護理文書的書寫規范

護理文書書寫規范(3)什么是護理文書？●是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。包括：體溫單、長期醫囑單、臨時醫囑單、護理記錄單（護理記錄單㈠㈡、專科護理記錄單）、病人入院護理評估單、監測單、出入量記錄單、手術清點記錄單、POCT記錄單等。護理文書書寫規范(3)護理文書的意義●是患者診斷、搶救、治療、康復的重要依據。●是醫療文件的重要組成部分。●是護患糾紛判定法律責任的重要佐證。●是護理質量的重要內容。●是教學、科研的重要資料。護理文書書寫規范(3)護理文書書寫規范的學習目的

★提高書寫質量，規避法律風險。護理文書書寫規范(3)《醫療事故處理條例》中華人民共和國國務院令第351號自2002年9月1日起施行★第二條醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。

護理文書書寫規范(3)《醫療事故處理條例》★第十條患者有權復印或者復制其門診病歷、住院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。護理文書書寫規范(3)《醫療事故處理條例》●護理病歷成為醫療文件中具有法律效應的重要文件。●患者有權復印相關的各項護理記錄。護理文書書寫規范(3)一、《病歷書寫基本規范》衛生部2010年3月1日起印發《病歷書寫基本規范》，其中：第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。護理文書書寫規范(3)一、《病歷書寫基本規范》第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。護理文書書寫規范(3)一、《病歷書寫基本規范》第七條病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。護理文書書寫規范(3)一、《病歷書寫基本規范》第八條病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。護理文書書寫規范(3)一、《病歷書寫基本規范》第二十二條（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。護理文書書寫規范(3)二、《電子病歷基本規范（試行）》衛生部2010年4月1日起施行《電子病歷基本規范（試行）》，其中第一條為規范醫療機構電子病歷管理，保證醫患雙方合法權益，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《護士條例》等法律、法規，制定本規范。第七條電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫療記錄。電子病歷內容應當按照衛生部《病歷書寫基本規范》執行，使用衛生部統一制定的項目名稱、格式和內容，不得擅自變更。護理文書書寫規范(3)二、《電子病歷基本規范（試行）》第八條電子病歷系統應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置有相應權限；操作人員對本人身份標識的使用負責。第九條醫務人員采用身份標識登錄電子病歷系統完成各項記錄等操作并予確認后，系統應當顯示醫務人員電子簽名。護理文書書寫規范(3)二、《電子病歷基本規范（試行）》第十條電子病歷系統應當設置醫務人員審查、修改的權限和時限。實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并予電子簽名確認。醫務人員修改時，電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。護理文書書寫規范(3)二、《電子病歷基本規范（試行）》第二十一條住院電子病歷隨患者出院經上級醫師于患者出院審核確認后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統一管理。第三十二條發生醫療事故爭議時，應當在醫患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質版本供封存，封存的紙質病歷資料由醫療機構保管。護理文書書寫規范(3)《侵權責任法》中華人民共和國主席令第21號自2010年7月1日起施行第六條行為人因過錯侵害他人民事權益，應當承擔侵權責任。根據法律規定推定行為人有過錯，行為人不能證明自己沒有過錯的，應當承擔侵權責任。

舉證倒置！護理文書書寫規范(3)《侵權責任法》第五十八條

患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：

（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；

（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。護理文書書寫規范(3)《侵權責任法》★醫院出現偽造、隱匿、拒絕提供、篡改、銷毀病歷等行為，將可以直接推定醫療過錯的存在。

護理文書書寫規范(3)《侵權責任法》司法人員關注的是：病歷被修改還是被篡改？護理文書書寫規范(3)《侵權責任法》●對救治無大礙的錯別字、疏忽造成的小瑕疵進行修改，就傾向于認可病歷作為證據的真實有效性。●病歷改動部分影響整個診療過程的判斷，與患者損害后果之間存在因果關系，法院將這部分病歷不作為實施正確醫療行為的證據。護理文書書寫規范(3)怎樣書寫護理文書護理文書書寫規范(3)護理文書書寫的基本要求護理文書書寫規范(3)●1.書寫規范病案書寫應當內容客觀、真實、準確；表述通順、語句精煉，重點突出、層次分明；書寫工整、清楚、不超過格線，若出現錯字、錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡；標點符號引用正確。●2.記錄及時因搶救急危重癥未能及時記錄的，當班護士應在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。護理文書書寫規范的基本要求護理文書書寫規范(3)●3.內容、格式正確記錄應用中文和醫學術語，記錄后記錄者簽名。記錄時間采用24小時制和國際記錄方式。每項記錄字、行之間不得留有空格。●4.記錄者的合法身份實習生及試用期的護士書寫的護理病歷，需由帶教老師審閱修改并以紅筆分子形式簽名，如“老師名∕學生名”。●5.規定筆墨記錄病案應用藍黑或碳素墨水書寫。凡藥物過敏者，應在病案中注明過敏藥物的名稱。護理文書書寫規范的基本要求護理文書書寫規范(3)護理記錄書寫的原則：1.2.5.3.4.6.護理查體的客觀性7.專業術語的規范性等書寫時間的及時性書寫內容的完整性文字表述的準確性病情觀察的動態性護護、醫護書寫的一致性護理措施的專科性8.護理文書書寫規范(3)⒈體溫單體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。護理文書書寫規范(3)

護理文書書寫規范(3)體溫單

②生命體征繪制欄：40℃-42℃之間，縱向填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等時間，按24小時制，精確到分鐘。。入院時間填寫在最臨近的時間點縱格內。手術書寫在體溫單上相應時點，如上午寫10:00位置、下午寫14:00位置，不寫具體時間，回室時間體溫單上不寫。轉入時間由轉入科室填寫，如“轉入老年科十四時”。死亡時間應當以“死亡于X時X分”的方式表述。①一般項目欄：包括日期、住院日數、手術后日數等。手術后日數：自手術次日開始計數，連續14天，如在14天內行第2次手術，則第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。護理文書書寫規范(3)②生命體征繪制欄Ⅰ有體溫，就要有脈搏、呼吸，房顫病人要有心率。Ⅱ體溫符號：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“○”。Ⅲ外出病人錯過時間點體溫，下一時間點要補測后繪制。Ⅳ體溫不升、拒測等如實反映。Ⅴ病人入院首次生命體征要與醫生首程一致。Ⅵ體溫圖與監測單、護理記錄單在同一時間點反映數值要一致。⑴體溫圖繪制體溫單護理文書書寫規范(3)護理文書書寫規范(3)護理文書書寫規范(3)體溫單★物理降溫30分鐘后測量的體溫以“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。

注：發熱時有降溫措施，30分鐘后就要測量，體溫圖就要有降溫符號。★發熱患者應將最高體溫繪制在鄰近時間點，以便體現患者病情。

注：鄰近時間點已有常規監測體溫繪制，需將發熱體溫繪制在下一時間點，如下一時間點體溫高于原先發熱體溫，則將原先繪制體溫修改為現在最高體溫，護理記錄中如實記錄。護理文書書寫規范(3)體溫單②脈搏符號“●”，心率符號“○”，房顫病人都需繪制；起搏器符號“H”，體溫與脈搏重疊時，可從單病人視圖輸入。③呼吸用紅色筆以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數；使用呼吸機的用藍黑筆上下交錯寫?表示。⑵體溫圖繪制護理文書書寫規范(3)護理文書書寫規范(3)●疼痛常規評估記錄時點：入院時：0分可暫不繼續評估；

1-3分（輕度疼痛）：1次∕日（10:00）；

4-6分（中度疼痛）：2次∕日（10:00-14:00）；

7-10分（重度疼痛）：3次∕日（10:00-14:00-18:00）；評分頻次以上一次疼痛評分為準。●術后使用鎮痛泵者：評估至少1次∕日，有疼痛時按要求評估。●出現爆發性疼痛立即評估。●用藥后評估時點：口服后60分鐘；皮下及肌肉注射后30分鐘；靜脈用藥后15分鐘。特殊藥物按照藥物說明進行效果評價。體溫單護理文書書寫規范(3)體溫單③特殊項目欄：包括血壓、入量、出量、大便、體重、身高、風險評估總分、尿量及空格欄內其它需要觀察和記錄的內容。⒉出、入量將前1日，24小時總入量、總出量，夜班總結后記錄于當日項目欄內。（注意首次總結時間常不足24小時，以醫囑時間為開始時間計算。）⒈血壓新病人首次血壓要測量并記錄；按醫囑要求BID及QD測量并記錄，如為下肢血壓應注明；出院病人視出院時間按要求記錄。

護理文書書寫規范(3)⒊大便前1日14:00-當日14:00的大便次數，填寫于當日；無大便“0”，灌腸后大便“E”，分子記錄大便次數；灌腸后大便1次“1∕E”；灌腸后無大便“0∕E”；正常大便1次，灌腸后又排便2次“12∕E；大便失禁“※”；人工肛門“☆”。體溫單護理文書書寫規范(3)體溫單⒋體重、身高新病人入院時填寫，平車、輪椅推入及病重體弱不能稱重者，統一寫“臥床”。⒌風險評估總分新病人入院時評估：跌倒/墜床評分，如總分≥1分時，每天評估一次。患者Braden評分，如13～16分，每隔3天記錄1次；≤12分，每天記錄1次。均在體溫單空白項目處填寫總分。護理文書書寫規范(3)⒍過敏史在首行空格欄內填寫過敏藥物及食物名稱。如青霉素（陽性）史，多種藥物過敏史（青霉素、先鋒霉素、氨茶堿），則要并排橫向填寫，只需寫2種，如青霉素（陽性）史，先鋒霉素（陽性）史等，在入院評估單中完整記錄過敏的藥物、食物及其它的名稱。⒎空格欄其它記錄內容如尿量、胃腸減壓、超濾液、腹腔引流液等，依據醫囑時間先后填寫名稱，夜班總結后填寫在當日項目欄內。保留導尿且記24小時尿量，體溫單上尿欄內記錄為“×××C”

體溫單護理文書書寫規范(3)2.入院評估單針對以下內容逐項評估并填寫：①一般資料②生活及自理程度③心理與社會④護理體檢⑤風險評估

護理文書書寫規范(3)入院評估單護理文書書寫規范(3)職業：按照國家標準《個人基本信息分類與代碼》

（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業：國家公務員、專業技術人員、職員、企業管理人員、工人、農民、學生、現役軍人、自由職業者、個體經營者、無業人員、退（離）休人員、其他婚姻：未婚、已婚、喪偶、離婚、其他——同衛生部2011版住院病案首頁填寫說明

職業及婚姻護理文書書寫規范(3)入院評估單護理文書書寫規范(3)（1）長期醫囑有效時間在24小時以上，醫生注明停止時間后即失效。（2）臨時醫囑有效期在24小時內，護士應在短時間內執行，對限定執行時間的臨時醫囑，應在限定時間內執行，執行后在臨時醫囑單上注明執行日期、時間并簽名，由執行者簽名。

★臨時醫囑需要取消時，應由主管醫生在醫囑欄內用紅筆標注“取消”并簽時間及全名，護士無需簽名。3.長、臨時醫囑單

護理文書書寫規范(3)①臨時醫囑執行后及時簽名。②簽署執行時間不可提前或超時，與護理記錄要吻合。③皮試結果及時填寫并維護。④非搶救時間，不得執行開頭醫囑。⑤有疑問醫囑需查詢、確認后執行。⑥病人的檢查、化驗、用藥醫囑因欠費不能執行時，及時通知病人家屬并告知醫生，危重病人需書寫記錄。長、臨期醫囑護理文書書寫規范(3)未開“備用”采集時間簽署錯誤未注明“補”臨期醫囑護理文書書寫規范(3)4.監測單⑴Ⅱ、Ⅲ級護理的發熱病人，記錄體溫情況。⑵Ⅱ、Ⅲ級護理的病人，遵醫囑記錄血壓、心律、脈搏、脈氧等情況。監測項目多，不夠寫時，改用護理記錄單㈡。護理文書書寫規范(3)⑶心電監護者按分級護理制度巡視要求記錄所監測的內容。（Ⅰ1h、Ⅱ2h、Ⅲ3h）也可用護理記錄單㈡。（如醫囑要求時間小于護理要求時間，按醫囑要求記錄。）⑷內、外科行介入術后記錄q1h×6次生命體征及醫囑要求觀察的內容，也可用護理記錄單㈡。監測單護理文書書寫規范(3)5.出入量記錄單

入量的項目：①經靜脈輸注的各種藥物②口服的各種食物和飲料③經鼻胃管、腸管輸入的營養液等護理文書書寫規范(3)出入量記錄單出量的項目：排泄量（小便、大便）、嘔吐量、咯血量、痰量、

胃腸減壓液量、滲出液、各種穿刺及引流液量等，

液體以毫升為單位記錄。護理文書書寫規范(3)護理文書書寫規范(3)出入量記錄單●特護、病危病人，無醫囑情況下也要記錄24小時液體出入量。●記錄要客觀，不可多次總和后記錄。測量容器要固定統一，避免數值誤差。正確統計后，體溫單上及時填寫。●遇到交接班時間記錄引流液量，交班者應及時清空引流袋，以免重復記錄，造成統計量的誤差。（對于需要留給醫生查看的，本班記錄引流量后，注明未傾倒。）●記錄藥物時間和臨時醫囑及巡視卡上簽署的執行時間要吻合。護理文書書寫規范(3)例1：醫囑10:28停記24小時出入量護理文書書寫規范(3)例2：醫囑08:30停記出入量改記24小時尿量護理文書書寫規范(3)例3：醫囑12:00停記尿量改記24小時出入量護理文書書寫規范(3)6.護理記錄單適用范圍：①告病重、病危患者②一般手術患者病情觀察③病情發生變化、需要監護的患者④需要觀察某項癥狀、體征或其他特殊情況的患者護理文書書寫規范(3)

填寫內容：⑴生命體征,注意填寫的數值與體溫單時間點繪制的要一致。⑵意識根據患者實際情況填寫：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄。⑶瞳孔①在大小欄內填寫左、右瞳孔的直徑數值㎜。②瞳孔對光反應填寫：靈敏、遲鈍、消失護理記錄單護理文書書寫規范(3)⑷管道①根據置管時間先后等情況在楣欄處填寫管道名稱。②相應欄內寫引流液的（顏色∕量∕性能），如胸腔引流管下欄記(淡紅色∕20∕√)。性能完好用“√”。③如性能異常用“×”表示，在病情欄內闡明具體情況及措施等。⑸氧療①在相應欄填寫具體數值。②病危、病重患者每班至少記錄一次氧流量。③更改流量時及時記錄。護理記錄單護理文書書寫規范(3)⑹護理、觀察、效果簡要記錄患者病情、實施的護理措施及醫囑執行情況，并及時反饋記錄護理效果。①危重患者記錄頻次，除遵醫囑執行外，要求病危患者至少2h記錄一次所觀察的內容，病重患者至少4h記錄一次所觀察的內容（病情穩定情況下）。發生病情變化，隨時記錄。護理記錄單護理文書書寫規范(3)②病危、病重患者每班（06:00-14:00-18:00）至少記錄一次T、P、R、意識，有變化隨時記錄。③特護、病危患者均要記錄出入量，在病情欄內每班及時小結當班患者出入量情況，記錄為“本班入量××ml，出量××ml”，大夜班總結時，記錄為“24小時總入量××ml，總出量××ml，其中尿××ml。”護理記錄單護理文書書寫規范(3)④心電監護者按分級護理制度巡視要求記錄所監測的內容。（如醫囑要求時間小于護理要求時間，按醫囑要求記錄。）

護理記錄單⑤手術病人術后護理記錄至少記錄到次日晨8點，且應滿q1h×6次生命體征。（術后非Ⅰ級護理，記滿3個班次；夜班手術病人q1h×6次后停記，不需要寫停記的相關文字交接。）護理文書書寫規范(3)⑥生命體征要記錄完整，病人主訴要與醫生病歷首程一致。⑦病人入院時，護士據病情立即采取的措施可同入院時間，藥物治療記錄時間必須同醫囑。⑧病情欄前面的所有監測項目內容，在護理記錄中不要重復記錄。Ⅰ級護理病人，3天內要及時記錄護士長查房內容。護理記錄單護理文書書寫規范(3)護理記錄中的常見問題①生命體征、意識、瞳孔及引流管道等監測觀察項目，未按要求填寫，有不齊全、不正確。②護理記錄與病程記錄、醫囑單及體溫單在同一時間點記錄的內容不一致，如患者發病或死亡的時間、病情觀察內容、用藥名稱、劑量等，記錄內容的準確性和及時性不夠。③護士對主觀、客觀的判斷有混淆，護理記錄條理不清，內容缺失，未記錄或記錄不及時。內容不完整，記錄缺乏連貫性。護理文書書寫規范(3)護理記錄中的常見問題④護理記錄盲目復制、粘貼，記錄內容不客