潘亞曉生命體征的評估與護理生命體征的觀察與護理-2授課內容●第一節體溫的評估與護理●第二節脈搏的評估與護理●第三節血壓的評估與護理●第四節呼吸的評估與護理生命體征的觀察與護理-2生命體征定義：——是體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱。生命體征的觀察與護理-2學習目標●能正確說出發熱的定義、發熱的程度●能正確說出生命體征、體溫的定義●能正確說出正常體溫的范圍、理解正常體溫的生理變化●能正確歸納發熱的過程及癥狀、能正確列舉發熱的熱型生命體征的觀察與護理-2●能正確說出體溫過低的定義、理解體溫過低的表現及分類●能正確為高熱病人實施護理●掌握體溫計的種類、體溫計的消毒方法及檢查方法●正確掌握測量體溫的幾種方法，并能正確為病人測量體溫生命體征的觀察與護理-2

體溫的評估與護理第一節生命體征的觀察與護理-2體溫定義：——人體內部的溫度，是人體新陳代謝和骨骼肌運動等過程中不斷產生熱能的結果。體溫的產生：由三大營養物質糖、脂肪、蛋白質氧化分解而產生。生命體征的觀察與護理-2●產熱形式——化學方式

●食物氧化、骨骼肌運動、交感神經興奮、甲狀腺素分泌增多?！裆嵝问健锢矸绞健褫椛?、傳導、對流、蒸發產熱與散熱生命體征的觀察與護理-2體溫的調節●自主性（生理性）體溫調節--溫度感受器--體溫調節中樞●行為性體溫調節●通常意義上的體溫調節指前者生命體征的觀察與護理-2正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃（36.3~37.2）肛溫37.5℃（36.5~37.7）腋溫36.7℃（36.0~37.0）生命體征的觀察與護理-2正常體溫的生理變化晝夜：清晨2~6時最低，午后1~6時最高年齡：嬰幼兒＞成年＞老年性別：女性＞男性。女性排卵后＞排卵前運動、進食后體溫升高其他：環境、情緒生命體征的觀察與護理-2異常體溫發熱：——由于致熱原作用于體溫調節中樞或體溫中樞功能障礙等原因導致體溫超出正常范圍。生命體征的觀察與護理-2發熱程度的判斷低熱37.3~38.0℃中等熱38.1~39.0℃高熱39.1~41.0℃超高熱>41℃

生命體征的觀察與護理-2發熱過程及癥狀分為三個階段：

特點

表現①體溫上升期產熱＞散熱，體溫上升。皮膚蒼白、干燥，畏寒、寒戰（驟升、漸升）②高熱持續產熱≈散熱，體溫維持在較高水平顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、尿量減少③退熱散熱＞產熱，體溫下降大量出汗、皮膚潮濕、皮膚溫度降低（漸退、驟退）防止虛脫生命體征的觀察與護理-2

熱型將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構成了體溫曲線，各種體溫曲線的形狀稱為熱型。

1、稽留熱

2、弛張熱

3、間歇熱

4、不規則熱

生命體征的觀察與護理-2稽留熱特點：1.T持續在39~40℃

2.持續數天或數周

3.24h波動范圍不超過1℃常見病：急性傳染病如：傷寒肺炎球菌性肺炎生命體征的觀察與護理-2弛張熱特點：1.高溫在39℃以上2.24h波動范圍：超過1℃以上3.最低T仍高于正常常見病：如：敗血癥化膿性感染生命體征的觀察與護理-2間歇熱特點：●高熱與正常體溫交替有規律地反復出現●高溫在39℃以上數小時或幾天●低溫在正常范●

圍或以下數小●

時或幾天常見病見于瘧疾生命體征的觀察與護理-2不規則熱特點：●發熱無規律●持續時間不定

常見病：●流感●腫瘤生命體征的觀察與護理-2體溫過低

——體溫低于35℃●常見于早產兒、全身衰竭的病人●表現為：躁動、嗜睡、昏迷、心跳呼吸減慢、血壓降低、顫抖、膚色蒼白、四肢冰冷異常體溫生命體征的觀察與護理-2●心理護理●觀察●保暖●降溫體溫過高病人的護理●口腔護理●補充營養和水分●皮膚護理●臥床休息生命體征的觀察與護理-2病情觀察●測量體溫：--高熱病人每4h測體溫一次--體溫恢復正常3d后改為每日2次--物理降溫30min后測體溫1次●觀察脈搏、呼吸、血壓，伴隨癥狀，發熱的原因及治療效果生命體征的觀察與護理-2●采取藥物和物理降溫●較好的是物理降溫：

T＞39℃冰敷

T＞

39.5℃酒精擦浴降溫生命體征的觀察與護理-2補充營養、水份●高熱量、高蛋白、高維生素、易消化流質或半流質●少量多餐●多飲水，每日3000ml●必要時按醫囑靜脈補液生命體征的觀察與護理-2體溫過低病人的護理●密切觀察病情變化：監測生命體征每小時1次●保暖：新生兒置暖箱中●做好搶救準備生命體征的觀察與護理-2可棄式體溫計：化學指示點，以最后變藍色點

體溫計的種類電子體溫計可棄式體溫計玻璃汞柱式體溫計：腋表、口表、肛表電腦數字式體溫計：電子感溫探頭生命體征的觀察與護理-2①口表：盛水銀端較細長，可作口腔或腋下測量。②肛表：盛水銀一端呈圓柱形，用于直腸測溫。水銀槽（區別）凹縮處使水銀柱遇冷不致下降。水銀體溫計③腋表：盛水銀端長而扁。生命體征的觀察與護理-2體溫計的清潔消毒法

常用消毒液：70%酒精、0.1%過氧乙酸、健之素500mg/L●口表、腋表消毒法：體溫計浸泡于消毒液中5min→甩表→第二盒浸泡30min→冷開水沖洗→擦干→放清潔盒備用●肛表消毒法：使用后先消毒液紗布將肛表擦干凈，再按上述方法消毒口表、腋表、肛表分開清洗、消毒生命體征的觀察與護理-2體溫計的檢測●甩表至35℃以下●同時放入已測溫的40℃以下的水中●

3分鐘后取出，讀數●誤差在0.2℃或以上，水銀柱有裂痕者，均不能使用。生命體征的觀察與護理-2測量體溫的方法口溫腋溫肛溫生命體征的觀察與護理-2舌下熱窩閉口，勿咬方法：時間：3min口溫

測量體溫的方法生命體征的觀察與護理-2先擦干腋窩，再放體溫計水銀端置腋窩屈臂過胸夾緊腋溫

方法：時間：7-10min測量體溫的方法生命體征的觀察與護理-2肛溫

方法：時間：3min適用：嬰幼兒、昏迷

潤滑，將肛表水銀端插入3~4cm，手扶測量體溫的方法生命體征的觀察與護理-2●嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術、呼吸困難者不宜測口溫●如有進食、冷熱敷，間隔30’再測●咬破體溫表：清除玻璃碎屑，口服蛋清、牛奶，攝入粗纖維食物●腋窩疾患、出汗較多、肩關節受傷、過度消瘦，不宜測腋溫注意事項生命體征的觀察與護理-2

●洗澡、腋部做冷熱敷，間隔30’再測●直腸肛門疾患、手術、腹瀉、心肌梗塞病人不宜測肛溫●坐浴，灌腸后間隔30min●發現體溫與病情不相符時，應做監測●甩體溫計用腕部力量，不能觸及他物，以防撞碎注意事項生命體征的觀察與護理-2【健康教育】●向患者及家屬解釋體溫監測的重要性,學會正確測量體溫的方法，以保證測量結果的準確性●介紹體溫的正常值及測量過程中的注意事項●教會對體溫的動態觀察，提供體溫過高、體溫過低的護理指導，增強自我護理能力生命體征的觀察與護理-2第二節

脈搏的評估與護理生命體征的觀察與護理-2學習目標

●能正確說出正常脈搏的范圍

●理解正常脈搏的生理變化（影響因素）

●能正確說出異常脈搏的種類及其特點

●能正確為脈搏異常的病人實施護理

●正確掌握測量脈搏的部位，并能為病人正確測量脈搏生命體征的觀察與護理-2脈搏的定義——隨著心臟節律性的收縮和舒張，動脈管壁相應的出現擴張和回縮，在表淺動脈上可觸到搏動，稱為脈搏

生命體征的觀察與護理-2正常脈搏●脈率：每分鐘脈搏搏動的頻率

-成人為60－100次/分

-隨年齡、性別、活動、情緒等因素變動●脈律脈搏的節律性

-搏動均勻規則，間隔時間相等●脈搏的強弱●脈搏的緊張度生命體征的觀察與護理-2頻率異?！袼倜}：成人脈率每分鐘超過100次

--發熱

--大出血病人

●緩脈：成人脈率每分鐘少于60次

--顱內壓增高

--房室傳導阻滯生命體征的觀察與護理-2節律異常間歇脈（早搏）：在一系列正常規則的脈搏中，出現一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇見于各種心臟病、洋地黃中毒的病人生命體征的觀察與護理-2●二聯律、三聯律：每隔一個或二個正常脈搏后出現一次過早搏動，前者稱二聯律，后者稱三聯律●脈搏短絀：同一單位時間內脈率少于心率。脈搏細速、不規則

--心房纖維顫動節律異常生命體征的觀察與護理-2強弱異常●洪脈：脈搏搏動強大而有力

--高熱

--甲亢病人

●絲脈：脈搏搏動細弱無力,捫之如絲

--心功能不全、大出血、休克、

主動脈瓣狹窄生命體征的觀察與護理-2強弱異?！窠惶婷}：是指節律正常，而強弱交替出現的脈搏。

--高血壓、心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性糖尿病●水沖脈：脈搏驟起驟降，急促而有力。

--主動脈瓣關閉不全、甲狀腺功能亢進●奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱為奇脈。

--心包積液、縮窄性心包炎生命體征的觀察與護理-2緊張度異?！駝用}硬化，管壁變硬失去彈性●診脈時有緊張條索感，如按在琴玄上生命體征的觀察與護理-2●心理護理，緩解病人的緊張情緒●遵醫囑給藥，給予適當的指導●觀察藥物的療效及不良反應●協助診療檢查異常脈搏的護理生命體征的觀察與護理-2測量脈搏的方法

●部位

●操作步驟●注意事項生命體征的觀察與護理-2測量部位生命體征的觀察與護理-2操作步驟正常脈搏測30秒脈搏短絀測1分鐘兩名護士同時測量：一人聽心率，一人測脈率護士的示指、中指、無名指放于測量脈搏的部位上生命體征的觀察與護理-2注意事項●不可用拇指診脈●為偏癱病人診脈，應選擇肢體健側●如脈搏細弱而觸摸不清，可用聽診器測心率1min生命體征的觀察與護理-2【健康教育】●解釋脈搏監測的重要性及正確的測量方法，并指導其對脈搏進行動態觀察●教學自我護理的技巧，提高患者對異常脈搏的判斷能力生命體征的觀察與護理-2第三節

血壓的評估與護理生命體征的觀察與護理-2●能正確闡述血壓、收縮壓、舒張壓、脈壓差、平均動脈壓的定義●能正確說出正常血壓的范圍并理解血壓的生理變化●掌握異常血壓的范圍及護理●了解血壓計構造●掌握測量血壓的方法并能為病人正確測量血壓學習目標生命體征的觀察與護理-2血壓定義血壓：

——血液在血管內流動時對血管壁的側壓力

收縮壓：

——心臟收縮時，血液射入主動脈，動脈壁所受的壓力

舒張壓：

——心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮，動脈壁所受的壓力

脈壓差：

——收縮壓和舒張壓之差生命體征的觀察與護理-2●形成前提：足夠量的血液充盈●基本因素：心臟射血，外周阻力●重要作用：大動脈的彈性貯器作用血壓的形成生命體征的觀察與護理-2●每搏輸出量－影響收縮壓●心率－影響舒張壓●外周阻力－影響舒張壓●主動脈和大動脈管壁的彈性●循環血量與血管容量影響血壓的因素生命體征的觀察與護理-2正常血壓及生理性變化●正常血壓：收縮壓90~139mmHg

舒張壓60~89mmHg

脈壓差30～40mmHg●生理變化:--年齡、性別

--晝夜和睡眠

--環境

--部位

--其他：緊張、疼痛、吸煙等生命體征的觀察與護理-2異常血壓●高血壓

收縮壓>＝140mmHg，和（或）

舒張壓>＝90mmHg●低血壓

收縮壓<90/mmHg，舒張壓<60/mmHg●脈壓差增大或降低生命體征的觀察與護理-2異常血壓的護理●心理護理●測量時，護士要鎮定，給予病人合理的解釋●血壓高的病人囑病人臥床休息，遵醫囑給藥●血壓過低的病人，予以平臥位，并緊急處理●健康教育生命體征的觀察與護理-2汞柱式血壓計表式血壓計（無液血壓計）電子血壓計血壓計種類生命體征的觀察與護理-2血壓計構造●輸氣球及調節空氣壓力的閥門●袖帶●測壓計

--汞柱式

--表式

--電子血壓計

--自動血壓計監測器生命體征的觀察與護理-2測量血壓的方法●用物準備●病人準備

--體位舒適

--情緒穩定生命體征的觀察與護理-2

血壓的測量示教測量血壓的方法：生命體征的觀察與護理-2注意事項●觀察病人血壓要四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計●偏癱、手術者，選擇健側肢體排除外因：

-袖帶過寬、過緊－偏低；

-過窄、過松－偏高●聽不清、異常，重測，需將驅盡袖帶氣體，汞柱降至“0”點，稍等片刻測量，取最低值●變音和消失音有差異時，記錄變音－消失音數值生命體征的觀察與護理-2【健康教育】●解釋血壓的正常值及測量過程中的注意事項●學會正確使用血壓計和測量血壓,幫助患者創造在家中自測血壓的條件,以便患者能夠及時掌握自己血壓的動態變化●教會正確判斷降壓效果,及時調整用藥●指導采用合理的生活方式,提高自我保健能力生命體征的觀察與護理-2第四節

呼吸的評估與護理生命體征的觀察與護理-2學習目標●理解正常呼吸的生理變化●能說出異常呼吸的種類，并能對異常的呼吸進行觀察●能正確為呼吸異常的病人實施護理●能正確進行呼吸的測量生命體征的觀察與護理-2呼吸的定義——機體在新陳代謝過程中，不斷從外界吸取氧氣，排出二氧化碳，這種機體和環境之間的氣體交換過程稱為呼吸生命體征的觀察與護理-2正常呼吸●正常成人：16~20次/分●生理變化：

年齡性別

活動情緒血壓其他生命體征的觀察與護理-2呼吸增快：成人呼吸>24次/分

高熱、缺氧病人呼吸緩慢：成人呼吸<12次/分

呼吸中樞抑制者：顱腦疾病、安眠藥中毒頻率異常生命體征的觀察與護理-2頻率異常潮式呼吸（陳－施呼吸）：

——周期性的呼吸異常，呼吸由淺慢逐漸加快加深，達高潮后，又逐漸變淺變慢，暫停數秒之后，又出現上述狀態。見于中樞神經系統疾病：腦炎、腦膜炎、顱內壓增高。間斷呼吸(比奧呼吸)：——呼吸與呼吸暫停現象交替出現，有規律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一段時間后又開始呼吸，如此周而復始。見于顱內病變、呼吸中樞衰竭的病人生命體征的觀察與護理-2深度異常深度呼吸（庫氏呼吸）：深長而規律的呼吸-尿毒癥-糖尿病浮淺性呼吸：淺表而不規則的呼吸-瀕死病人生命體征的觀察與護理-2聲音異?！裣s鳴樣呼吸：吸氣時有一種高音調的音響，因聲帶附近有異物，空氣進入發生困難所致

-見于喉頭水腫、痙攣、喉頭異物●鼾聲呼吸：氣管或支氣管有較多的分泌物蓄積，