心內科醫患溝通記錄范文第1篇心內科醫患溝通記錄范文第1篇單選題：（每題：1分、共20分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

A。提示疾病主要屬何系統B。提示疾病的急性或慢性C。指出發生并發癥

的可能

D。指出疾病發熱發展及預后E。。文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

A。癥狀及體征的變化B。體檢結果及分析C。各級醫師查房及

會診意見

D。每一天均應記錄一次E。臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A，入院記錄需在24小時內完成B。出院記錄應轉抄在門診病歷中C。接收記錄有

理解科室醫師書寫D。轉科記錄由原住院科室醫師書寫E。手術記錄凡參加

手術者均可書寫

4、有關病歷書寫不正確的是（）

A。首次由經管的住院醫師書寫B。病程記錄一般可2-3天記錄一次C。危重病

人需每一天或隨時記錄D。會診意見應記錄在病歷中E。應記錄各項檢查結

果及分析意見

5、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（）

A。術前診斷、手術名稱B。上級醫師查房記錄C。術中或術后可能出現的并發癥、

手術風險

D?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻鸈。經治醫師或術者簽名

6、些列關于搶救記錄敘述不正確的是（）

A。指具有生病危險（生命體征不平穩）病人的搶救B。每一次搶救都要有搶救記

錄C。無記錄者不按搶救計算D。搶救成功次數：如果病人有數次搶救，最后一次

搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A。讓患者盡量使用醫學術語B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先

的字跡C。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范D。文字工整，字跡

清晰，表述準確，語句通順，標點正確

8、術后首次病程記錄完成時限為（）

A。術后6小時B。術后8小時C。術后10分鐘D。術后即刻E。術后

24小時

9、問診正確的是（）

A。您心前區痛放射到左肩區嗎B。你右上腹痛反射到右肩痛嗎C。解大便有里

急后重嗎D。你覺得主要是哪里不適E腰痛反射到大腿內側痛嗎

10、死亡病歷討論記錄應在多長時光內完成（）

A。7天B。9天C。14天D。3天E。24小時

11、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（）

A?？浦魅蜝。經管主治醫師C。副主任醫師D。主任醫師

E。住院醫師

12、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程，是指（）

A。主訴B。現病史C。既往史D。個人史E。家族史

13、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）

A。主訴B?，F病史C。既往史D。個人史E。家族史

14、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）

A。主訴B?，F病史C。既往史D。個人史E。家族

15、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后（）小時內完成

A。8小時B24小時。C。48小時。D。72小時E。6小時

16、病情穩定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程

A。3天B。1天C2天。D。4天E。5天

17、患者住院時光較長，應有經治醫師（）作為病情及診療狀況總結。

A。每月B。兩月一次C。由上級醫師決定時光長短D。

病情穩定可不做階段小結

18、首次病程記錄的時光要精確到（）

A。小時B。分鐘C。秒鐘D。不必記錄時刻

19、有床診療操作記錄應在造作完成（）后書寫。

A。1小時B。2小時C。3小時D。即刻

20、科簡會診一般應在（）小時內完成。

A。24B。48C。72D。10分鐘

多選題：(每題2分：共20分)

1、過去病史包括下列哪幾項（）

A。傳染病史及接觸史B。手術外傷史C。家族遺傳病史D。局灶病史

E，預防接種時及藥物過敏史

2、下列哪些資料應另立專業書寫（）

A。會診記錄B。麻醉記錄C。術前討論記錄D。階段小結E。出院小結

3、下列哪些手術應具術前討論記錄（）

A。胃大部切除B。胃癌手術C。食道癌手術D?；颊卟∏檩^重難度大

的手術

4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（）

A。一級護理的病人B。危重病人C。病情可能變化的病人D。當天術后

的病人E。醫院內感染的病人

5、現病史資料包括（）

A。發病狀況主要癥狀特點及其發展變化狀況B。伴隨癥狀C。診療經過及結

果D。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果E。性別、年齡、職業

6、住院志的書寫形式包括（）

A。入院記錄B。再次或多次入院記錄C。24小時內

入出院記錄D。24小時內入院死亡記錄E。死亡病例討論

7、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（）

A。名稱B。型號C。使用數量D。廠家E。

8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）

A。疾病的診斷B。疾病的治療C。死亡原因D。死亡診斷E。死

亡時光

9、輸血治療之情同意書，記錄的資料包括（）

A。住院病歷號B。診斷C。輸血指征D。輸血前有關檢查

E。醫師簽名并填寫日期

10、門診病歷包含（）

A。病歷首頁B。病歷記錄C。檢查單D。檢查報告單

E。醫學影像檢查治療

決定題：（每題2分：共20分）

1、醫囑資料前應空兩格。

（）

2、主訴書寫字數應不超過18個字。

（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。

（）

4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區

別（）

5、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務

人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主

任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者告

知病情并由患者簽名的醫療文書。（）

8、臨床醫生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。

（）

9、長期醫囑單一般不應超過2頁，當醫囑超過2頁且停止醫囑較多時應重整醫

囑。（）

10、三級醫院留住觀察時光不應超過48小時，二級醫院不超過72小時。

（）

填空題：（每題2分：共20分）

1、手術記錄應在（）小時內由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經（）審閱后簽名。

2、上級醫師查房每周不少于（）次，組織醫師首次查房記錄應于患者入院（）小時內完成，副主任、主任醫師負責首次查房者應于（）小時內完成。

3、交班記錄應在交班前由（）書寫完成，接班記錄應由接班醫師于接班后（）小時內完成。

4、病歷書寫應遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。

5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計超過（）個字應重新書寫。

6、診斷應盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發癥的診斷和伴發疾病診斷。

7、手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

8、門診手冊封面資料應當包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項目，填寫時不應缺項。

9、修改病歷者用（）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。

10、病程記錄結束的末端，同一行右頂格由記錄醫師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。

簡答題：（每題5分：共20分）

1上級醫師查房記錄資料有哪些？

2、既往史記錄的順序和資料？

3、日常病程記錄的資料有哪些？

4、出院記錄治療經過資料包括哪些？

病歷書寫規范測試答案

單選：

1。D2。D3。E4。A5。B6。D7。A8。D9。D

10。A11。A12。B13。C14。D15。B16。A17。A18。B

19。。D20。B

多選：

1。ABDE2。ABCE3。ABCD4。ABCD5。ABCD6。ABCD7。ABCD

8。ABCD9。ABCDE10。ABCDE

填空題

1。24手術者2。248723。交班醫師244?？陀^真實準確及時完整規范5。3106。病性診斷病位診斷7。手術醫師麻醉醫師巡回護士8。

姓名性別年齡工作單位住址藥物過敏史9。紅紅職稱修改時光10。1/3

決定題：

1?！??！??！??！??！??！??！?。×9。×10√

心內科醫患溝通記錄范文第2篇1、整體不良事件上報數量較少，不符合每百張床位應至少≥10例。說明醫療安全不良事件主動報告意識還沒有在醫護人員心目中牢固樹立，還需加大宣傳、教育和培訓，提高醫療安全不良事件報告率。

2、圍手術期的管理不嚴格。對手術患者術前的病情評估過于簡單，未充分預計患者可能的手術并發癥及手術意外情況。今后應加強圍手術期的管理，做到認真評估，充分準備。

工作總結/計劃：

2、對患者的問診、特別是查體不仔細，過分依賴輔助檢查，如B超等。本報告中有2例，1例為患者的每次復診沒有做專科檢查，導致病情的延誤；1例為未仔細查體，漏診疾病。因此，作為婦科大夫，對每一位患者均應作必要查體，特別是?？频膵D科檢查。

3、醫療過程中出現問題未做好溝通。醫患關系的和諧影響醫療質量，良好的醫患溝通提升我們的醫療質量服務水平。在診療行為中出現任何問題，都有做及時有效的溝通，避免不良事件乃至醫療糾紛的發生。

4、本報告中有病理科報告失誤的情況。因此，對輔助檢查報告與臨床癥狀、體征不符、可疑的情況時，及時和病理科溝通、落實，確保所發檢查報告的準確性。

心內科醫患溝通記錄范文第3篇門診病歷書寫格式及內容要求一、門診病歷書寫的一般要求

(一)、有大病歷者每張病歷續頁應填寫姓名及病歷號。

(二)、門診病歷應用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復診、隨診、取藥的門診記錄按復診病歷記錄要求。

(四)、門診初診病歷應包括：日期、科別、主訴、現病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫學術語。

(五)、各種檢查申請單、化驗單應按要求逐項填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”)，字跡清楚，

并把檢查項目及結果記錄于病歷中。

(六)、診斷證明、病假證明均應復寫記錄在病歷上。

(七)、門診病人如三次不能確診者，經治醫師應提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫師的事宜，上級醫師的診查過程或指示，均應記錄在病歷中。

(八)、向患者或家屬交待過的病情相關事項均須記錄在案。

(九)、門診病人需作有創性檢查或手術治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。

(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應與病歷記錄中的醫囑一致。

二、門診病歷書寫的基木格式

(一)、就診日期、科室。

(四)、既往病史：，

(五)、查體和?？魄闆r：

(六)、輔助檢查結果：

(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。

(八)、診治意見;

(九)、醫師簽名。

三、初診病歷記錄要求

(一)、一般項目：要求有就診日期年、月、日(根據病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。

(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續時間。要求精練。

(三)、現病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內容應包括：發病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發病以來在外院的診治情況及結果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。

(四)、既往史：記錄與本病有關的各系統的疾患。

(五)、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關的常規查體不能漏項。

1、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內。

2、不能明確診斷的應在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

(七)、處理意見：

1、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目;

2、記錄所采取的各種治療措施;

3、處方應有藥物名稱、總劑量及用法;

4、出具診斷證明書等其它醫療證明書時，要將其內容復寫記錄在病歷里;

5、記錄向患者交待的重要注意事項。

6、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉回。

(八)、醫師簽名，要求醫師簽出能辨認的全名。

四、復診病歷記錄要求

(一)、一般項目：就診日期、科別。

(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業組、診斷明確且此次就診為復診的病歷，可在主訴的位置寫;

(三)、現病史：重點記錄經過治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查：根據病情變化記錄必要的體格檢查。

(五)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結果抄寫在記錄中。

(六)、診斷：如無變化，可以簡略;如有變化或換了醫生，則應寫出即時的診斷。

(七)、處理意見：

1、對進行有創檢查、門診手術病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名;

(2)、術前常規檢查齊備;

(3)、要有有創檢查操作記錄或手術記錄。

2、余栗求同初診病歷。

(八)、醫師簽名：要求醫師簽出能辨認的全名。

門(急)診病歷的寫法門(急)診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像學資料等。

1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現病史、既往史等簡要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征)、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內容及再次接診治療醫師須注意的事項。

3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如“發熱待診(查)”等.

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫生要簽全名或加蓋規定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫生必須書寫門(急)診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫生在門(急)診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫生負責請有關科室醫生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執行，對病人作妥善處理。

7.實習醫師書寫的門(急)診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷范文姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內科

xxxx年xx月XX8

反復上腹部隱痛3年，加重3個月。

自197月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發作較頻繁，疼痛無規律性，疼痛次數增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢：p75次/min,BP120/8OmmHg(16/1O.7kPa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

xxx年xx月xx日

病史同前.服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃復安lOmgTidX14d

3.構椽酸秘鉀l2OmgTidX14d

心內科醫患溝通記錄范文第4篇門（急）診病歷的`寫法

門（急）診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像學資料等。

1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內容及再次接診治療醫師須注意的事項。

3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如“發熱待診（查）”等。

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫生要簽全名或加蓋規定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫生負責請有關科室醫生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執行，對病人作妥善處理。

7.實習醫師書寫的門（急）診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內科

初診記錄

xxxx年xx月XX8

反復上腹部隱痛3年，加重3個月。

自7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發作較頻繁，疼痛無規律性，疼痛次數增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢：p75次/min,BP120/8OmmHg（16/1O.7kPa），鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

醫師簽名：xxx

復診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

處理：

1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃復安lOmgTidX14d

3.構椽酸秘鉀l2OmgTidX14d

心內科醫患溝通記錄范文第5篇（一）以人性化服務為中心，尋找服務創新點。當前衛生工作中存在的基本矛盾是群眾日益增長的衛生健康需求與醫療服務的供應嚴重不足之間的矛盾，集中的表現就是群眾看病難、看病貴。而醫患關系不和諧，醫患矛盾、醫患糾紛、甚至醫患沖突，是這一矛盾的具體體現。政府要推進醫療衛生事業的科學發展，大力調整財政支出結構，逐年加大衛生事業投入，建立穩定的經費保障機制，擴大醫療服務供給，緩解醫患雙方的供需矛盾，特別是要加大對鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）的建設力度，努力解決群眾看病難、看病貴問題。

（二）制定相關法律法規，依法處理醫患糾紛。按照既保護患者合法權益，又保護醫院方合法權益，更保障醫學科學正常發展的原則，不斷完善和補充醫療糾紛處理的相關法律法規，比如制定既兼顧醫患雙方利益，又約束醫患雙方行為的《醫療糾紛處理法》，出臺醫師定期考核辦法、處方管理辦法等部門規章，進一步規范醫務人員的執業行為，確保醫患糾紛能得到依法處理，從源頭上避免產生“醫鬧”現象，杜絕“鬧而優則賠”。

（三）完善醫療風險制度，健全風險分擔機制。建立覆蓋整個醫療服務行業的醫療責任保險制度，通過杠桿作用及其風險分擔機制，實現醫療風險責任的社會化。在建立醫療風險制度后，一旦發生醫療糾紛，患者及家屬可不直接找醫院，找醫生個人，只需與保險公司交涉即可，在一定程度上可有效避免醫患雙方沖突的發生和升級。同時，繼續推行新型農村合作醫療制度，不斷完善城鄉醫療救助制度，發展商業醫療保險，建立覆蓋城鄉居民的不同形式、多層次的醫療保險制度。

（四）嚴格醫療機構監管，加強醫德醫風建設。醫療衛生行政主管部門要切實加強對各類醫療機構的全面監管，對不具備行醫資格的醫療機構要依法予以堅決取締。各類醫療機構要堅持以服務病人為中心，以提高質量主題，規范醫療管理。認真執行各項醫療技術規程，落實醫療質量管理制度，提高診療技術水平，保證醫療服務質量，從源頭上預防和減少醫療糾紛的發生。堅持合理檢查、合理用藥、合理收費，嚴禁醫務人員收入與醫藥服務收費直接掛鉤，堅決取締科室承包、藥品回扣等違法違規行為，嚴格執行藥品集中招標制度，杜絕藥商在醫院帶錢促銷藥品的現象，努力降低患者的醫藥費用。建立醫療費用陽光制度，認真做好收費咨詢工作，讓患者和家屬隨時查詢費用情況，讓患者放心。

（五）加強醫患雙方溝通，促進雙方理解包容。醫療機構要對醫患溝通從形式、渠道、內容、要求、技巧、效果、考核等方面進行規范管理，做到“一個要求、兩個技巧、三個掌握、四個留意、五個避免、六種方式”。“一個要求”：醫務人員要有誠信，對病人或家屬要尊重，具有同情心和耐心；“兩個技巧”：多聽病人的詢問，多向病人介紹病情、治療效果、用藥和檢查目的，關心病人在就醫過程中的生活或不便；“三個掌握”：及時掌握病人的病情發展變化、醫療費用情況和病人的社會心理；“四個留意”：留意溝通對象的情緒、受教育程度和對溝通的感受、溝通對象對疾病的認知度和對溝通的期望值；“五個避免”：避免強求病人即時接受、避免使用刺激語言或詞語、避免使用病人不懂的醫學專業詞匯、避免強求改變病人觀點和避免壓抑病人情緒；“六種方式”：預防為主的針對性溝通、互換對象溝通、集體溝通、書面溝通、協調同意溝通和實物對照形象比喻溝通。

為進一步加強醫患、護患之間的了解與溝通，保*患者的合法權益、防范醫療糾紛的發生，維護良好的醫療秩序及廣大醫護人員的切身利益，確保醫療安全，化解醫患矛盾，從更深層次上穩步提升醫療質量，特制定我院醫患溝通制度：

一、溝通的基本要求

1、接診護士主動向病人(或家屬)介紹經治醫生，責任護士，住院須知，病人守則。

2、病員入院72小時內，經主治醫師、護士必須與患者(或家屬)進行一次全面溝通交流，介紹患者的疾病診斷情況，主要治療措施，重要檢查項目目的和結果，手術方案、風險、并發癥和防范措施，醫療費用，病情大體預后(轉歸)療效等，解答患者及家屬的疑問。交流過程應注意保護其隱私權。

3、住院期間護士應主動熱情介紹用*的作用和不良反應，根據各科各病種健康宣教貫穿在整個護理過程中。

4、每月召開一次公休會，及時了解和聽取患者的建議和意見，回答病人詢問，滿足其知情權，要有專用記錄本，記錄時間、參加人員、內容、簽名。

5、交流(溝通)內容要有文字記錄，讓患方簽字認可。

6、對普通疾病患者，經治醫師查房時要詳細告知，使之理解、支持和配合，對疑難、危重者，由診治組組長或科主任(或副主任醫師以上)與患者或家屬溝通，充分履行告知義務。

二、溝通的時間

1、院前溝通：門診醫師在接診患者時;

2、入院時溝通：住院接診醫師，在完成入院記錄

我是一名小學班主任，感覺孩子小，懂得不多，很少與孩子溝通。

在最近的一次六一“露一手”活動中，我深深的體會到，孩子內心渴望與班主任交流，但是他們需要的是正常的思想和感情交流。問題是有時候我有時不給孩子這樣的機會，因為班主任每天所要做的事情很多，加上課程的壓力有時候容易忽視一些想要溝通的孩子，但是一旦有時間我就要趁機過問孩子的學習問題，正襟危坐跟孩子談?；蛘呔褪菃柲切┎恢獑栠^多少次的問題。這樣的談話，孩子當然盼望早點結束。

反思自己的過去，我跟孩子談心交流確實有些少，今后我會對自己要有個適當定位，要有個恰當的心態，還要有個恰當的切入點，更要想方設法營造一個隨心所欲的自然*的氛圍。要隨意一些，不要表現出明顯的目的*。

通過六一活動的交流，我覺得溝通特別重要，與孩子溝通時應該注意以下幾點：

一、首先要傾聽。

傾聽是溝通的前提。傾聽可以滿足對方自尊的需要，減少對方自衛與對抗的意識，為心理溝通創造有利的條件和氛圍。傾聽的過程是深入了解對方的過程，也是準備做出反應的過程。師生交際中，傾聽不僅是教師尊重學生的體現，而且能避免教師在處理問題時由于武斷而造成的失誤。但傾聽并不是只用耳朵去接受信息

在相對安靜的環境下進行電話回訪，如護士辦公室或是醫生辦公室，有序進行，盡量避免外界的干擾，打亂醫患溝通。

誰最適合做患者回訪？

1、主管醫生

2、責任護士

沒有嚴格的界限和區分，主管醫生、責任護士都可以，都是對患者一般情況、病情較為了解的醫護人員。

患者回訪的好處有哪些？

心內科醫患溝通記錄范文第6篇一、填空題：（每空2分，共計40分）

1、各種病歷資料完成的時限

①、門（急）診病歷：。

②、搶救記錄：搶救結束后小時內。

③、首次病程記錄：小時內。

④、入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄要求：小時內完成。

⑤、上級醫師首次查房記錄：小時內完成。

⑥、死亡病例討論記錄：內完成。

⑦、化驗單、影像資料，結果出來后小時內歸入病歷。

⑧、病案首頁：小時內完成。

2、手術記錄應當由書寫，特殊狀況下由第一助手書寫時，應有簽

3、病歷書寫的基本原則：

?4、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用劃在錯字上，并注明，修

改人簽名；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡。

5、主訴是指促使患者就診的

字數不應超過個，能導出第一診斷。主訴癥狀多于一項時，應按發生時光先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴。

6、書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時光，另起一行記錄具體資料，對病?；颊邞?/p>

當根據病情變化隨時書寫病程記錄，天至少一次，記錄時光應當具體到分鐘。對病重患者，至少天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少天記錄一次病程記錄。

二、單選題：（每題2分，共計20分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

A。提示疾病主要屬何系統B。提示疾病的急性或慢性C。指出發生并發癥的可

能D。指出疾病發熱發展及預后E。。文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）A。癥狀及體征的變化B。體檢結

果及分析C。各級醫師查房及會診意見D。每一天均應記錄一次E。臨床操作及治療措施

3、有關病歷書寫不正確的是（）

A。首次由經管的住院醫師書寫B。病程記錄一般可2-3天記錄一次C。危重病人需

每一天或隨時記錄D。會診意見應記錄在病歷中E。應記錄各項檢查結果及分析意見

4、下列關于搶救記錄敘述不正確的是（）A。指具有生病危險（生命體征不平穩）病人的搶救B。每一次搶救都要有搶救記錄C。無記錄者不按搶救計算D。搶救成功次數：如果病人有數次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A。讓患者盡量使用醫學術語B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字

跡C。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范D。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

6、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程，是指（）

A。主訴B?，F病史C。既往史D。個人史E。家族史

7、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）

A。主訴B。現病史C。既往史D。個人史E。家族史

8、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）A。主訴B?，F病史C。既往史

D。個人史E。家族史

9、病情穩定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程A。3天B。1天C2天。D。4天E。5天

10、患者住院時光較長，應有經治醫師（）作為病情及診療狀況總結。A。每月

B。兩月一次C。由上級醫師決定時光長短D。病情穩定可不做階段小結

三、簡答題：（每題5分，共計20分）

1、有創診療操作記錄的主要資料？

答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否

順利、有無不良反應、術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

2、應在24小時內完成的記錄有哪些？

24小時內入出院記錄、24小時內死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記

錄、手術記錄、轉科記錄(轉入記錄)、接班記錄。

3、現病史主要包括的資料？

1。發病狀況：記錄發病的時光、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

2。主要癥狀特點及其發展變化狀況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時光、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展狀況。

3。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4。發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外理解檢查與治

療的詳細經過及效果。對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。

5。發病以來一般狀況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重變化等狀況。

6、其他與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現病史后另起一段予以記錄。

4、住院過程中，需對患者告知的資料有哪些？

?患者病情的告知

?醫療措施及其理由的告知

?醫療風險的告知

?有無其他可替代的診療方法

?相關診療費用

?其他

四、論述題;（20分）（初級職稱答第一題，中級、高級職稱答第二題）

1、上級醫師查房記錄的時限性。

對主治醫師查房記錄的要求：（1）病?；颊呷朐汉螽斕煲兄髦吾t師查房并做記錄（夜班、節假日及雙休日可由二線醫師代執行）。72小時內要有不一樣級別的三級醫師查房記錄。（2）病重患者入院后，24小時內要有主治及以上醫師查房記錄。（3）一般患者入院后，48小時內要有主治醫師首次查房記錄。主治醫師每周要有1-2次查房記錄。

新入院患者三日內務必有1次副主任醫師以上的醫師查房記錄；副主任以上醫師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例務必按時限要求，落實不一樣級別三級醫師查房制度并有相應記錄。

2、上級醫師查房資料

主治醫師查房記錄資料補充的病史和體格檢查，重點體格檢查的復查；診斷和補充診斷；進一步檢查和治療的意見。

副主任醫師查房記錄資料。補充病史和體格檢查，復查重點的`體格檢查；分析輔助檢查和化驗檢查結果；提出診斷和補充診斷；目前診療手段的新進展；進一步檢查和治療的意見。

主治醫師、正副主任醫師查房應具有教學意識，查房時應反映出國內、國際同行專業先進水平。疑難危重應反映出三級醫師查房的特點。

答案：

一、1、由接診醫師在患者就診時及時完成，6，8，24，48患者死亡1周，24，患者出院或者死亡24，

2、手術者，手術者

3、客觀，真實，準確，及時，完整，規范

4、雙橫線修改日期

5、主要癥狀（或體征）及持續時光20

6、每23

二、1、D2、D3、A4、D5、D6、A7、C8、D9、A10、A

三、1、答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應、術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

2、24小時內入出院記錄、24小時內死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄(轉入記錄)、接班記錄。

3、1。發病狀況：記錄發病的時光、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

2。主要癥狀特點及其發展變化狀況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時光、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展狀況。

3。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4。發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外理解檢查與治療的詳細經過及效果。對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。

5。發病以來一般狀況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重變化等狀況。

6、其他與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現病史后另起一段予以記錄。

?4、患者病情的告知

?醫療措施及其理由的告知

?醫療風險的告知

?有無其他可替代的診療方法

?相關診療費用

?其他

四、1、對主治醫師查房記錄的要求：（1）病?；颊呷朐汉螽斕煲兄髦吾t師查房并做記錄（夜班、節假日及雙休日可由二線醫師代執行）。72小時內要有不一樣級別的三級醫師查房記錄。（2）病重患者入院后，24小時內要有主治及以上醫師查房記錄。（3）一般患者入院后，48小時內要有主治醫師首次查房記錄。主治醫師每周要有1-2次查房記錄。

新入院患者三日內務必有1次副主任醫師以上的醫師查房記錄；副主任以上醫師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例務必按時限要求，落實不一樣級別三級醫師查房制度并有相應記錄。

2、主治醫師查房記錄資料補充的病史和體格檢查，重點體格檢查的復查；診斷和補充診斷；進一步檢查和治療的意見。

副主任醫師查房記錄資料。補充病史和體格檢查，復查重點的體格檢查；分析輔助檢查和化驗檢查結果；提出診斷和補充診斷；目前診療手段的新進展；進一步檢查和治療的意見。

主治醫師、正副主任醫師查房應具有教學意識，查房時應反映出國內、國際同行專業先進水平。疑難危重應反映出三級醫師查房的特點。

心內科醫患溝通記錄范文第7篇一、填空題：（每空2分）

1、手術記錄應在（）小時內由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經（）審閱后簽名。

2、手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

3、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用（）劃在錯字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）簽名。

二、單選題：（每題3分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

A。提示疾病主要屬何系統B。提示疾病的急性或慢性C。指出發生并發癥的可能D。指出疾病發生發展及預后E。。文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

A。癥狀及體征的變化B。體檢結果及分析C。各級醫師查房及會診意見D。每一天均應記錄一次E。臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A，入院記錄需在24小時內完成B、接收記錄有理解科室醫師書寫C、轉科記錄由原住院科室醫師書寫D、手術記錄凡參加手術者均可書寫

4、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（）

A。術前診斷、手術名稱B。上級醫師查房記錄C。術中或術后可能出現的并發癥、手術風險D?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻鸈。經治醫師或術者簽名

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A。讓患者盡量使用醫學術語B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡C。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范D。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

6、術后首次病程記錄完成時限為（）

A。術后6小時B。術后8小時C。術后10分鐘D。術后

即刻E。術后24小時

7、死亡病歷討論記錄應在多長時光內完成（）

A。7天B。9天C。14天D。3天

E。24小時

8、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）

A。主訴B?，F病史C。既往史D。個人史E。家族史

9、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）

A。主訴B?，F病史C。既往史D。個人史E。家族史

10、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后（）小時內完成

A。8小時B24小時。C。48小時。D。72小時E。6小時

三、多選題：（每題5分）

1、既往史包括下列哪幾項（）

A。傳染病史及接觸史B。手術外傷史C。家族遺傳病史D。局灶病史E，預防接種時及藥物過敏史

2、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（）

A。一級護理的病人B。危重病人C。病情可能變化的病人

D。當天術后的病人E。醫院內感染的病人

3、現病史資料包括（）

A。發病狀況主要癥狀特點及其發展變化狀況B。伴隨癥狀C。診療經過及結果D。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果E。性別、年齡、職業

4、住院志的書寫形式包括（）

A。入院記錄B。再次或多次入院記錄C。24小時內入出院記錄D。24小時內入院死亡記錄E。死亡病例討論記錄

5、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（）

A。名稱B。型號C。使用數量D。廠家E。地址

6、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）

A。疾病的診斷B。疾病的治療C。死亡原因D。死亡診斷E。死亡時光

四、決定題：（每題2分）

1、醫囑資料前應空兩格。（）

2、主訴書寫字數應不超過18個字。（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（）

4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區別（）

5、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。(）（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者告知病情并由患者簽名的醫療文書。（）

8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后8小時內據實補記，并加以注明。（）

9、長期醫囑單一般不應超過2頁，當醫囑超過2頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。（）

10、二級醫院留住觀察時光不應超過72小時。（）

【答案】

一、填空題

1。24手術者2。手術醫師麻醉醫師巡回護士3。雙劃線原記錄修改時光修改人

二、單選：

1。D2。D3。D4。B5。A6。D7。A8。C9。D10。B

三、多選：

1。ABDE2。ABCD3。ABCD4。ABCD5。ABCD6。ABCD

四、決定題：

1?！??！?。√4?！?。×6?！??！?。√9?！?0√

心內科醫患溝通記錄范文第8篇一、是非題

1、病歷的原始性真實性不能被質疑，不能為了貼合查房時限要求而擅改查房時光。(√)

2、醫囑資料及起始停止時光應當由醫師書寫。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。(√)

3、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。(×)

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后小時內據實補記，并加以注明。(×)

5、長期醫囑單一般不應超過頁，當醫囑超過頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。(×)

6、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時光，采取24小時制記錄。(√)

7、門診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。(×)

8、入院記錄現病史中對患者帶給的藥名診斷和手術名稱需加引號“”以示區別。(√)

9、病危(重)通知書沒有患方簽字就是無效的。(√)

10、一般狀況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。(√)

二、選取題

1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由(D)醫師書寫。

A、經治醫師B、實習醫師C、試用期醫師D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時，對病情穩定的患者，至少(C)天記錄一次病程記錄。

A、1B、2C、3D、5

3、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院(B)小時內完成。

A、24B、48C、36D、72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后(B)小時內據實補記，并加以注明。

A、5B、6C、7D、8

5、新的《病歷書寫基本規范》自(D)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

6、新的《中醫病歷書寫基本規范》自20(A)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(A)周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

A、1B、2C、3D、4

8、常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后(B)內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。

A、5分鐘B、10分鐘C、15分鐘D、20分鐘

9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續時光，一般不超過(B)個字

A、12B、20C、24D、25

10、非手術病人入院當天后的(C)小時內，經管醫師務必與患者進行一次病情、診療措施的知情同意談話。

A、24B、48C、72D、12

心內科醫患溝通記錄范文第9篇病歷書寫規范考試題

一、決定題

1、病歷書寫應按照規定的格式和資料在規定的時限內由相應醫務人員書寫完成。（×）

2、上級醫師有審查修改下級醫師書寫的病歷的職責（√）

3、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時光，采取24小時制記錄。（√）

4、門診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。（×）

5、所有醫療活動過程中構成的文字、符號、圖表等資料都是病歷資料（√）

6、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后8小時內據實補記，并加以注明。（×）

7、常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后24小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場。（√）

8、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。（√）

9、醫囑資料及起始、停止時光應當由醫師書寫。需要取消時，應當使用黑色墨水標注“取消”字樣并簽名。（×）

10、轉科記錄不能夠代替階段小結。（×）

11、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般狀況、手術經過、術中發現及處理等狀況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊狀況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。（×）

12、一般狀況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。（√）

13、醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，貼合病歷保存期限和復印的要求。（√）

14、單位體積空氣中，實際含水蒸氣的重量與同溫度下飽和狀態時所含水蒸氣重量的百分比叫絕對濕度（×）

15、主訴書寫字數應不超過10個字。（×）

16、產科的主要診斷是指產科的主要并發癥或伴隨疾病。（√）

17、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱不需要加“”以示區別（×）

18、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。（√）

19、主要診斷是指本次醫療過程中對身體健康危害最大，花費醫療精力最多，住院時光最長的疾病。（√）

20、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（×）

21、再次或多次入院記錄的要求及資料基本同入院記錄，既往史、個人史、月經史、婚育史、家族史能夠從略，只補充新的狀況，但需注明“參閱前病歷”。（√）

22孫子女、外孫子女。（√）

23、病歷書寫應按照規定的格式和資料在規定的時限內由貼合資質的相應醫務人員書寫完成。（√）

24、多科室、多名術者共同完成一臺手術，由手術者分別書寫手術記錄。（√）

25、首次病程記錄中，有病理證實、病情單一，無雜癥，診斷明確的能夠不寫鑒別診斷（√）26、16周歲以上不滿18周歲以自我的勞動收入為主要生活來源的人是限制性民事行為潛力人（×）

27、搶救時，知情同意書當所有患方相關人員無法簽字時，醫療機構負責人或授權的負責人能夠簽字（√）

28、醫囑由醫師直接書寫在醫囑單上或輸入微機，護士進行轉抄轉錄。（×）

29、年齡不足1周歲的的年齡填寫，要按照實足年齡的月齡填寫，以分數形式表示：分數的整數部分代表實足月齡，分數部分分母為30，分子為不足1個月的天數，如患兒年齡為2個月又15天，寫為：215/30（√）

30、《山東省住院病歷質量評價標準》中的單項否決項為乙級病歷（×）

二、單選題：（每題1分）

1、衛醫政發[]11號規定，新的《病歷書寫基本規范》自2010年（C）起施行。

A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日

2、問診正確的是（D）

A。您心前區痛放射到左肩區嗎B。你右上腹痛反射到右肩痛嗎C。解大便有里急后重嗎D。你覺得主要是哪里不適

3、入院記錄的書寫形式不包括（C）

A。再次或多次入院記錄B。24小時內入出院記錄

C。死亡病例討論記錄D。24小時內入院死亡記錄

4、根據主訴的寫作要求，下列哪項不正確（D）

A。提示疾病主要屬何系統B。提示疾病的急性或慢性C。指出發生并發癥的可能D。指出疾病發熱發展及預后

5、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程，是（B）

A。主訴B?，F病史C。既往史D。個人史

6、現病史資料不包括（C）

A。發病狀況主要癥狀特點及其發展變化狀況B。伴隨癥狀C。性別、年齡、職業D。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果

7、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（C）

A?，F病史B。既往史C。個人史D。家族史

8、疾病診斷填寫順序的原則中不包括（C）

A、主要治療的疾病在前，未治的疾病在后B、嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后C、最后出院科別的疾病在后，轉科之前的疾病在前D、本科疾病在前，他科疾病在后

9、病程記錄書寫下列哪項不正確（D）

A。癥狀及體征的變化B。體檢結果及分析C。各級醫師查房及會診意見D。每一天均應記錄一次

10、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（C）

A。家族史B?，F病史C。既往史D。個人史

11、既往史不包括下列哪一項（C）

A。傳染病史及接觸史B。手術外傷史C。家族遺傳病史D。輸血史

12、病歷書寫不正確的是（D）

A，入院記錄需在24小時內完成B。手術記錄凡是手術者均可書寫

C。接收記錄有理解科室醫師書寫D。轉科記錄由原住院科室醫師書寫

13、有關病歷書寫不正確的是（A）

A。首次病程由經管的住院醫師書寫B。病程記錄一般可2-3天記錄一次

C。危重病人的病程需每一天或隨時記錄D。會診意見應記錄在病歷中

14、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療（D）

A。一級護理的病人B。危重病人C。病情可能變化的病人D。以上都是

15、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由（D）醫師書寫。

A、經治醫師B、實習醫師C、試用期醫師D、以上均可

16、書寫日常病程記錄時，對病情穩定的患者，至少（C）天

記錄一次病程記錄。

A、1B、2C、3D、5

17、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院（B）小時內完成。

A、24B、48C、36D、72

18、首頁手術操作填寫時，下列手術參與者哪位不在填寫范圍:（C）

A。手術者B。第一助手C巡回護士。D。麻醉醫師

19、患者住院時光較長，應有經治醫師（A）作為病情及診療狀況總結。

A。每月B。兩月一次C。由上級醫師決定時光長短D。病情穩定可不做階段小結

20、首次病程記錄的時光要精確到（B）

A。小時B。分鐘C。秒鐘D。不必記錄時刻

21、有創診療操作記錄應在操作完成后（D）內書寫。

A。1小時B。2小時C。3小時D。即刻

22、科室間普通會診一般應在（A）小時內完成。

A。24B。48C。72D。10分鐘

23、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后（B）小時內完成

A。轉入前B24小時。C。48小時。D。72小時

24、下列哪些資料無需另立專頁書寫（D）

A。會診記錄B。麻醉記錄C。術前討論記錄D。階段小結

25、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（B）

A。術前診斷、手術名稱B。上級醫師查房記錄C。術中或術后可能出

現的并發癥、手術風險D?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?/p>

26、下列哪些手術應具有術前討論記錄（D）

A。胃大部切除B。胃癌手術C。食道癌手術D。以上都對

27、使用人體植入物或特殊物品時，不記錄（D）

A。名稱B。型號C。使用數量D。地址

28、某病人的出院診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要診斷為（B）

A、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病B、急性膈面正后壁心肌梗死C、急性心肌梗死D、心力衰竭

29、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（A）

A。讓患者盡量使用醫學術語B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡C。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范D。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

30、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（A）

A?？浦魅蜝。經管主治醫師C。副主任醫師D。主任醫師

31、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（B）

A。術前診斷、手術名稱B。上級醫師查房記錄C。術中或術后可能出現的并發癥、手術風險D?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?/p>

32、術后首次病程記錄完成時限為（D）

A。術后6小時B。術后8小時C。術后10分鐘D。術后即刻

33、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后

（B）小時內據實補記，并加以注明。

A、即刻B、6C、8D、24

34、下列關于搶救記錄敘述不正確的是（D）

A。指具有生病危險（生命體征不平穩）病人的搶救B。每一次搶救都要有搶救記錄C。無記錄者不按搶救計算D。搶救成功次數：如果病人有數次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

35、死亡病例討論記錄，討論的資料不包括（A）

A。死亡時光B。疾病的治療C。死亡原因D。疾病的診斷

36、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（A）周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

A、1B、2C、3D、4

37、入院記錄應在多長時光內完成（B）

A。8小時B。24小時C。48小時D。出院時

38、首次病程記錄的時光要精確到（B）

A。小時B。分鐘C。秒鐘D。不必記錄時刻

39、狹義的病案管理是指（C）

A衛生信息管理B僅對病案的回收、整理

C對病案物理性質的管理D包含信息的加工、利用

40、下方哪個不是病案信息的作用（C）

A醫療作用B醫院管理作用C參考作用

D醫療付款作用41、相關疾病的診斷分組簡稱:（B）

A、DRGB、DRGsC、PPSD、PPG

42、住院病歷工作流程的第一步:（B）

A病案科B住院登記C掛號室D臨床科室

43、減少和避免病案號的錯號、漏號、重號現象，主要應由下列哪些人員負責（A）

A病案管理人員B病案科主任C住院登記處D掛號工作人員

44、關于病案科（室）的職責與功能，下列敘述哪一項是錯誤的（A）

A審批申報病案表格，監控病案記錄資料、項目、格式的設置，提出表格印刷、式樣的要求

B滿足院內、外及社會需求，帶給信息服務

C帶給各級各類信息和統計報表，參與醫院管理

D貫徹執行國家有關法律法規及本單位病案管理的各項規章制度

45、病案科保存有超多的病案，而且貯存量與日俱增，因此，科室內至少應有貯存常用病案的空間C

A1~2年B3~4年C5年以上D10年以上

46、病案保護工作的好處在于最大限度的保護病案C

A方便性B適用性C完整性D耐用性

47、下列哪一項病歷資料，醫療機構能夠不帶給申請人復印或復制（D）

A體溫單B醫囑單C檢驗報告單D會診單

48、下列病案供應工作中是原則錯誤的有：D

A、負責門診、急診、住院和健康病案的供應

B、負責醫療、教學、科研、復印等病案的供應

C、負責整理查找粘貼各種回報單及病案單頁

D、負責對外友好醫院的供應

49、關于病案的銷毀，下列敘述哪一項錯誤D

A由病案委員會討論，醫院領導做出決定

B病案管理人員不得擅自決定銷毀

C對有歷史價值的病案資料應請示有關國家檔案部門

D一般最好以年度為界限進行銷毀

50、《_電子簽名法》于什么時光實施：A

A、4月1日B、209月1日

C、4月1日D、年9月1日

51、《山東省住院病歷質量評價標準》中有多少項乙級病歷單項否決：A

A、14項B、15項C、16項D、44項

52、下列哪項為住院病歷書寫質量評估標準的單項否決：B

A、醫院感染未填寫B、手術者未參加術前討論C、藥物過敏

未填寫D、術前小結資料不完整

53、計算實際住院天數正確的是：（B）

A、入院與出院日分別計算兩天B、入院日與出院日只計算一天

C、入院與出院日不計算D、出院日期減去入院日期

54、國際疾病分類表示疾病分組狀況是采用：（B）

A按必須的規則B編碼的方法C根據疾病的發生頻率

D根據疾病的嚴重程度

55、醫療機構的住院病案保存期不得少于（D）

ABC25年D30年

56、醫療機構的門診病案不得少于（A）

A15年B20年C25年D30年

57、病案庫房建筑的耐火等級為：B

A一級B一級以上C二級以上D三級以上

58、病案庫房的建筑原則不應是：（A）

A方便B經濟C適用D美觀

59、要做好病案庫房的防火安全工作，在病案庫房內就應：（D）

A安置有火災報警裝置和消防設備B嚴禁吸煙和使用明

火C電源線路要經常檢修D以上都對

60、最耐久的字跡材料是：（D）

A藍黑墨水B純藍墨水C紅墨水D碳素墨水

三、填空題：（每題1分）

1、《山東省病歷書寫基本規范》（2010年版）共（九）章。

2、（病歷）是指醫務人員在醫療活動過程中構成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（門急診病歷）和（住院病歷）。

3、病歷轉交到病案室并經病案管理人員整理后歸檔則為（病案）。

4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、真實、準確、及時、（完整、）、（規范）。

5、在病歷中，紅色墨水筆用于（“取消”醫囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規定過敏藥物、上級醫師修改補充病歷務必用紅筆。

6（主要癥狀或體征)+（持續時光）。

7、會診當天、輸血當天、手術前（一）天、術后連續（三）天、出院前一天或當天應有病程記錄，其中術后連續（三）天至少有一次手術者查看患者的記錄。

8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對（確診困難）或（療效不確切）病例討論的記錄。

9、為保證醫患雙方獲得有效溝通，要求醫患溝通率（100%），患方對溝通滿意率≥（90%），醫療服務信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達（100%）。

10、（長期醫囑）是指自醫師開寫醫囑時起，可繼續遵循至醫囑停止的醫學指令；（臨時醫囑）是指有效時光在24小時以內的醫囑，一般僅執行一次。

11、手術記錄應在（24）小時內由手術者完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經（手術者）審閱后簽名。

12、上級醫師查房每周不少于（2）次，主治醫師首次查房記錄應于患者入院（48）小時內完成，副主任、主任醫師負責首次查房者應于（72）小時內完成。

13、交班記錄應在交班前由（交班醫師）書寫完成，接班記錄應由接班醫師于接班后（24）小時內完成。

14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（3）處或累計超過（10）個字應重新書寫。

15、手術安全核查記錄需有（手術醫師）、（麻醉醫師）、（巡回護士）三方核對，并簽字。

16、院外（拍攝部位正確、質量可靠、到達診斷要求）的影像學資料，患者病情穩定無變化者，可做出診斷結論納入病歷。

17、同一次住院多次輸血或血液制品時，（只）在第一次簽署同意書，同時要向患者說明并注明以后輸注時不再簽署。

18、病危、重通知書指因患者病情危、重時，由（經治醫師）或（值班醫師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。

19、醫院感染是指（住院期間）以及（在醫院內獲得出院后）發病的感染，當其為主要治療疾病時，首頁中應列為主要診斷，同時醫院感染欄中還要填寫；

20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學管理、建立索引、分析統計、質量監控、信息反饋等。

四、簡答題：

1、首次病程記錄的資料包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。其中病歷特點資料是什么？

答：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發現和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。

2、輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些？

答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

3、有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些？

答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名

4、什么是病歷資料質量控制？其監控重點是什么？

主要透過對病案（病歷）書寫質量進行監控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時性等）進行全面監控。

監控包括環節質量監控和終末質量監控，尤其應以環節質量監控為重點。

5、病歷書寫的基本原則是什么？請稍加分析

病歷書寫的基本原則是客觀、真實、準確、及時、完整、規范?？陀^存在、不以人的意志為轉移；真實查詢、綜合分析、醫學表達；準確提煉、表達充分；及時書寫相關文書，貼合要求；完整周全記錄；規范書寫，貼合法律、法規、規章、標準。

6、病程記錄范圍有哪些？

首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記

錄、有創診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄

7、出院記錄資料包括什么？

資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院狀況、出院醫囑、醫師簽名等。

8、病歷的價值有哪些？

反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權利、個人保密；反映醫療質量（病歷質量是醫療質量的文字體現）；反映學術水平；反映管理水平；為醫、教、研帶給基

心內科醫患溝通記錄范文第10篇1、原發性支氣管肺癌

主訴：反復咳嗽、咯痰伴胸痛X月

現病史：X月前患者無明顯誘因出現反復咳嗽、咯痰、為陣發性串咳、少許泡沫痰，痰中帶血，伴有發熱、胸痛、呼吸困難，厭油、納差明顯，不伴有盜汗、咯膿痰，無吞咽嗆咳、聲音嘶啞。

查體：消瘦，右側呼吸動度及語顫減弱，叩濁，右側呼吸音減弱，可聞及干濕鳴音，心律整齊，腹軟，雙下肢不腫診斷:原發性支氣管肺癌

2、食道癌

主訴：進行性吞咽困難X月

現病史：X月前無明顯誘因出現吞咽不適，隨后出現進行性吞咽困難，初為固體食物，后進食半流質、流質飲食時亦可出現，伴有咽下時疼痛，惡心嘔吐不適。無聲音嘶啞及嗆咳、咯血。

查體：消瘦、貧血貌，聲音嘶啞，雙肺呼吸音清，無干濕鳴，心律整齊，腹軟，壓痛，移動性濁音陰形。診斷：食道癌

3、胃癌

主訴：腹痛、納差X月，嘔血X天，

現病史：X月前無明顯誘因出現上腹不適，繼之出現上腹隱痛，伴有早飽、腹脹，進食量明顯減少，伴惡心嘔吐，無吞咽嗆咳，入院前X天出現嘔血，伴有黑便。

查體：消瘦、貧血貌，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹軟，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，上腹部劍突下壓痛，捫及質硬腫塊，肝脾無腫大，肝腎區無叩痛，移濁陰性。

診斷：胃癌

4、大腸癌

主訴：大便習慣性改變X月

現病史：X月前，患者無明顯誘因出現大便次數增多，性狀改變，腹瀉與便秘交替，伴有粘液血便，無規律，伴有明顯腹痛，捫及腹部包塊。伴有進行性消瘦，低熱、全身乏力不適。查體：消瘦、貧血貌，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹軟，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，腹部捫及約xcmXcm大小包塊，質硬，活動度差，壓痛明顯，肝脾無腫大，肝腎區無叩痛，移濁陰性。

診斷：大腸癌

5、原發性肝癌

主訴：腹痛、腹脹伴納差X月

現病史：入院前X月，患者出現腹痛，右上腹為主，持續性隱痛、向右肩放射，腹脹明顯，伴有食欲減退、惡心、嘔吐，進行性乏力，消瘦，無畏寒發熱，無胸悶胸痛，無少尿。查體：鞏膜黃染，淺表淋巴結未捫及腫大，頸靜脈無怒張，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹部膨隆，腹壁淺表靜脈無曲張，右肋緣下10cm捫及XcmXcm大小包塊，質地堅硬、表面呈結節樣，壓痛，脾臟腫大，移動性濁音陽性，雙下肢不腫。診斷：原發性肝癌

6、胰腺癌

主訴：腹痛伴全身皮膚發黃X月

現病史：入院前X月出現腹痛，中上腹持續性隱痛不適，向腰背部放射痛，仰臥及脊柱伸展時加重，彎腰時可緩解，出現全身皮膚黏膜黃染，食欲減退、腹脹明顯。

查體：消瘦，淺表淋巴結未捫及腫大，上腹叩痛明顯，上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，膽囊腫大，無明顯壓痛，移動性濁音陰性。

診斷：胰腺癌

7、淋巴瘤：

主訴：發熱、盜汗,發現頸部包塊X月

現病史:入院前X月，患者出現發現、盜汗，伴有全身皮膚瘙癢、乏力不適，無意中捫及頸部腫大無痛性包塊，約黃豆大小，進行性長大，伴有消瘦、納差，咳嗽、咯痰。

查體：消瘦、貧血貌，右側鎖骨上捫及xcmXxcm大小包塊，質硬，活動度差，無壓痛，界清，余多處淋巴結捫及腫大，雙肺無干濕鳴，服軟，無壓痛。

診斷：淋巴瘤

8：前列腺癌

主訴:排尿困難X月

現病史：入院前X月，患者出現解小便困難，尿流緩慢，尿線變細，尿急、尿流中斷伴有尿頻、尿痛，無肉眼血尿，無惡心嘔吐，無腰背部疼痛不適，無大小便失禁。

查體：神清語晰，淺表淋巴結無腫大，心律整齊，腹軟，下腹壓痛，未捫及確切包塊。

診斷：前列腺癌

9、宮頸癌

主訴：不規則陰道流血X月

現病史：入院前X月，患者出現同房后出血，出量少，自行停止，后出現不規則陰道出血，伴有白帶增多混有血液，有臭味，出現尿頻、尿急表現。

查體：無特殊，婦科檢查可見宮頸占位。

診斷：宮頸癌

10、子宮內膜癌

主訴：絕后后陰道不規則流血X月

現病史：入院前X月，患者出現絕經后陰道異常出現，淋漓不盡，陰道排液增多，伴有惡臭，感下腹部脹痛不適。查體：婦科所見

診斷：子宮內膜癌

11、卵巢癌

主訴：腹脹、納差X月，發現腹部包塊X月

現病史：患者X月前出現腹脹、納差，伴有惡心嘔吐，無未寒發熱，無異常陰道流血流液，無尿頻、尿急、X月前捫及腹