中國太平洋財產保險股份有限公司中國太平洋財產保險股份有限公司高新技術企業高管人員和關鍵研發人員團體健康保險（2022版）條款第一部分基本條款第一條保險合同構成本保險合同由保險條款、投保單、保險單、保險憑證以及批單等組成。凡涉及本保險合同的約定，均應采用書面形式。第二條被保險人和投保人一、被保險人除另有約定外，16周歲（含）至75周歲（含身體健康、能正常工作的高新技術企業高管人員、關鍵研發人員（或企業認可的其他骨干人員）及其他在職員工，以及可作為本保險合同的被保險人。二、投保人在中華人民共和國境內（不含港、澳、臺地區，下同）、經國家主管部門認定的從事高新技術開發、生產的企業或機構可作為投保人。除另有約定外，其投保的人數必須滿足監管要求的最低投保人數或投保比例。第三條受益人本保險合同的受益人包括：訂立本保險合同時，被保險人或投保人可指定一人或數人為身故保險金受益人。身故保險金受益人為數人時，應確定其受益順序和受益份額；未確定受益份額的，各身故保險金受益人按照相等份額享有受益權。投保人指定受益人時須經被保險人同意。被保險人死亡后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產，由保險人依照《中華人民共和國民法典》的規定履行給付保險金的義務：（1）沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的；（2）受益人先于被保險人死亡，沒有其他受益人的；（3）受益人依法喪失受益權或者放棄受益權，沒有其他受益人的。受益人與被保險人在同一事件中死亡，且不能確定死亡先后順序的，推定受益人死亡在投保人為與其有勞動關系的勞動者投保人身保險，不得指定被保險人及其近親屬以外的人為受益人。被保險人或投保人可以變更身故保險金受益人，但需書面通知保險人，由保險人在本保險合同上批注。對因身故保險金受益人變更發生的法律糾紛，保險人不承擔任何責任。除另有約定外，本保險合同的醫療保險金受益人為被保險人本人。第四條如實告知訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。中國太平洋財產保險股份有限公司投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除本保險合同。投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔給付保險金責任，并不退還保險費。投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔給付保險金責任，但應當退還保險費。保險人依據本條所述取得的保險合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的，不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔給付保險金責任。第五條被保險人人數變更一、投保人因其人員變動，需增加、減少被保險人時，應以書面形式向保險人提出申請。保險人同意后出具批單，并在本保險合同中批注。二、被保險人人數增加時，保險人在審核同意后，于收到申請之日的次日零時開始承擔保險責任，并按約定增收未滿期保險費。三、被保險人人數減少時，保險人在審核同意后，于收到申請之日的次日零時起，對減少的被保險人終止保險責任（如減少的被保險人屬于已離職的，保險人對其所負的保險責任自其離職之日起終止并按約定退還未滿期凈保險費，但減少的被保險人本人或其保險金申請人已領取過任何保險金的，保險人不退還未滿期凈保險費。減少后的被保險人人數不足合同約定或監管要求的最低投保人數或投保比例時，保險人有權解除本保險合同，并按約定退還未滿期凈保險費。四、投保人申請減少被保險人的同時申請增加被保險人，且增加的被保險人人數、未滿期保險費與減少的被保險人相同，保險人不另行收取或返還保險費。第六條年齡計算與錯誤處理一、被保險人的年齡以周歲計算。二、投保人在申請投保時，應將被保險人的真實年齡在投保單上填明，如果發生錯誤應按照下列規定辦理：（一）投保人申報的被保險人年齡不真實，并且其真實年齡不符合本保險合同約定年齡限制的，保險人可以解除本保險合同或取消該被保險人資格，并在扣除手續費后向投保人退還保險費或該被保險人的未滿期凈保險費；（二）投保人申報的被保險人年齡不真實，致使投保人的實交保險費少于應交保險費的，保險人有權更正并要求投保人補交保險費。若已經發生保險事故，在給付保險金時按實交保險費和應交保險費的比例給付；（三）投保人申報的被保險人年齡不真實，致使投保人實交保險費多于應交保險費的，保險人應將多收的保險費無息退還投保人。第七條合同變更一、在本保險合同有效期內，經投保人和保險人協商，可以變更本保險合同的有關內容。變更時應當由保險人在保險單或者其他保險憑證上予以批注或附貼批單，或由投保人和保險人訂立變更的書面協議。二、投保人住所或通訊地址變更時，應及時以書面形式通知保險人。投保人未通知的，中國太平洋財產保險股份有限公司保險人按本保險合同所載的最后住所或通訊地址發送的有關通知，均視為已發送給投保人。第八條合同解除與終止一、在本保險合同成立后，投保人可以書面形式通知保險人解除合同，但保險人已根據本保險合同約定給付保險金的除外。投保人解除本保險合同時，應提供下列證明文件和資料：（一）保險合同解除申請書；（二）保險單原件；（三）保險費交付憑證；（四）投保人身份證明或投保單位證明。投保人要求解除本保險合同，自保險人接到保險合同解除申請書之時起，本保險合同的效力終止。保險人收到上述證明文件和資料之日起30日內退還保險單的未滿期凈保險費。二、本保險合同發生下列情況之一時自動終止：（一）保險期間屆滿，投保人未續保或者保險人不接受續保；（二）本保險合同因其他所列條款或者保單約定的情況而終止。第九條爭議處理一、因履行本保險合同發生的爭議，由當事人協商解決。協商不成的，提交保險單載明的仲裁機構仲裁；保險單未載明仲裁機構且爭議發生后未達成仲裁協議的，依法向中華人民共和國法院（不含港、澳、臺地區法院，下同）起訴。二、與本保險合同有關的以及履行本保險合同產生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律。三、保險金申請人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。第二部分保險責任和責任免除第十條保險責任在本保險合同保險期間內，保險人按照保險單的約定承擔下列保險責任：一、重大疾病保險責任被保險人經中華人民共和國境內（不含港、澳、臺地區，下同）二級（含）以上或保險人認可的其他醫院診斷，于其保險責任生效日起30日（或保險單約定的等待期）后（續保從續保生效日起）初次罹患本保險合同所附重大疾病，保險人按重大疾病保險金額給付重大疾病保險金，對該被保險人該項保險責任終止。在保險期間內，被保險人因遭受意外傷害被確診初次罹患本保險合同所附重大疾病的，不受等待期的限制。被保險人經中華人民共和國境內二級（含）以上或保險人認可的其他醫院診斷于其保險責任生效日起30日（含或保險單約定的等待期）內（續保除外）初次患本保險合同所附重大疾病，保險人對投保人無息返還該被保險人對應的所交保險費，對該被保險人的該項保險責任終止。中國太平洋財產保險股份有限公司二、疾病身故保險責任被保險人自本保險合同生效起30天（含或根據保險單約定的等待期）后（續保從續保生效日起）因保險期間內初次罹患的疾病導致身故，保險人按疾病身故保險金額給付疾病身故保險金。本項責任不可單獨投保，投保人需在投保其他任意一項責任的前提下投保本責任。三、一般輕度疾病保險責任被保險人在保險期間內遭受意外傷害，或于本保險合同保險責任生效日起30日（不含）(或保單約定的等待期)后（續保從續保生效日起）因意外傷害以外的原因，經中華人民共和國境內（不含港、澳、臺地區，下同）二級（含）以上或保險人認可的其他醫療機構診斷初次罹患本保險合同所列之基本輕度疾病，保險人按保險金額給付一般輕度疾病保險金，對該被保險人的一般輕度疾病保險責任終止。只有在投保責任一的前提下，投保人才可以選擇投保責任三，若同時投保責任一和責任三，且所患疾病同時符合合同所列的“重大疾病”定義和“一般輕度疾病”定義的，本公司僅承擔給付重大疾病保險金的責任。若被保險人在等待期內因意外傷害以外的原因被確診初次發生保險合同列明的一般輕度疾病，則保險人不承擔給付保險金的責任，但返還該被保險人對應的保險費，本公司對該被保險人的保險責任終止。四、原位癌保險責任被保險人于本保險合同保險責任生效日起30日（不含）(或保單約定的等待期)后（續保從續保生效日起）初次罹患并經中華人民共和國境內二級（含）以上或保險人認可的醫院診斷為原位癌。保險人按保險金額給付原位癌保險金，對該被保險人的原位癌保險責任終止。只有在投保責任一的前提下，投保人才可以選擇投保責任四。若被保險人在等待期內因意外傷害以外的原因被確診初次發生原位癌，則保險人不承擔給付保險金的責任，但返還該被保險人對應的保險費，本公司對該被保險人的保險責任終止。五、一般醫療保險金1、住院醫療費用被保險人因遭受意外傷害事故或在合同約定的等待期后因罹患疾病，經中華人民共和國境內二級（含）以上醫院或保險人認可的其他醫院診斷必須住院治療發生的合理且必需的醫療費用，包括床位費、膳食費、護理費、重癥監護室床位費、診療費、檢查檢驗費、治療費、藥品費、手術費等。在每一保單年度內，因疾病或意外住院的最高給付日數為180日（含免賠額所在住院日累計疾病或意外住院超過180日發生的醫療費用，不屬于保險責任范對疾病等待期后本合同到期日前發生的且延續至本合同到期日后30日內的住院治療，對于合理且必要的住院醫療費用，保險人仍然按照約定的方法計算并在一般醫療保險金范圍內給付住院醫療保險金(免賠額在保險事故發生日所在保單年度內扣除)。2、指定門診醫療費用被保險人因疾病或意外傷害在醫院進行如下治療發生的合理且必要的醫療費用：（1）門診腎透析費；（2）門診惡性腫瘤治療費，包括化學療法、放射療法、腫瘤免疫療法、腫瘤內分泌療中國太平洋財產保險股份有限公司法、腫瘤靶向療法治療費用；（3）器官移植后的門診抗排異治療費；（4）門診手術費。3、住院前后門急診費用被保險人在住院前后各7日內，與該次住院相同原因而發生的門急診醫療費用，不包括門診腎透析費、門診惡性腫瘤治療費、器官移植后的門診抗排異治療費和門診手術費。對于因上述各類治療發生的合理且必要的醫療費用，扣除被保險人從基本醫療保險、公費醫療、政府主辦的補充醫療保險、以及任何第三方或商業保險機構獲得獲得的補償金額后，保險人對剩余金額在扣除約定的免賠額后，按照約定的給付比例進行給付一般醫療保險金，且各項保險金的累計給付金額不超過年度一般醫療保險金額。六、住院津貼1.被保險人遭受意外傷害或自本保險合同生效之日起30天（或保單約定的天數）后（續保者自續保生效日后）出現典型癥狀、體征并被醫療機構診斷罹患疾病，經中華人民共和國境內（不含港、澳、臺地區，下同）二級（含）以上或保險人認可的其他醫療機構診斷必須住院治療，保險人對被保險人每次住院的實際住院天數減去保險單載明的免賠天數，按照投保時雙方約定的日補貼金額給付住院補貼金。2.被保險人住院治療，到保險期滿仍未結束的，保險人繼續給付住院補貼金，除另有約定外最長可至本保險合同期滿之日起第30日止。3.被保險人每次住院治療的住院補貼金的給付天數以保單約定的每次給付天數為限；若被保險人多次住院，保險人對被保險人給付住院補貼金的，以保單約定的累計給付天數為限。實際給付天數達到保單約定的累計給付天數，保險人對該被保險人的本款保險責任終止。上述責任均為可選，如未在保險單中列明，保險人不承擔賠償責任。第十一條責任免除因下列情形之一，導致被保險人發生疾病、達到疾病狀態或進行手術的，保險公司不承擔重大疾病、一般輕度疾病以及原位癌的保險責任：（一）投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；（二）被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施；（三）被保險人故意自傷或自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；（四）被保險人服用、吸食或注射毒品；（五）被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無合法有效行駛證的機動（六）被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病；（七）戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；（八）核爆炸、核輻射或核污染；（九）遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。中國太平洋財產保險股份有限公司因下列情形之一，導致被保險人身故的，保險人不承擔疾病身故保險責任：（一）被保險人在本保險合同生效前所患或出現的疾病（或其并發癥）、癥狀、體征、生理缺陷、殘疾所導致的身故。（二）被保險人因意外傷害導致的身故。因以下期間或原因導致被保險人住院治療的，保險人均不承擔給付醫療保險金的責任：（一）投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；（二）被保險人故意自傷、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施；（三）被保險人自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；（四）被保險人酗酒、毆斗、主動吸食或注射毒品，或未遵醫囑私自服用、涂用、注射藥物；（五）被保險人酒后駕駛、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證照的機動車；（六）戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；（七）核爆炸、核輻射或核污染；（八）被保險人從事高風險運動、參加任何職業或半職業體育運動；（九）被保險人分娩、流產、宮外孕、不孕不育治療、人工受精、懷孕、墮胎、節育（含絕育）、產前產后檢查以及由以上原因引起的并發癥；（十）被保險人患精神和行為障礙（以世界衛生組織頒布的《疾病和有關健康問題的（十一）被保險人接受矯形、視力矯正手術、美容、變性手術、牙科保健及非意外傷害事故所致的整容手術；（十二）被保險人在投保前罹患的、投保時尚未治愈的疾病；被保險人在投保時未如實告知的既往癥；（十三）被保險人在非本合同約定的醫院就診發生的醫療費用；（十四）被保險人患遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常（依據世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD10（十五）被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病；（十六）康復治療或訓練、修養或療養、健康體檢、隔離治療（定義醫院內的除外）、非處方藥物、保健食品及用品、體外或植入的醫療輔助裝置或用具（義肢、輪椅、拐杖、助聽器、眼鏡或隱形眼鏡、義眼等等）及其安裝；（十七）預防性治療、實驗性或試驗性治療。因下列原因之一，直接或間接造成被保險人發生治療或支出費用的，保險人不承擔給付疾病住院津貼責任：（一）投保人的故意行為；（二）被保險人自致的疾病或傷害，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；（三）被保險人投保前已有的殘疾、未告知的既往癥；中國太平洋財產保險股份有限公司（四）被保險人違法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施；（五）因被保險人挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺；（六）被保險人未遵醫囑，私自服用、涂用、注射藥物；（七）保險單特別約定除外的疾病；（八）被保險人懷孕、流產、墮胎、分娩（含剖腹產）、避孕、節育絕育手術、治療不孕不育癥、人工受孕，或由前述情形導致的并發癥；（九）被保險人進行一般健康檢查、療養、康復治療、心理咨詢或治療，或進行以捐獻身體器官為目的的醫療行為；（十）被保險人從事高風險運動、參加任何職業或半職業體育運動；（十一）被保險人先天性畸形、變形和染色體異常（以世界衛生組織頒布的《疾病和有關健康問題的國際統計分類（ICD－10）》為準）；（十二）被保險人患性病、精神和行為障礙（以世界衛生組織頒布的《疾病和有關健康問題的國際統計分類（ICD－10）》為準（十三）被保險人患職業病；（十四）被保險人患椎間盤突出癥（包括椎間盤膨出、椎間盤突出、椎間盤脫出、游離型椎間盤等類型）、地方病；（十五）被保險人進行牙科治療、整容、美容、矯形、外科整形手術、變性手術、預防性手術（如預防性闌尾切除）；（十六）恐怖襲擊；（十七）任何生物、化學、原子能武器，原子能或核能裝置所造成的爆炸、灼傷、污染或輻射。被保險人在下列期間遭受傷害或罹患疾病導致發生治療或支出費用的，保險人也不承擔給付住院住院津貼責任：（一）被保險人精神失常或精神錯亂期間；（二）戰爭、軍事行動、暴動或武裝叛亂期間；（三）被保險人醉酒或受毒品、管制藥物的影響期間；（四）被保險人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車期間。第三部分保險期間、保險金額和保險費第十二條保險期間除另有約定外，本保險合同保險期間為一年，自保險單載明的起始日零時開始，至約定的終止日24時止。第十三條保險金額和保險費一、本保險合同保險金額由投保人與保險人在投保時約定。中國太平洋財產保險股份有限公司二、投保人應該按照合同約定向保險人交納保險費。本保險合同約定一次性交付保險費或對保險費交付方式、交付時間沒有約定的，投保人應在保險責任起始日前一次性交付保險費；約定以分期付款方式交付保險費的，投保人應按期交付第一期保險費。投保人未按本款約定交付保險費的，本保險合同不生效，保險人不承擔保險責任。如果發生投保人未按期足額交付保險費或不按約定日期交付第二期或以后任何一期保險費的情形,從違約之日起，保險人有權解除本保險合同并追收已經承擔保險責任期間的保險費和利息，本保險合同自解除通知送達投保人時解除。第四部分保險金的申請和給付第十四條保險事故通知投保人、被保險人或者保險金受益人知道保險事故發生后，應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔給付保險金責任，但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外。上述約定，不包括因不可抗力而導致的遲延。第十五條保險金的申請一、保險金申請人向保險人申請給付保險金時，應提交以下材料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的，應提供其他合法有效的材料。保險金申請人未能提供有關材料，導致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。（一）保險金給付申請書；（二）保險單原件；（三）保險金申請人的身份證明；（四）中華人民共和國境內二級以上（含二級）或保險人認可的其他醫療機構出具的附有病理檢查、化驗檢查、血液檢查及其它診斷報告的疾病診斷證明書、病歷、住院證明、出院小結等；（五）如被保險人因意外傷害進行住院治療，須提供事發當地政府有關部門出具的意外傷害事故證明或者中華人民共和國駐該國的使、領館出具的意外傷害事故證明；（六）轉院治療者須提供轉出醫院的轉院證明；（七）保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料；（八）若保險金申請人委托他人申請的，還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。受益人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，由其監護人代為申領保險金，并需要提供監護人的身份證明等資料。二、保險人認為保險金申請人提供的有關索賠的證明和資料不完整的，將及時一次性通知補充提供。中國太平洋財產保險股份有限公司第十六條保險金的給付一、保險人收到被保險人的給付保險金的請求后，應當及時作出是否屬于保險責任的核定；情形復雜的，應當在三十日內作出核定，但保險合同另有約定的除外。二、保險人應當將核定結果通知被保險人；對屬于保險責任的，在與被保險人達成給付保險金的協議后十日內，履行給付保險金義務。保險合同對給付保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行給付保險金的義務。保險人依照前款約定作出核定后，對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起三日內向被保險人發出拒絕給付保險金通知書，并說明理由。三、保險人自收到給付保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內，對其給付的數額不能確定的，應當根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付；保險人最終確定給付的數額后，應當支付相應的差額。第五部分其他事項第十七條醫療注意事項一、被保險人須在中華人民共和國境內二級以上（含二級）或保險人認可的醫療機構進行門急診治療。意外傷害、急救不受此醫療機構級別的限制，但經急救情況穩定后，須轉至規定級別或保險人認可的醫療機構門急診治療。二、被保險人因醫療條件限制，確需轉院治療，必須有轉出醫院主治醫師以上級別人員簽署的診療報告及轉院證明。第十八條釋義除另有約定外，本保險合同中的下列詞語具有如下含義：周歲：指以法定身份證明文件中記載的出生日期為基礎計算的實足年齡。保險人：指與投保人簽訂本保險合同的中國太平洋財產保險股份有限公司。意外傷害：指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。續保：投保人在合同終止日后30日內提出繼續投保申請且經保險人同意的，為續保；投保人在合同終止日后第31日起提出繼續投保申請的，視作首次投保。政府主辦的補充醫療：是指包括城鄉居民大病保險、城鎮職工大病保險、城鎮居民大病保險、城鎮職工大額醫療保險、新農合大病保險、公務員醫療補助、城鄉居民補充醫療保險、城鎮居民補充醫療保險等。重大疾病：指被保險人初次罹患的下列疾病，以及經雙方書面同意擴展承保并在保單中列明的其他重大疾病。（一）惡性腫瘤——重度指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其他部位，病灶經組織病理學檢查（涵蓋骨髓病理學檢查）結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態學編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病。中國太平洋財產保險股份有限公司下列疾病不屬于“惡性腫瘤——重度”，不在保障范圍內：（1）ICD-O-3腫瘤形態學編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動態未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：a.原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細胞未侵犯基底層，上皮內瘤變，細胞不典型性增生等；b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等；（2）TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌；（3）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；（4）黑色素瘤以外的未發生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤；（5）相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病；（6）相當于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；（7）未發生淋巴結和遠處轉移且WHO分級為G1級別（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）或更輕分級的神經內分泌腫瘤。（二）較重急性心肌梗死急性心肌梗死指由于冠狀動脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴重的持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死的診斷必須依據國際國內診斷標準，符合（1）檢測到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白（cTn）升高和/或降低的動態變化，至少一次達到或超過心肌梗死的臨床診斷標準；（2）同時存在下列之一的證據，包括：缺血性胸痛癥狀、新發生的缺血性心電圖改變、新生成的病理性Q波、影像學證據顯示有新出現的心肌活性喪失或新出現局部室壁運動異常、冠脈造影證實存在冠狀動脈血栓。較重急性心肌梗死指依照上述標準被明確診斷為急性心肌梗死，并且必須同時滿足下列至少一項條件：（1）心肌損傷標志物肌鈣蛋白（cTn）升高，至少一次檢測結果達到該檢驗正常參考值上限的15倍（含）以上；（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次檢測結果達到該檢驗正常參考值上限的2倍（含）以上；（3）出現左心室收縮功能下降，在確診6周以后，檢測左室射血分數（LVEF）低于50%（不含）；（4）影像學檢查證實存在新發的乳頭肌功能失調或斷裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；（5）影像學檢查證實存在新出現的室壁瘤；（6）出現室性心動過速、心室顫動或心源性休克。其他非冠狀動脈阻塞性疾病所引起的肌鈣蛋白（cTn）升高不在保障范圍內。（三）嚴重腦中風后遺癥中國太平洋財產保險股份有限公司指因腦血管的突發病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）等影像學檢查證實，并導致神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列至少一種障礙：（1）一肢（含）以上肢體2級（含）以下；（2）語言能力完全喪失，或嚴重咀嚼吞咽功能障礙；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以（四）重大器官移植術或造血干細胞移植術重大器官移植術，指因相應器官功能衰竭，已經實施了腎臟、肝臟、心臟、肺臟或小腸的異體移植手術。造血干細胞移植術，指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤，已經實施了造血干細胞（包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞）的移植手術。（五）冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）指為治療嚴重的冠心病，實際實施了切開心包進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。所有未切開心包的冠狀動脈介入治療不在保障范圍內。（六）嚴重慢性腎衰竭指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，依據腎臟病預后質量倡議（K/DOQI）制定的指南，分期達到慢性腎臟病5期，且經診斷后已經進行了至少90天的規律性透析治療。規律性透析是指每周進行血液透析或每天進行腹膜透析。（七）多個肢體缺失指因疾病或意外傷害導致兩個或兩個以上肢體自腕關節或踝關節近端（靠近軀干端）以上完全性斷離。（八）急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導致急性肝功能衰竭，且經血清學或病毒學檢查證實，并須滿足下列全部條件：（1）重度黃疸或黃疸迅速加重；（2）肝性腦病；（3）B超或其它影像學檢查顯示肝臟體積急速萎縮；（4）肝功能指標進行性惡化。（九）嚴重非惡性顱內腫瘤1（動態未定性腫瘤）范疇，并已經引起顱內壓升高或神經系統功能損害，出現視乳頭水腫或視覺受損、聽覺受損、面部或肢體癱瘓、癲癇等，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，且須滿足下列至少一項條件：中國太平洋財產保險股份有限公司（1）已經實施了開顱進行的顱內腫瘤完全或部分切除手術；（2）已經實施了對顱內腫瘤的放射治療，如γ刀、質子重離子治療等。。下列疾病不在保障范圍內：（1）腦垂體瘤；（2）腦囊腫；（3）顱內血管性疾病（如腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、毛細血管擴張癥（十）嚴重慢性肝衰竭指因慢性肝臟疾病導致的肝衰竭，且須滿足下列全部條件：（1）持續性黃疸；（2）腹水；（3）肝性腦病；（4）充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。因酗酒或藥物濫用導致的肝衰竭不在保障范圍內。（十一）嚴重腦炎后遺癥或嚴重腦膜炎后遺癥指因患腦炎或腦膜炎導致的神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙，指經相關專科醫生確診疾病180天后，仍遺留下列至少一種障礙：（1）一肢（含）以上肢體肌力2級（含）以下；（2）語言能力完全喪失，或嚴重咀嚼吞咽功能障礙；（3）由具有評估資格的專科醫生根據臨床癡呆評定量表（CDR，ClinicalDementiaRating）評估結果為3分；（4）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以（十二）深度昏迷指因疾病或意外傷害導致意識喪失，對外界刺激和體內需求均無反應，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級（GCS，GlasgowComaScale）結果為5分或5分以下，且已經持續使用呼吸機及其他生命維持系統96小時以上。因酗酒或藥物濫用導致的深度昏迷不在保障范圍內。（十三）雙耳失聰指因疾病或意外傷害導致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大于等于91分貝，且經純音聽力測試、聲導抗檢測或聽覺誘發電位檢測等證實。中國太平洋財產保險股份有限公司（十四）雙目失明指因疾病或意外傷害導致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件：（1）眼球缺失或摘除；（2）矯正視力低于0.02（采用國際標準視力表，如果使用其它視力表應進行換算）；（3）視野半徑小于5度。（十五）癱瘓指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體隨意運動功能永久完全喪失。肢體隨意運動功能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發生180天后，每肢三大關節中的兩大關節仍然完全僵硬，或肢體肌力在2級（含）以下。。（十六）心臟瓣膜手術指為治療心臟瓣膜疾病，實際實施了切開心臟進行的心臟瓣膜置換或修復的手術。所有未切開心臟的心臟瓣膜介入手術不在保障范圍內。（十七）嚴重阿爾茨海默病指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失，臨床表現為嚴重的認知功能障礙、精神行為異常和社交能力減退等，其日常生活必須持續受到他人監護。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，并經相關專科醫生確診，且須滿足下列至少一項條件：（1）由具有評估資格的專科醫生根據臨床癡呆評定量表（CDR，ClinicalDementiaRating）評估結果為3分；（2）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以阿爾茨海默病之外的其他類型癡呆不在保障范圍內。（十八）嚴重腦損傷指因頭部遭受機械性外力，引起腦重要部位損傷，導致神經系統永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實。神經系統永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列至少一種障礙：（1）一肢（含）以上肢體2級（含）以下；（2）語言能力完全喪失，或嚴重咀嚼吞咽功能障礙；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以（十九）嚴重原發性帕金森病中國太平洋財產保險股份有限公司是一種中樞神經系統的退行性疾病，臨床表現為運動遲緩、靜止性震顫或肌強直等，經相關專科醫生確診，且須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。繼發性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征不在保障范圍內。（二十）嚴重Ⅲ度燒傷指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達到全身體表面積的20％或20％以上。體表面積根據《中國新九分法》計算。（二十一）嚴重特發性肺動脈高壓指不明原因的肺動脈壓力持續性增高，進行性發展而導致的慢性疾病，已經造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達到美國紐約心臟病學會（NewYorkHeartAssociation，NYHA）心功能狀態分級IV級，且靜息狀態下肺動脈平均壓在36mmHg（含）以上。（二十二）嚴重運動神經元病是一組中樞神經系統運動神經元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發性側索硬化癥、肌萎縮性側索硬化癥,經相關專科醫生確診，且須滿足下列至少一項條件：（1）嚴重咀嚼吞咽功能障礙；（2）呼吸肌麻痹導致嚴重呼吸困難，且已經持續使用呼吸機7天（含）以上；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以（二十三）語言能力喪失指因疾病或意外傷害導致語言能力完全喪失，經過積極治療至少12個月（聲帶完全切除不受此時間限制），仍無法通過現有醫療手段恢復。精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內。（二十四）重型再生障礙性貧血指因骨髓造血功能慢性持續性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少，且須滿足下列全部條件：（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結果支持診斷：骨髓細胞增生程度<正常的25%；如≥正常的25%但<50%，則殘存的造血細胞應<30%；（2）外周血象須具備以下三項條件中的兩項：①中性粒細胞絕對值＜0.5×109/L；②網織紅細胞計數＜20×109/L；③血小板絕對值＜20×109/L。（二十五）主動脈手術中國太平洋財產保險股份有限公司指為治療主動脈疾病或主動脈創傷，已經實施了開胸（含胸腔鏡下）或開腹（含腹腔鏡下）進行的切除、置換、修補病損主動脈血管、主動脈創傷后修復的手術。主動脈指升主動脈、主動脈弓和降主動脈（含胸主動脈和腹主動脈），不包括升主動脈、主動脈弓和降主動脈的分支血管。所有未實施開胸或開腹的動脈內介入治療不在保障范圍內。（二十六）嚴重慢性呼吸衰竭指因慢性呼吸系統疾病導致永久不可逆性的呼吸衰竭，經過積極治療180天后滿足以下所有條件：（1）靜息時出現呼吸困難；（2）肺功能第一秒用力呼氣容積（FEV1）占預計值的百分比＜30%；（3）在靜息狀態、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）＜50mmHg。（二十七）嚴重克羅恩病指一種慢性肉芽腫性腸炎，具有特征性的克羅恩病（Crohn病）病理組織學變化，須根據組織病理學特點診斷，且已經造成瘺管形成并伴有腸梗阻或腸穿孔。（二十八）嚴重潰瘍性結腸炎指伴有致命性電解質紊亂的急性暴發性潰瘍性結腸炎，病變已經累及全結腸，表現為嚴重的血便和系統性癥狀體征，須根據組織病理學特點診斷，且已經實施了結腸切除或回腸造瘺術。（二十九）多發性硬化指因中樞神經系統脫髓鞘而導致的不可逆的身體部位的功能障礙，需由神經科醫師提供明確診斷，并有CT或核磁共振檢查結果診斷報告。所謂不可逆的身體部位功能障礙指診斷為功能障礙后需持續一百八十天以上。由神經科醫師提供的明確診斷必須包含下列內容：1．明確出現因視神經、腦干和脊髓損傷而導致的臨床表現；2．散在的身體損害的多樣性；3．有明確的上述癥狀及神經損傷反復惡化、減輕的病史紀錄。一般輕度疾病：指被保險人初次患的下列疾病，以及經雙方書面同意并在保單中列明擴展承保的疾病。（一）惡性腫瘤——輕度指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其他部位，病灶經組織病理學檢查（涵蓋骨髓病理學檢查）結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織（WHOWorldHealthOrganization《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂版ICD10的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版ICDO3的腫瘤形態學編碼屬于3、6、9惡性腫瘤范疇，但不在“惡性腫瘤重度”保障范圍的疾病。且特指下列六項之一：（1）TNM分期為Ⅰ期的甲狀腺癌；中國太平洋財產保險股份有限公司（2）TNM分期為T1N0M0期的前列腺癌；（3）黑色素瘤以外的未發生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤；（4）相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病5）相當于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病6）未發生淋巴結和遠處轉移且WHO分級為G1級別（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）的神經內分泌腫瘤。下列疾病不屬于“惡性腫瘤——輕度”，不在保障范圍內：ICD-O-3腫瘤形態學編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動態未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：a.原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細胞未侵犯基底層，上皮內瘤變，細胞不典型性增生等；b.b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等。（二）較輕急性心肌梗死急性心肌梗死指由于冠狀動脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴重的持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死的診斷必須依據國際國內診斷標準，符合（1）檢測到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白（cTn）升高和/或降低的動態變化，至少一次達到或超過心肌梗死的臨床診斷標準2）同時存在下列之一的證據，包括：缺血性胸痛癥狀、新發生的缺血性心電圖改變、新生成的病理性Q波、影像學證據顯示有新出現的心肌活性喪失或新出現局部室壁運動異常、冠脈造影證實存在冠狀動脈血栓。較輕急性心肌梗死指依照上述標準被明確診斷為急性心肌梗死，但未達到“較重急性心肌梗死”的給付標準。其他非冠狀動脈阻塞性疾病引起的肌鈣蛋白（cTn）升高不在保障范圍內。（三）輕度腦中風后遺癥指因腦血管的突發病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）等影像學檢查證實，并導致神經系統永久性的功能障礙，但未達到“嚴重腦中風后遺癥”的給付標準，在疾病確診180天后，仍遺留下列至少一種障礙：（1）一肢（含）以上肢體肌力為3級；（2）自主生活能力部分喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的兩項。（四）冠狀動脈介入手術（非開胸手術）為了治療明顯的冠狀動脈狹窄性疾病，首次實際實施了冠狀動脈球囊擴張成形術、冠狀動脈支架植入術、冠狀動脈粥腫斑塊切除術或者激光冠狀動脈成形術。（五）中度慢性腎衰竭15%≤GFR≤29%、且持續至少90天。原位癌：指惡性細胞局限于上皮內但尚未穿破基底膜浸潤周圍正常組織的癌細胞新生物。經組織病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂版（ICD-10）的原位癌范疇，并接受了針對原位癌的治療。細胞學檢查結果不能作為確診原位癌的證據。癌前病變（包括但不僅限于宮頸上皮內瘤樣病變CIN-1，CIN-2，重度不典型增生但非原位癌）不在保障范圍內。既往癥：指在本合同生效之前罹患的被保險人已知或應該知道的有關疾病，通常有以下中國太平洋財產保險股份有限公司情況：1、本合同生效前，醫生已有明確診斷，長期治療未間斷；2、本合同生效前，醫生已有明確診斷，治療后癥狀未完全消失，有間斷用藥情況；醫院：指經國家衛生行政部門審核的二級或以上的綜合性或專科醫院，但不包括作為診所、康復、聯合病房、家庭病床、護理、休養或戒酒、戒毒等醫療機構。該醫院必須具有系統的、充分的診斷設備，全套外科手術設備及提供二十四小時的醫療與護理服務。住院：指被保險人因意外傷害和疾病，經醫生診斷正式辦理住院手續，須住醫院接受治療超過二十四小時。但不包括下列情況：1、被保險人在醫院的（門）急診觀察室、家庭病床（房）入住；2、被保險人入住康復科、康復病床或接受康復治療；3、被保險人住院期間一天內未接受與入院診斷相關的檢查和治療，或一天內住院不滿二十四小時；但遵醫囑到外院接受臨時治療的除外；4、被保險人住院體檢；5、掛床住院及其他不合理的住院。掛床住院是指被保險人住院過程中1日內未接受與入院診斷相關的檢查和治療，或1日內住院不滿24小時，但遵醫囑到外院接受臨時診療的不在此限。合理且必需的醫療費用：指符合如下約定條件的醫療費用1、符合通常慣例：指與接受醫療服務所在地通行治療規范、通行治療方法、平均醫療費用價格水平一致的費用。對是否符合通常慣例由保險人根據客觀、審慎、合理的原則進行審核；如果被保險人對審核結果有不同意見，可由雙方認同的權威醫學機構或者權威醫學專家進行審核鑒定。2、醫學必需：指醫療費用符合下列所有條件：（1）治療意外傷害或者疾病所必需的項目；（2）不超過安全、足量治療原則的項目；（3）由醫生開具的處方藥；（4）非試驗性的、非研究性的項目；（5）與接受治療當地普遍接受的醫療專業實踐標準一致的項目。對是否醫學必需由保險人根據客觀、審慎、合理的原則進行審核；如果被保險人對審核結果有不同意見，可由雙方認同的權威醫學機構或者權威醫學專家進行審核鑒定。免賠額：指全年免賠額，按照保險期間內醫療費用自付和自費的部分合計計算，本公司在扣除免賠額后給付住院醫療保險金。已獲得的住院醫療費用補償，除基本醫療保險、公費醫療保險和城鄉居民大病保險以外，可抵扣年免賠限額。床位費：指被保險人使用的醫院床