凈化箱較大爆炸事故調查報告-1-凈化箱較大爆炸事故調查報告光科技有限公司發生一起中效凈化箱較大爆炸事故，導致3人死事故發生后，各級領導高度重視。陳吉寧書記、張小宏副市查明事故原因，舉一反三做好風險隱患排查，加強科技類實驗室安全監管，落實安全責任，確保此類事故不再發生。根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條市總工會、浦東新區人民政府、臨港新片區管委會組成上海臨港漢邦科技公司“9·14”中效凈化箱較大爆炸事故調查組（以下簡稱事故調查組并邀請技術專家及檢驗檢測機構參與現場勘驗、檢驗檢測及事故直接技術原因的認定。事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實檢測鑒定、綜合分析等工作，查明事故原因，認定事故性質和責任，提出對有關責任人員、責任單位的處理建議以及事故防范和整改措施建議。-2-經調查認定，上海臨港漢邦科技公司“9·14”中效凈化箱較大爆炸事故是一起因作業人員違反操作規程，企業風險辨識存在漏洞，安全管控措施落實不到位而導致的生產安全責任事故。一、事故基本情況（一）事故單位基本情況1.事故發生單位情況。上海漢邦聯航激光科技有限公司（以和銷售等，與全資控股的廣東漢邦激光科技有限公司（以下簡稱廣東漢邦科技公司）的法定代表人均為劉建業。2023年4月，上海漢邦科技公司在天高路858號設立研發中心，研發中心有員工37人，主要負責研發、調試廣東漢邦科技公司生產的3D打印設備。2.事故車間情況。上海漢邦科技公司研發中心車間共布置有北-3-年8月由廣東漢邦科技公司生產制造，2023年4月運抵上海漢邦科技公司研發中心。主要工藝流程為在成型室內，采用金屬粉末在基板上鋪成微米級粉塵層，在激光作用下熔化粉塵層使其迅速固化在基板上。通過層層堆疊“打印”完成工件加工。3D打印設備配套除塵系統用于成型室除塵，除塵系統采用三級除塵管道旋風除塵風向成型室風向成型室 風機-4-（二）事故發生單位安全管理情況公司法定代表人劉建業擔任安委會主任，公司副總經理、研發中心負責人王毅，研發中心車間主管單宣峰擔任安委會辦公室主2023年5月，上海漢邦科技公司從基礎管理、研發車間、公輔單元、辦公單元幾個維度進行風險辨識，形成《安全風險辨識、評估和分級管控報告》，其中研發中心車間的打印崗位對粉末稱重、設備準備、料倉加粉、數據導入、取件噴砂、熱處理等環節進行辨識，但未涉及除塵器濾芯更換環節。不銹鋼粉末更換為標識為ZYHL-2的鋁合金粉末（鋁含量87%，峰和設備操作工藝員易鵬亮將備用濾芯運至現場。11時28分，單宣峰和易鵬亮先后到設備背部操作控制面板，對濾筒除塵器內科技公司來學習設備操作的吳家奇、陳金鵬3人將發生過閃燃的中效凈化箱從打印設備中移出，推到車間外通道處，易鵬亮、設-5-備操作員周童隨后也先后到通道處。14時許，周童穿戴防火服裝打開中效凈化箱后離開，易鵬亮和吳家奇先后使用噴壺和水瓢1.爆炸事故發生位置位于車間外部（北側）靠東端出口處，爆炸區域可見地面已呈焦黑顏色，周圍散落著工作鞋、滅火器等2.事故涉及的集塵箱受爆炸沖擊力掀至距離爆炸點北側約5-6-3.爆炸位置周圍建筑物及周邊環境未見明顯破壞。（五）事故造成的人員傷亡和直接經濟損失安徽省蚌埠市人，上海漢邦科技公司研發中心車間主管，在事故技公司研發中心設備操作工藝員，在事故中死亡3）陳金鵬，男，25歲，湖南省湘鄉市人，與廣東漢邦科技公司簽訂勞動合同（試用期事發時在上海漢邦科技公司研發中心學習大設備人，與廣東漢邦科技公司簽訂勞動合同（試用期事發時在上海漢邦科技公司研發中心學習大設備操作，在事故中重傷。2.事故造成直接經濟損失約為594.7萬元。二、應急處置及評估名傷者送至上海交通大學醫學院附屬第六人民醫院救治。14時-7-經評估，相關企業在事故發生后立即組織開展應急處置，按規定向屬地政府及相關部門進行報告。三、事故原因及存在的問題（一）原因分析1.事故直接原因。作業人員更換濾芯時未按規定佩戴口罩、眼罩、防護性衣帽及手套等勞動防護用品，違反操作規程對充滿鋁鎂粉塵的濾芯加水導致爆炸[1]。2.事故相關原因分析。事發當日上午，作業人員在更換濾芯前，未落實靜置1天的要求[2]；濾芯更換過程中使用水對鋁合金粉末濕化，產生的可燃氣體引發的明火（爆燃）熄滅后，濕化的鋁合金粉末持續處于異常狀態（放熱或陰燃事故發生時，作業人員再次使用水對鋁合金粉末濕化，導致反應加劇，引起殘余鋁合金粉塵發生燃爆與迸射，繼而引發氫氣、空氣、鋁鎂粉塵組成的爆炸性混合物發生劇烈爆炸。相關分析如下：一是兩次爆炸爆炸物爆炸和化學反應熱失控爆炸。二是標識為ZYHL-2的鋁合管控措施“凈化箱更換濾芯需要靜置至少1天的時間，實現溫度完全冷卻下來”-8-金粉末顆粒直徑為15-53微米[3]，主要成分是鋁和鎂。三是上海化工院檢測有限公司對現場提取的涉事設備內殘留的粉末樣品進行檢測，樣品遇水會持續產生大量氫氣。且當水含量達到一定監控視頻顯示，兩次爆炸發生前，現場均有作業人員違反《中型設備外置凈化箱濾芯更換執行表》中“若發現凈化箱中有鋁合金粉末，勿直接加水”的操作要求，對濾筒內的鋁合金粉末加水濕導書》的要求“穿戴防火安全服裝”。1.安全生產責任制度不落實。企業主要負責人組織制定的各部門安全生產職責無針對性、流于形式。安全管理部門對作業人教育和督促從業人員嚴格執行安全生產操作規程，更換除塵器濾芯作業現場安全管控措施未落實。2.安全教育培訓缺失。對事故車間主管、作業人員未開展安全教育培訓，未掌握崗位操作規范及粉塵爆炸防控措施，員工對崗位風險認識不足；外來入廠參觀學習人員未進行相關安全教育培訓。3.對新工藝新材料安全風險辨識不足。企業生產設備、材料多處于研發及實驗階段，在更換打印材料后，未了解、掌握其安-9-全技術特征，開展安全風險評估不全面；對上午發生的閃爆情況沒有分析原因，吸取教訓。四、對有關責任人員及單位的處理建議（一）不予追究責任1.單宣峰，男，上海漢邦科技公司研發中心車間主管，企業安全生產管理人員。組織作業人員更換濾芯時，未按規定佩戴口罩、眼罩、防護性衣帽及手套等勞防用品；違反操作規程組織更換濾芯，對事故發生負有直接責任。2.易鵬亮，男，上海漢邦科技公司研發中心材料工藝部操作組設備操作工藝員。作業過程未按要求穿著防火服裝，違反操作規程對充滿鋁鎂粉塵的濾芯加水導致爆炸，對事故發生負有直接責任。鑒于上述2人已在事故中死亡，建議不予追究責任。崗位安全責任落實不力。在更換打印材料后，未了解、掌握其安全技術特征，未對下屬車間主管進行安全教育，督促其對作業人員進行專門的安全生產教育和培訓，對下屬車間更換濾芯安全管控措施落實情況不清楚、不掌握，未及時制止和糾正現場作業人員違反操作規范的行為，對事故發生負有管理責任。建議移送司法機關處理。-10-技公司副總經理、安委辦主任、研發中心負責人，未督促下屬車間負責人落實本單位安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況；未組織開展危險源辨識和評估，督促落實本單位的安全管理措施；未及時檢查本單位安全生產狀況，對作業現場安全管控措施落實情況不清楚、不掌握；未能及時排查生產安全事故隱患，制止和糾正現場違反操作規程的行為，對事故發生負董事長、安委會主任，作為企業安全生產第一責任人，未落實本單位全員安全生產責任制，對企業各級管理人員安全生產履職不力情況失管失察；組織制定的各部門安全生產職責無針對性、流于形式；未督促、檢查本單位安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，對事故發生負有領導責任。建議上海市應急管理局對王毅[4]、劉建業[5]依法予行政處罰。2.對事故責任單位的行政處罰：上海漢邦科技公司在開展企業安全風險辨識、評估和分級管控工作中，僅對打印過程中存在的粉塵爆炸風險進行辨識并采取防范措施，未對更換濾芯作業進行辨識；更換打印材料后，未了解掌握其安全技術特性，采取有效的安全防護措施；未能教育和督促從業人員嚴格執行本單位的 [4]《中華人民共和國安全生產法》第九十六條：生產經營單位的其他負責人和[5]《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第二項：生-11-安全生產規章制度和安全操作規程，對事故發生負有責任。建議上海市應急管理局對上海漢邦科技公司依法予以行政處罰[6]。五、事故整改和防范措施（一）深刻吸取事故教訓，強化安全生產主體責任企業要深刻吸取事故暴露出的對新材料、新工藝特性不掌握，風險辨識存在漏洞的教訓，強化安全生產主體責任。要針對事故所暴露出來的問題，立即在企業內部展開全面排查，對包括作業準備、作業收尾階段在內的全過程進行風險辨識和隱患排查，修訂操作規范；要針對工藝特點和材料特性，組織專家、技術人員或委托專業服務機構進行安全評價，特別是對于初次接觸或使用的新材料和新工藝，要督促技術人員切實了解掌握其安全技術特性，督促操作人員切實落實安全防范措施；要針對各部門實際情況制定有針對性的安全管理職責，督促各級管理人員和作業人員嚴格執行企業安全生產規章制度和安全操作規程，確保作業過程處于可控狀態。（二）切實落實安全教育培訓，提升現場應急處置能力企業要針對事故暴露出的問題，全面審視現行的安全教育培訓工作的有效性和針對性。要針對企業現行的安全操作規程和安全管理規定，切實落實技能培訓和警示教育，如實記錄安全生產-12-教育和培訓情況，增強現場作業人員的安全意識和自我防護能力，確保作業人員掌握崗位操作技能和應急救援知識，提高對突發事件的自救和互救能力。要特別加強對檢