁，星期六，2024年，5月視網膜血管炎

(retinalvasculitis)病因不明者——特發性視網膜靜脈周圍炎,即Eales病其它伴有視網膜血管炎的疾病中間葡萄膜炎病毒性視網膜炎

Behcet病系統性紅斑狼等第36頁,共92頁，星期六，2024年，5月特發性視網膜炎又稱視網膜靜脈周圍炎原因不明，病情反復20~40男性多發.第37頁,共92頁，星期六，2024年，5月初期周邊小靜脈少量出血無癥狀出血增多進入玻璃體飛蚊癥視力下降病程反復持久廣泛血管閉塞視網膜新生血管大量玻璃體出血PVRTRD第38頁,共92頁，星期六，2024年，5月視網膜靜脈周圍炎的白鞘第39頁,共92頁，星期六，2024年，5月特發性視網膜炎治療激素——控制炎癥光凝——封閉血管手術——清除積血網膜復位

第40頁,共92頁，星期六，2024年，5月Coats病Costs病:又名視網膜毛細血管擴張癥1.病因:為特發性疾病，病因不明2.流行病學：多在20歲前診斷，高峰在近10歲時，主要累及男性

3.眼底檢查：（1）毛細血管迂曲擴張，以燈泡樣血管最為典型，即局部血管呈瘤樣擴張。（2）早期在視盤、黃斑附近出現黃白色滲出，逐漸融合成片，排列成邊界不清的半環狀或環狀，滲出附近可見膽固醇結晶及出血。（3）晚期大塊滲出占據整個眼底，引起視網膜脫離。（4）視網膜血管大出血，使玻璃體混濁，如滲出量多，使視網膜高度隆起至晶體后囊，出現白瞳癥，酷似視網膜母細胞瘤。第41頁,共92頁，星期六，2024年，5月Coats病

1.毛細血管擴張，網狀的毛細血管床以及增寬的毛細血管間隙（這是coat's病典型的血管形態）

2.圖片還顯示了Coat‘s病引起的滲出性視網膜全脫離，脫離隆起非常高，視網膜已經幾乎緊貼在晶體后面。所以造影時已經無法后部成像了，只能將焦點拉到眼前部，所以才會出現視網膜血管與眼部外觀同時成像的詭異效果。

黃斑附近出現黃白色滲出第42頁,共92頁，星期六，2024年，5月治療：毛細血管擴張---光凝網脫---復位術鑒別：視網膜母細胞瘤、家族性滲出性視網膜病變、早產兒視網膜病變等。第43頁,共92頁，星期六，2024年，5月

糖尿病性視網膜病變（DRP）

Diabeticretinopathy定義：糖尿病視網膜病變包含了糖尿病的各種眼底表現，這是一臨床術語，包括滲出、出血、缺血、增生和牽引等視網膜血管的表現。分類：非增生性和增生性眼底表現：非增生性：硬性滲出、棉絮斑、靜脈擴張和串珠、IRMA、微血管瘤、深層和淺層出血增生性：新生血管的形成、出血、牽拉性視網膜脫離第44頁,共92頁，星期六，2024年，5月非增殖性DRP

眼底表現：⑴視網膜微動脈瘤是臨床上最早出現的、DRP體征⑵視網膜內出血（斑點狀、火焰狀）⑶硬性滲出（呈蠟黃色點、片狀，常見于后極部）⑷視網膜水腫。第45頁,共92頁，星期六，2024年，5月增殖性糖尿病視網膜病變主要標志是新生血管形成。新生血管位于視網膜表面，多數與玻璃體相粘連并長入玻璃體，這種粘連和新生血管膜收縮，能引發牽引性視網膜脫離。新生血管還是引起出血的主要原因，包括視網膜前出血和玻璃體出血。第46頁,共92頁，星期六，2024年，5月DRP的國際臨床分類法

建議的疾病嚴重程度散瞳檢眼鏡可觀察的發現

1期

無明顯視網膜病變

無異常

2期

輕度非增生性DRP

僅有微動脈瘤

3期中度非增生性DRP

比僅有微動脈瘤重，但比重度者輕

4期重度非增生性DRP

有以下任一，但無增生性病變的體征①4個象限每個都有20以上的視網膜內出血②2個以上象限有確定的靜脈串珠狀

③1個以上象限有明顯的IRMA；5期

增生性DRP

以下一種或更多：

新生血管，玻璃體積血，視網膜前出血第47頁,共92頁，星期六，2024年，5月糖尿病性視網膜病變

Diabeticretinopathy

糖尿病視網膜病變II期。視網膜可見出血點，微血管瘤，硬性滲出糖尿病視網膜病變I期。黃斑部可見少量微血管瘤。第48頁,共92頁，星期六，2024年，5月糖尿病性視網膜病變

Diabeticretinopathy糖尿病視網膜病變III期。視網膜可見出血點，微血管瘤，硬性滲出和棉絨斑。是視網膜缺氧的表現糖尿病視網膜病變IV期。視網膜開始出現新生血管第49頁,共92頁，星期六，2024年，5月糖尿病性視網膜病變

Diabeticretinopathy糖尿病視網膜病變V期。新生血管引起玻璃體出血

糖尿病視網膜病變VI期。玻璃體增殖膜引起視網膜牽引性脫離第50頁,共92頁，星期六，2024年，5月糖尿病性視網膜病變

Diabeticretinopathy治療：應嚴格控制血糖，治療高血壓、高血脂，定期檢查眼底及熒光血管造影。

1.光凝治療：用于增生期，防止新生血管的形成.2.玻璃體切除：用于玻璃體積血，牽拉性網脫.3.藥物治療：為輔助治療.第51頁,共92頁，星期六，2024年，5月糖尿病性視網膜病變

Diabeticretinopathy視網膜光凝術后第52頁,共92頁，星期六，2024年，5月高血壓性視網膜病變

hypertensiveretinopathy分為Ⅳ級Ⅰ級：血管收縮、變窄，在動靜脈交叉處透過動脈看不到其下的靜脈血柱Ⅱ級：主要為動脈硬化，動脈反光增強，呈銅絲或銀絲狀，動靜脈交叉處靜脈有壓跡Ⅲ級：主要為滲出，可見棉絨斑、硬性滲出、出血及廣泛微血管改變Ⅳ級：Ⅲ級改變加視盤水腫第53頁,共92頁，星期六，2024年，5月高血壓眼底病變第54頁,共92頁，星期六，2024年，5月高血壓性視網膜病變治療原則去除病因，控制高血壓第55頁,共92頁，星期六，2024年，5月中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）

centralserouschorioretinopathy定義：是一種局限性視網膜神經上皮漿液性脫離，常局限在后極部。可伴有視網膜色素上皮漿液性脫離病因1.脈絡膜毛細血管的病變2.色素上皮的“泵功能”不足屏障損害3.內源性糖皮質激素水平增高第56頁,共92頁，星期六，2024年，5月臨床表現視物變暗變形變小變遠視力輕至中度下降眼底：（1）在黃斑中央或其附近有灰白色圓形或橢圓形滲出性病灶，大小為1/2～1PD，微微隆起，境界欠清。滲出病灶周圍有鋸齒形的環狀或眉月狀出血。第57頁,共92頁，星期六，2024年，5月臨床表現（2）FFA可見灰白色滲出病灶內在動脈期開始已顯熒光，呈噴射狀或者墨漬樣并迅速擴大增強成強熒光斑直至造影晚期仍持續不退，提示視網膜神經上皮層下有新生血管存在。病灶周圍出血處熒光遮蔽第58頁,共92頁，星期六，2024年，5月治療及預后自限性疾病無特殊藥物治療禁用激素激光有助于縮短病程反復發作或遷延不愈可造成永久損害第59頁,共92頁，星期六，2024年，5月年齡相關性黃斑變性(AMD)

age-relatedmaculardegeneration病因

慢性光損傷遺傳代謝營養第60頁,共92頁，星期六，2024年，5月臨床表現干性

玻璃膜疣色素脫失紊亂地圖狀萎縮感光細胞丟失減少視力減退第61頁,共92頁，星期六，2024年，5月濕性(滲出性新生血管性)

視網膜下出血滲出

纖維化及瘢痕形成

FFA/ICG可發現CNV

嚴重視力喪失第62頁,共92頁，星期六，2024年，5月年齡相關性黃斑變性

age-relatedmaculardegeneration第63頁,共92頁，星期六，2024年，5月年齡相關性黃斑變性

age-relatedmaculardegeneration第64頁,共92頁，星期六，2024年，5月年齡相關性黃斑變性

age-relatedmaculardegeneration第65頁,共92頁，星期六，2024年，5月治療激光治療光動力療法（PDT）經瞳孔溫熱療法（PDT)手術治療抗新生血管藥物第66頁,共92頁，星期六，2024年，5月黃斑囊樣水腫（CME)

Cystoidmacularedema黃斑囊樣水腫并不是一種獨立的病，而是指液體積存在黃斑區外網狀層Henle纖維間的一種病變。是引起視力減退的重要原因之一。機制：目前認為血液視網膜屏障(內屏障)和／或色素上皮屏障(外屏障)受損均可引起黃斑囊樣水腫。病因：常見于糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、Coats病、白內障和視網膜脫離手術后、視網膜血管炎、脈絡膜炎；視網膜下新生血管膜、脈絡膜腫瘤等第67頁,共92頁，星期六，2024年，5月黃斑囊樣水腫

Cystoidmacularedema（CME)臨床表現:

癥狀：中心視力緩慢減退,可有相對或難解難分對中心暗點眼底:黃斑區水腫呈蜂窩狀或囊樣外觀,甚至形成裂孔.治療:大多數手術后的CME患者能在6個月自行消退。目前最常用的治療是局部或者眼周使用糖皮質激素。第68頁,共92頁，星期六，2024年，5月黃斑囊樣水腫

Cystoidmacularedema（CME)第69頁,共92頁，星期六，2024年，5月黃斑裂孔

Macularhole定義：黃斑裂孔是指黃斑部視網膜神經上皮層的全層組織缺損病因:外傷,變性,高度近視,玻璃體牽引等Gass根據臨床表現分為四期

I期:孔前期,中心凹脫離,呈黃色點或環

II期:黃斑裂孔形成小于400umIII期:裂孔變大.大于400um,玻璃體皮質仍與黃斑粘連

IV期:玻璃體后皮質完全脫離,伴較大全層孔第70頁,共92頁，星期六，2024年，5月黃斑裂孔

Macularhole臨床表現：癥狀：視力下降，Amsler表格檢查可發現視物變形或中心暗點眼底：第71頁,共92頁，星期六，2024年，5月黃斑裂孔

Macularhole治療（1）I期黃斑裂孔不需處理，50%會自行消失（2）進展期黃斑裂孔可行玻璃體切除術，術后患者應保持面朝下體位第72頁,共92頁，星期六，2024年，5月黃斑前膜

Epiretinalmembrance定義：位于視網膜內界膜和玻璃體膜兩個臨界面之間，以纖維增生為主要病變的疾病病因:由于視網膜膠質細胞及RPE的移行,增生而形成的纖維化膜(常見于玻璃體手術)眼底改變：見圖治療:主要是通過玻璃體手術治療,緩解視網膜牽引.第73頁,共92頁，星期六，2024年，5月黃斑前膜

Epiretinalmembrance第74頁,共92頁，星期六，2024年，5月視網膜脫離

retinaldetachment（RD）定義：視網膜神經上層皮層(前九層)和色素上皮層之間的脫離.分類:孔源性(原發性)RD,

牽拉性RD,

滲出性(繼發性)RD.臨床表現:

眼前閃光感相應部位視野缺損視力下降(特別是累及黃斑部時)

眼底改變:1孔源性視網膜脫離

2.滲出性視網膜脫離

3.牽拉性視網膜脫離第75頁,共92頁，星期六，2024年，5月

孔源性視網膜脫離臨床表現眼前黑影視力減退視網膜青灰色隆起可見到視網膜裂孔第76頁,共92頁，星期六，2024年，5月滲出性視網膜脫離滲出性視網膜脫離是由于視網膜色素上皮或脈絡膜的病變，引起液體集聚在視網膜神經上皮下造成。包括漿液性和出血性臨床表現同孔源性視網膜脫離但一般無視網膜裂孔第77頁,共92頁，星期六，2024年，5月牽拉性視網膜脫離病因：眼外傷、玻璃體積血、眼內手術等可發生玻璃體或視網膜下機化條帶直接牽拉視網膜引起脫離，或者機化牽拉處造成牽拉性視網膜裂孔形成牽拉裂孔性視網膜脫離。糖尿病視網膜病變VI期。玻璃體增殖膜引起視網膜牽引性脫離第78頁,共92頁，星期六，2024年，5月治療原則手術封閉裂孔手術方法外路鞏膜扣帶法內路玻璃體手術預后大約90％的單純性MD可手術成功視力的恢復取決于黃斑脫離與否及脫離時間的長短。因此、應及早手術治療?！跼D常規散瞳檢查對惻眼，以便防治，如有格子狀變性，可做預防性光凝約有10％的RRD可能發生PVR，若有較大范圍的RPE暴露和明顯的血視網膜屏障損害，發生的機會增加。

第79頁,共92頁，星期六，2024年，5月視網膜手術（鞏膜外環扎）第80頁,共92頁，星期六，2024年，5月視網膜手術（鞏膜外加壓）第81頁,共92頁，星期六，2024年，5月玻璃體切割手術第82頁,共92頁，星期六，2024年，5月視網膜色素變性

Retinitispigmentosa病因：遺傳性疾病臨床表現：癥狀：1.夜盲:早期癥狀