本書適合各級護理人員參考閱讀，還可作為護理管理人員的培訓

處置與演練

教材及相關業務指導用書。

臨床護理

◎主編羅義敏王麗霞

L1NCHIJANGHUL1

運用演練腳本的形式，編排各種突發意外事件所制訂的

應急方案及流程＞便于護理工作者理解和記憶

出版社

PEOPLE'SMILITARYMEDICALPRESS

孑▲臨床護理應幺處置與

演練

UNCHUANGHULI

YINGJICHUZHIYUYANL1AN

策劃編輯由芳黃建松

封面設計張帆

定價：

銷停分類臨床醫學/護理學

臨床護理應急處置與演練

LINCHUANGHULIYINGJICHUZHIYUYANLIAN

主編羅義敏王麗霞

主審張煒張汝明

副主編朱七枝胡健屈小平

編者（以姓氏筆畫為序）

丁秀娟馬云王曉紅何麗

余麗紅汪曲興汪保霞陳紅麗

郝厚銀徐麗紅梅利平

周輝

董彩虹曾水珍鮑鳳環

一氏竿置出版社

PEOPLESMILITARYMEDICALPRESS

圖書在版編目（CIP）數據

臨床護理應急處置與演練/羅義敏，王麗霞主編.一北京：人民軍醫

出版社,2016.3

ISBN978-7-5091-9136-1

1.①臨…口.①羅…②王…IU.①急性病一護理②險癥一護理

IV.①R472.2

中國版本圖書館CIP數據核字（2016）第036783號

策劃編輯：肖芳黃建松文字編輯：車艷責任審讀：黃栩兵

出版發行：人民軍醫出版社經銷：新華書折

通信地址：北京市100036信箱L88分箱郵編：100036

質量反饋電話：(010)51927290；(010)51927283

郵購電話：(010)51927252

策劃編輯電話：(010)51927300-8025

網力上:www.pnunp.com,cn

印、裝：：?河市潮河印業有限公司

開本：850mmX1168mm1/32

印張：5.25字數：126T?字

版、印次：2016年3月第1版第1次印刷

印數=0001-3000

定價：20.00元

版權所有侵權必究

購買本社圖書.凡有缺、倒、脫頁者，本社負責調換

內容提要

本書共5章，前3章主要介紹了7種危重患者護理應急事件、9種

重點環節護理應急事件及7種護理安全管理應急事件的處置與演練，后

兩章分別介紹了7種常用儀器設備使用意外情況事件及9種其他意外

情況護理應急事件的處置與演練。每個應急事件又從兩部分進行描述，

第一部分為演練腳本，從演練背景、角色分配、現場布置及用物為切入

點，詳細介紹了整個應急事件的演練過程，不僅簡潔流暢，讓學習者對

應急事件的處置流程一目了然，而且立意新穎?填補了同類書籍的空白。

第二部分是圍繞第一部分演練進行相關知識的補充，涵蓋了整個事件過

程中的主要準備、預防措施、演練流程圖及演練知識鏈接，便于讀者理

解和記憶。本書編排上從演練腳本人手，更能引人入勝，提高學習積極

性：內容上全面系統，特色鮮明、重點突出?適合各級護理人員參考閱

讀，還可作為護理管理人員的培訓教材和相關業務指導用書。

護理應急是臨床應急的重要組成部分，也是護理管理的重要內容。

護理應急事件的制訂在很大程度上規范了護理人員在緊急情況時應采

取的措施，將危及患者健康和生命安全的風險降低到最低、最小，能有

效地規避風險-并能培養護理人員的應急能力.

《臨床護理應急處置與演練》是編者在長期的護理管理與臨床實踐

的基礎上，結合近年來我國醫學進展的相關文獻編寫而成。為方便大家

掌握與運用,我們在編寫形式上進行了改革與創新。演練腳本以具體案

例為切入點>使護理人員能夠迅速地掌握搶救和處理流程。同時規范了

護理相關知識，分別從預防措施及主要準備'演練流程圖、演練知識鏈

接進行編排。本書不僅條理清晰'簡明扼要'重點突出，便于理解和記

憶，還具有一定的前瞻性、實用性和可操作性，對護理風險的防范及控

制有重要的指導意義。適合各級護理人員學習及培訓，護理專業學生在

進入臨床前后也可參考使用。本書有助于提高護理工作中的應對能力，

保障護理安全。

由于時間倉促，編者經驗有限，書中存在的疏漏與不足之處，還望

廣大同行、專家批評指正。

湖北省麻城市人民醫院護理部主任羅義敏

第I章危重患者護理應急事件處置與演練.................(1)

第一節突發呼吸'心搏驟停..............................(1)

第二節休克............................................(10)

第三節消化道大出血....................................(15)

第四節突發心律失常....................................(22)

第五節腦疝............................................(27)

第六節糖尿病酮癥酸中毒................................(29)

第七節氣管插管患者意外拔管............................(32)

第2章重點環節護理應急事件處置與演練..................(37)

第一節用藥錯誤........................................(37)

第二節藥物引起的過敏性休克............................(41)

第三節輸液反應........................................(47)

第四節輸液過程中發生急性肺水腫........................(52)

第五節化療藥液外滲...................................(56)

第六節輸血反應........................................(63)

第七節護理操作錯誤....................................(69)

第八節標本錯誤........................................(73)

第九節圍術期護理......................................(74)

第3章護理安全管理應急事件處置與演練..................(77)

第一節誤吸護理........................................<77)

第二節躁動護理........................................(80)

第三節自殺患者的護理.................................(83)

第四節-跌倒、墜床....................................(86)

第五節外出不歸......................................(89)

第六節管道滑脫.......................................(91)

第七節燙傷...........................................(94)

第4章常用儀器設備使用意外情況事件處置與演練……(99)

第一節輸液泵、注射泵使用............................(99)

第二節心電監護儀使用.................................(103)

第三節除顫儀使用....................................(107)

.1?

第嚅格題雕崛;夠...............................(110)

第五節中心負壓吸引裝置或吸引器使用..............(114)

第六節中心供氧意外停氧..............................(118)

第七節呼吸機突然斷電................................(124)

第5章意外情況護理應急事件處置與演練................(129)

第一節失竊..........................................(129)

第二節停水和突然停水................................(132)

第三節泛水........................................(133)

第四節停電和突然停電................................(135)

第五節火災.........................................(137)

第六節地震..........................................(142)

第七節突發公共衛生事件..............................(145)

第八節傳染病或疑似傳染病............................(147)

第九節群體傷害事件..................................(153)

?8.

第1章危重患者護理應急事件

Chapter1處置與演練

第一節突發呼吸、心搏驟停

-、演練腳本

【演練背景】患者王爺爺，65歲，因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人

住急救室1床。.15時護士A巡視病房，發現患者意識喪失。

【角色分配】醫生A（上級醫生）、醫生B、護士A、護士B、護

±C。

【現場布置及用物】病床、心電監護儀、除顫儀'呼吸囊'呼吸機'

吸引器、氣管插管盤、急救車、氧氣.裝置。

【演練進行】

15:00

護士A：（巡視病房）王爺爺，你怎么了？（輕拍患者的雙肩、呼

喚雙耳）醒醒，醒醒，患者意識喪失，（撤去枕頭）醫生、醫生，快來

急救室。默數（1001,1002-1005）,頸動脈搏動消失，現在時間下午15：01

（撤去蓋被，松開衣服，立即行胸外按壓。）

旁白：醫生和兩名護士飛奔至急救室，同時通知上級醫生A參加搶

救。

醫生：（胸外按壓）護士A建立靜脈通道，護士B呼吸囊輔助呼

吸，護士C連接心電監護。

15:01

旁白：醫生A到達搶救現場。

醫生A：（監護顯示患者為心室顫動波，血氧飽和度75%）除顫

儀2OOJ充電完畢，請旁人離開病床，非同步除顫一次，行胸外按壓。

15:02

醫生A:腎上腺素Img靜脈推注。

妒士A:腎上腺素Img靜脈推注。

?1?

靦的理應急處置與演練

醫生A:心室顫動波，360J再電除顫1次，靜脈推注腎上腺素Img。

妒士C：36OJ電除顫1次，監護顯示患者仍未恢復竇性心律。

護士A:靜脈推注腎上腺素Img。

醫生B:持續胸外按壓。

醫生A:再靜脈推注腎上腺素Img。

護士A:靜脈推注腎上腺素Img。

15:07

旁白：持續胸外按壓，呼吸囊輔助呼吸。

15：10

護士C:患者恢復自主心律，無自主呼吸，心率138次/分，血氧

飽和度86%；

醫生：準備氣管插管用物。

旁白：心率126次份，血氧飽和度86%。

護士B:氣管插管物品已經準備好，呼吸機準備好。

旁白：醫生A行氣管插管。護士B吸痰，脫手套，撤去吸痰盤，

連接呼吸囊接至氣管插管接口，并擠壓呼吸囊；醫生聽診雙肺部，雙肺

呼吸音對稱。護士B用5ml注射器給氣囊充氣，用膠布固定管道，護士

B連接呼吸機。

15:15

護士C：患者心率122次/分、血氧飽和度90%、血壓100/65mmHg。

醫生A:給患者戴冰帽，留置導尿，準備好急救物品并聯系重癥監

護病房，將患者護送至重癥監護病房。

旁白：護士A準備用物給患者導尿，護士B、C準備用物給患者

戴冰帽；護士B、C雙人核對藥物安甑,整理用物.清理急救車；護士A

記錄搶救過程，記錄完畢，請參加搶救人員確認簽字。

二、相關知識

(-)預防措施及主要準備

1.定時巡視，對高危患者有預見性，及早發現病情變化，采取急

救措施。?2?

2.急救藥品、物品做到“五定一及時”(五定：定數量品種，定點

放置，定專人管理，定期4毒康凝重患解罐維修件處儂腺練及時補充

維修)。

3.熟練掌握心肺復蘇技術、常用急救儀器的使用。

(二)演練流程圖

(三)演練知識鏈接

1.心肺復蘇術

(1)評估現場搶救環境的安全性。

(2)判斷患者意識：呼叫患者、輕拍肩部，判斷意識情況；保

護頸椎。

(3)快速判斷是否有呼吸，記錄時間。

(4)立即呼救，尋求他人幫助，請醫務人員備除顫儀和急救車。

(5)使患者仰臥，身體無扭曲,注意頸椎保護。解開緊身衣扣，

松褲帶*

(6)判斷患者頸動脈搏動。術者示指和中指指尖觸及患者氣

管正中部(相當于喉結的部位).旁開兩指，至胸鎖乳突肌前緣凹陷處，

判斷時間為5~10秒。如無頸動脈搏動，應立即進行胸外按壓。

(7)實施胸外心臟按壓

①按壓部位：胸骨體中下1/3交界處。

②按壓手法：一手掌根部放于按壓部位，另一手平行重疊于此手

背上，十指交叉相扣并離開胸壁，只以掌根部接觸按壓處；雙臂位于患

者胸骨正上方，雙肘關節伸直，使肩、肘、腕部在一條直線上，笄駕熊

者身體垂直，利用上身重量垂直下壓；手掌跟不離開患者胸部。

⑥礴瞬胞置撒潑解骨下陷至少5cm；嬰兒和兒童按壓深度至少

為胸部前后徑尺寸的1/3(嬰兒約為4cm,兒童約為5cm)。

④按壓時間：放松時間=

⑤按壓頻率：至少100次/分。

⑥注意事項:每次按壓應讓胸廓充分回彈，以保證心臟得到充分

的血液回流;盡可能不中斷胸外按壓;胸外按壓:人工呼吸=30:2。

(8)開放氣道：如有明確的呼吸道分泌物，清理呼吸道；如有

活動義齒.則取下。仰頭抬頰法開放氣道；操作者一手置于患者前額，

手掌向后下方施力.使頭充分后仰；另一手示指'中指將須部向前抬起，

使耳垂與下頜角連線與地面垂直。

(9)應用簡易呼吸器實施人工呼吸：將呼吸器連接氧氣，氧流

量8-10L/min。一手以“EC”法固定面罩.另一手擠壓呼吸器。每次送

氣400?600ml，頻率10-12次J分。

(10)操作2分鐘(約5個循環)后，再次判斷頸動脈搏動，如已

恢復，進行進一步生命支持；如未恢復，繼續上述操作，直至有條件進

行高級生命支持。

判斷有效指征：呼吸恢復；能觸摸大動脈搏動；瞳孔由大變小，光

反射存在；面色、口唇由發^轉為紅潤；有眼球活動或睫毛反射。

(11)復蘇有效，操作完成后將患者頭偏向一側，進入下一步的生

命支持。

2.急救設備的使用

(1)除顫儀的操作流程

①評估患者，了解患者病情。

②評彳占患者意識'觀察心電圖波形。

③迅速攜除顫儀及導電糊或生理鹽水紗布至患者旁。

①除顫前監測患者心電圖波形，必要時遵醫囑給予藥物，以提

高心室顫動閾值。

⑤在電極板上涂以適量導電糊或生理鹽水紗布，涂抹均勻。

⑥確認電除顫為非同步方式，能量選擇正確。單相波：2OOJ；雙

相波：150?200J；兒童首次2J/kg［兒童體質量(kg)=年齡X2+8］后續

電擊的能量為4J/kg(成人首次200J,第二次200?300J.第三次360J)。將

兩個電版七芬別放置在患者的心尖部和心底部。用較大的壓力盡量使胸

壁與電極板精密接觸，以減少肺容積和電阻.保證除顫效果。

⑦再次觀察心電圖潺形頻觸圈轍題嵋弱做夠既患者床旁，

操作者兩臂伸直固定電極板，使自己的身體離開床沿，充電至所需能量

后雙手拇指同時按壓放電按鈕電擊除顫。

⑧放電后立即觀察心電圖波形，了解除顫效果，必要時再次除顫。

⑨除顫完畢，清理用物。

（2）呼吸囊的操作流程

①患者取仰臥位，操作者站在患者頭頂位，將呼吸囊放在右側，

便于拿到。

②連接充氧：呼吸氣囊、面罩、儲氧袋正確連接。將連接管與氧

氣裝置連接’流量8~10L/minD

③清理呼吸道。

④開放氣道：單人法為仰面舉頒法（雙人法為托頜法）操作者左

手將領部托住?使患者頭后仰或下墊毛巾或枕頭，便于打開氣道，右手

抓住呼吸球的活瓣處，用輕柔的力量把面罩壓在患者面部使之覆蓋于患

者口部，壓住面罩,一手擠壓球囊，并觀察通氣是否充分.

⑤固定面罩：用左手拇指、示指固定面罩，并緊壓使患者1I鼻與

面罩緊合，其余三指放在頒下以維持患者頭呈后仰位（ECF法）。

⑥擠壓：右手緊壓呼吸球.突然放松呼吸球，使呼吸瓣恢復原形，

患者呼出氣排入大氣。重復擠壓動作，人工呼吸對有心搏而無呼吸者，

成人呼吸10?12次/分，嬰兒和兒童12?20次/分（搶救時，先清除上

呼吸道分泌物或嘔吐物，使患者頭后仰，托起下頜，緊扣面罩，擠壓呼

吸囊，空氣由氣囊進入肺部；放松時肺部氣體經活瓣排出，一次擠壓可

有500-1000ml空氣入肺，以16?20次/分的呼吸速率，反復而有規律地進

行，效果好）。

⑦確認患者處于正常換氣.中（注視患者胸部上升與下降是否隨擠

壓球體而起伏；經由面罩透明部分觀察患者嘴唇與面部顏色的變化；經

透明蓋觀察單向閥工作是否正常；在呼氣中.觀察面罩內是否呈霧氣狀）。

⑧使用球囊而罩可提供正壓通氣，一般球囊充氣容量約為1000ml.

足以使肺充分膨脹，但急救中擠壓氣囊難保不漏氣，擔任復蘇時易出現

通氣不足，雙人復蘇時效果較好。雙人球囊一面罩通氣效果更好，如還

有第三人，頰通氣時壓住環狀軟骨，防止氣體充入胃中。

⑨觀察記錄：胸部情況，面部和嘴唇發^情況，適量的呼吸頻猝，

連接氧氣時氧氣是否接實。記錄人工呼吸時間，記錄效果。

（?5床整瓚物齷置期演指消毒：建議將呼吸器各配件按順序拆開-置

入2%戊二醛溶液中浸泡4?6小時。取出后用滅菌蒸僧水沖洗所有配件，

去除殘留的消毒劑。儲氣囊只需擦拭消毒即可，禁用消毒劑浸泡，因容

易損壞。如有特殊感染者，可用環氧乙烷熏蒸。消毒后的部件應完全干

燥，并檢查是否有損壞，依順序組裝。

（3）呼吸機的操作流程（呼吸機簡要安裝和備機步驟）

①移動呼吸機至病床單位合適位置。

②連接電源和氣源。

③連接呼吸機管路,開機后自檢。

④連接模擬肺。調節模式'基本參數和報警參數。檢查呼吸機運

行情況。

⑤評估患者：確定是否有機械通氣的指征；判斷是否有機械通氣

的相對禁忌證。

⑥根據患者病情，選擇通氣模式，設置各參數（包括窒息通氣參

數和報警參數）。

⑦連接患者人工氣道。

⑧評估患者的通氣狀態和效果。

（4）心電監護儀的操作流程

①開機'機器自檢通過。

②血氧飽和度測定：將指夾套套在患者的手指上。

③無創血壓測定:連接合適的袖帶，白點對準肱動脈（血壓袖帶綁

至肘窩上兩橫指處）。按面板上“NIBP”鍵完成一次血壓測定。調節自

動測壓間隔時間：在“NIBP設置”菜單中確定“間隔時間”。

,6?

臨床旗應砥據蒯版漱:對患者貼電極部位皮膚做好清潔，將心電導聯

線扣于電極片上，再將電極片貼到患者身上。根據需要選擇合適的導聯，

在“ECG設置”菜單中確定“導聯類型”選3導聯或5導聯。

電極位置導聯

右上(鎖骨中線下)RA

5

左上(鎖骨中線F)LA導

胸(胸骨柄下端)V聯〃‘導

右下(左側肋弓緣)RL聯

左下(左側肋弓緣)LL

⑤呼吸測定：連接心電電極后.即可出現呼吸波形及參數。

⑥報警設置：轉動功能鍵分別進入NIBP、RESP-Sp()：,'ECG

菜單.根據需要調節報警上下限值。

(5)中心負壓吸引裝置操作流程

①將壓力表安裝在負壓接頭上，將負壓瓶掛于患者床旁，將一根

膠管與負壓瓶和壓力表相連，另一根膠管與負壓瓶和吸痰管相連，檢查

管道連接與裝置性能。

②打開負壓表開關'調節好負壓°成人300~400mmHg(0.04-0.

053MPa)，兒童250?300mmHg(0.033-0.04MPa)。

③連接吸痰管試吸力，濕潤導管。

④戴一次性手套插管:進管時阻斷負壓。

⑤吸痰：左右旋轉(自深部向上提拉吸凈痰液)，先吸氣管，再

吸口鼻腔。每次V15秒，間歇3-5分鐘。

⑥觀察呼吸是否改善、痰液吸引情況，有心電監護者嚴密觀察生

命體征、Sp()2情況。

⑦清理用物。

(6)電動吸引裝置操作流程

①首先將儲液瓶內加入約200ml清水，加含氯消毒液。

②將吸痰器接通電源，電源指示燈綠燈亮。

,?打開負壓開關，同時將乳膠管折疊。

④觀察負壓表，同時調節負壓調節旋鈕.調至合適負壓。

⑤連接吸痰管試吸力)濠源晝篦重患者護理應急事件處置與演練

⑥戴一次性手套插管:進管時阻斷負壓。

⑦吸痰：左右旋轉(自深部向上提拉吸凈痰液)，先吸氣管，再

吸口鼻腔。每次W15秒，間歇3-5分鐘。

⑧觀察呼吸是否改善、痰液吸引情況，有心電監護者嚴密觀察生

命體征、Sp()2情況。

⑨清理用物，

3.相關制度

(1)危重患者搶救制度

①病情危重和搶救者須酌情安置在利于搶救的病房。

②急救室或監護室有常見急、危、重癥的搶救流程。

③搶救工作及時、準確'有效。程序嚴謹，明確分工，緊密配合。

④執行口頭醫囑時，護士要復述一遍，口頭醫囑要準確、清楚。

如時間允許將醫囑記錄于“口頭醫囑執行記錄本”上。

⑤保留急救藥物的安甑'輸液空瓶'輸血空袋等至搶救結束，以

便急救后統計與查對補開醫囑。

⑥密切觀察病情變化，詳細、客觀書寫搶救護理記錄，補記搶救

記錄應在6小時內完成，并注明補記時間。

⑦患者需要進行輔助檢查或轉運時，必須有醫護人員陪同，確保

患者安全。

⑧搶救藥物、器械應做到“五定一及時“，有記錄并保持備用狀

態。

(2)「1頭醫囑執行制度

①在非搶救情況下，護士不執行搶救醫囑及電話通知的醫囑。

②危重搶救過程中，醫生下達口頭醫囑后，護士需重復一遍，得

到醫生確認后方可執行。

③在執行口頭醫囑給藥時，需請下達醫囑者再次核對藥物名稱，

劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。

④搶救結束應請醫生及時補記所下達的口頭醫囑用藥。

⑤在接獲電話醫囑或重要檢驗結果時，接聽護士需對醫囑內容或

檢驗結果進行復述，確認無誤后方能記錄和執行。

⑥對擅自執行口頭醫囑行為視為違規，一經發現酌情給予處理“8?

第二節休克

第1章危重患者護理應急事件處置與演練

一、演練腳本

【演練背景】急診科護士送來一位牌破裂急診患者，血壓

75/40mmHgo

【角色分配】醫生（上級醫生）、護士A、護士B、120護士、患

者（王叔叔）、家屬。

【現場布置及用物】病床、平車、急救車、心電監護儀、屏風。

【演練進行】

16:30

旁白：急診科護士推急診患者到普外科護士站。

急診科護士：醫生、護士，剛才聯系的脾破裂患者來了，請接待。

旁白：醫生帶聽診器和手電筒，伊士A帶血壓計接待患者.120護

士將住院證，門診病歷、拍片結果交與醫生、護士，并進行交接。

16:33

醫生：（呼喚患者）醒醒，聽得見嗎？

旁白：患者煩躁不安，醫生觀察瞳孔，進行體檢。護士A測量血

壓、脈搏。護士B為患者準備住院病歷。

16:35

妒士A:患者血壓75/40mmHg脈搏112次/分。

&生：放到搶救室1床！

16:37

旁白：急診科護士、護士A協同家屬將患者搬到床上,護士B推急

救車到床邊。

16:40

醫生：患者為脾破裂?休克，建立兩組靜脈通路、快速輸平衡液、

備血，'X即吸氧4L/min'心電監護、留置導尿。

旁白：護士A建立兩組靜脈通路、快速輸注平衡液、備血；護士

13給氧，上心電監護.測量生命體征，為患者擺中凹臥位，觀察患者面

色蒼白'四肢濕冷?加蓋被保暖。

16:42

.9.

護士B：血壓80/40mmHg,脈搏110次/分，血氧飽和度90%。

醫生：現在好點K嗎?您叫什么名字，還有哪不舒服？

融毛獻翳隨、肚于痛得厲害……

醫生：哦，別緊張，我們馬上準備給你做手術?請你配合我們。

16:50

醫生：繼續補液，密切觀察病情。

旁白：醫生腹腔穿刺抽出不凝血，通知麻醉科準備手術。護士A

完善輔助檢查。護士B為患者導尿，尿量為150mL顏色淡黃、清亮。

護士A:王叔叔.你是脾破裂，需要馬上手術，我來為你做術而準

備，請你不要緊張。

患者：嗯(呻吟，表示配合)。

護士B：血壓85/50mmHg,脈搏98次/分，血氧飽和度93%。

旁白：醫生跟家屬談話。護士A做術前準備，安慰患者。護士B

寫搶救記錄，記錄完畢，請醫生確認簽字。

二、相關知識

(-)預防措施及主要準備

1.嚴密觀察患者生命體征，對高危患者有預見性，及早發現病情

變化，盡快采取急救措施。

2.急救藥品、物品做到“五定一及時“，完好率為100%,以備使

用。

(-)演練流程圖

.10.

.11.

（三）演練知識鏈接第1章危重患者護理應急事件處置與演練

1.休克概念機體受到強烈的致病因素侵襲后，導致有效循環血容

量銳減、組織血液灌流不足所致的以微循環障礙、代謝障礙和細胞受損

為特征的病理性綜合征，是嚴重的全身性應激反應a這些致病因素包括

大出血、創傷、中毒、燒傷、窒息、感染、疼痛、過敏、心臟泵功能衰

竭等。

2,休克發病機制有效循環血容量銳減和組織灌注不足，以及由此

引起的微循環障礙、代謝改變及繼發性損害是各類休克的共同的病理生

理基礎。

（I）根據微循環障礙的不同階段的病理生理特點可分為蘭期。

①微循環收縮期:又稱為微循環缺氧期。當機體有效血量銳減時，

血壓下降、組織灌注不足和細胞缺氧,刺激主動脈弓和頸動脈竇壓力感

受器，引起血管舒縮中樞加壓反射，交感一腎上腺軸興奮，引起大量兒

茶酚胺釋放及腎素-血管緊張素分泌增加等反應，使心率加快，心排血

量增加，并選擇性地使外周（骨骼肌、皮膚）小血管和內臟（如腎和腸

道）小血管、微血管平滑肌收縮，以保證重要內臟器官的供血。由于毛

細血管前括約肌強烈收縮，動靜脈短路和直接通到開放，增加了回心血

量。隨著真毛細血管網內血容量減少，毛細血管內靜水壓降低，血管外

液進入血管，可在一定程度上補充循環血量。故稱此期為休克代償期。

②微循環擴張期：又稱為淤血缺氧期。若休克發展，流經毛細血

管的血流量繼續減少，組織因嚴重缺氧而處于缺氧代謝狀態，大量酸性

代謝產物聚集，使毛細血管前括約肌松弛，而后括約肌由于對酸性物質

耐受力較強而仍處于松弛狀態，致大量的血液淤滯于毛細血管，引起管

內靜水壓升高及通透性增加，血漿外滲至第三間隙，血液濃縮，血黏稠

度增加，回心血量進一步減少，血壓下降，重要內臟器官灌注不足，休

克進入抑制期。

③微循環衰竭期：又稱彌散性血管內凝血期。由于血液濃縮、黏

稠度增加，加之酸性環境中的血液高凝狀態，紅細胞與血小板容易發生

凝集而在血管內形成微血栓，甚至發生彌散性血管內凝血。隨著各種凝

血因子的大量消耗，纖維蛋白溶解系統被激活.可出現嚴重的出血傾向。

由于組織缺少血液灌注、細胞嚴重缺氧、加之酸性代謝產物和內毒素的

作用，使細胞內溶酶體膜破裂，釋放多種水解酶，造成組織細胞自溶、I2

死亡，引起廣泛的組織損害甚至多器官功能受損。此期稱為休克夫代償

期.

臨床嗯隹急處希搬變：休克引起的應激狀態使兒茶酚胺大量釋放.促

進高血糖素生成并抑制胰島素分泌，以加速肝糖原分解?同時刺激垂體

分泌促腎上腺皮質激素，使血糖水平升高。血容量降低?促使血管升壓

素和醛固酮分泌增加，通過腎使水、鈉潴留?以保證有效血容量。

(3)內臟器官的繼發損傷：由于持續的缺血、缺氧，細胞可發

生變性、壞死，導致內臟器官功能障礙，甚至多器官功能衰竭。若2個

或2個以上重要器官或系統同時或序貫發生功能衰竭，稱為多系統器官

功能衰竭，是休克患者的主要死因。

3.休克的臨床表現

(1)休克前期：機體失血量低于20%。由于機體的代償作用.

中樞神經系統興奮性提高，表現為精神緊張，煩躁不安、面色蒼白、四

肢濕冷、脈搏增快(〉100次/分)，呼吸增快.血壓變化不大,尿量正常

或減少(25~30ml/h)..若處理及時、得當，休克可很快得到糾正。否則，

病情繼續發展，很快進入休克期。

(2)休克期：機體失血量達20%?40%。患者表情淡漠、反應

遲鈍；皮膚黏膜發《甘或花斑'四肢冰冷；脈搏細速(>120次/分).呼吸

淺促，血壓進行性下降；尿量減少；出現代謝性酸中a的癥狀。

(3)休克晚期：機體失血量超過4()%。表現為意識模糊或昏

迷；全身皮膚'黏膜明顯發爾甘，甚至出現瘀點、瘀斑，四肢厥冷；脈

搏細弱、血壓測不出、呼吸減弱或不規則、體溫不升；無尿；并發DIC

者，可出現鼻腔、牙齦、內臟出血等。若出現進行性呼吸困難、煩躁、

發，雖給予吸氧仍不能改善時，提示并發急性呼吸窘迫綜合征。此期

患者常繼發多系統器官功能衰竭而死亡。

第三節消化道大出血

一、演練腳本

【演練背景】患者李阿姨，女，46歲，因上消化道出血入院，患者

突然喊血500ml后處于休克狀態。

【角色分配】醫生（上級醫生）'護士A、護士B?患者（李阿

姨）。臨床護理應急處置與演練

【現場布置及用物】病床、監護儀'吸氧裝置、吸痰器、負壓引流

器、急救車、治療車.

【演練進行】

9:20

旁白：護士A正在巡視病房。

妒士A：李阿姨，你感覺哪里不舒服？

患者：頭昏、惡心、想吐、有點心慌（患者突然嘔出鮮血約500ml,

出冷汗）。

護士A：你別緊張，快躺平，把頭偏向一側（邊說邊協助患者將

頭偏向1側，保持呼吸道通暢，同時呼叫醫生）。患者四肢濕冷，給予

加被保暖！

旁白：醫生快步跑來查看患者。

伊士A：嘔鮮紅色血約500mL血壓80/50mmHg,脈搏120次/分，呼

吸22次/分，血氧飽和度90%。

醫生：感覺怎么樣？

患者：頭昏、心慌、胸悶。

醫生：立即另建2條靜脈通路，平衡液1000ml快速靜滴擴容，做

輸血前準備?抽血常規、血交叉'輸血前四項，通知血庫緊急備血。立

即給氧！

旁白：護士A建立靜脈通路，抽血。護士B遵醫囑給氧.并抬高

患者床頭、床尾，取中凹臥位。

醫生：靜脈推注奧美拉哩（洛賽克）40mg,邦亭1000U.

妒士A:洛賽克40mg靜脈推注，邦亭1000U靜脈推注。

醫生：靜脈推注奧曲肽0?Img后給予5%葡萄糖溶液500ml+奧曲

肽0.6mg.40ml/h,泵人。

護士A:復述醫囑并執行。

9:40

醫生：準備留置胃管。

旁白：護士B安慰患者.清理呼吸道，留置胃管。患者神志清楚，

?14?

血壓85/55mmHg,脈搏112次/分，呼吸20次/分，血氧飽和度92%。

醫士：0.9%冰鹽水100ml十去甲腎上腺素16mg.抽取40ml經胃管注

人，夾閉30分鐘，血壓85/塞嬴髓f默械晞舞器軟/分，血氧

飽和度92%。

旁白：護士B復述并執行醫囑。

9:50

旁白：血庫工作人員和護士A進行輸血前的查對并簽名.護士A:

醫生，血已配好，已送至病區，患者體溫36.5笆。醫生：準備輸

血。

旁白：護士A和護士B進行輸血前的三查八對，掛血型牌，跟患

者解釋后輸注濃縮紅細胞2單位，15滴/分開始，記錄。

10:00

旁白：護士B測量生命體征?血壓92/62mmHg,脈搏臾次/分，呼吸

21次/分，血氧飽和度96%。患者輸血未訴不適，護士A將滴速調至40

滴份。

10:10

旁白：護士B看表.30分鐘到，開放胃管，胃內引出物呈深咖啡色。

護士A：血壓l()0/65mmHg,脈搏95次/分，呼吸20次/分，血氧飽

和度97%。

醫生：密切觀察病情變化，注意患者血壓、尿量及消化道出血情況.

保持呼吸道通暢'保暖。

旁白：護士B巡視病房，協助床上小便一次尿量約150ml?

妒士A：李阿姨，你現在感覺怎么樣？

患者：好些了！

護士A：李阿姨.別緊張，你配合治療，出血就會慢慢止住的。從

現在開始你暫時不能吃東西、不能喝水，不能下床。我們在給你輸血、

補液，如果你覺得有任何不適請按鈴呼叫我們。

患者：嗯，我知道了，謝謝。

旁白：整理床單位、補寫搶救記錄，請醫生確認簽字。

二、相關知識

(一)預防措施及主要準備

1.護理人員定時巡視患者，及早發現病情變化，盡快采取急?救措

施c

內鷺莪躁五定一及時”，完好率100%，以備使用。

3.護理人員熟練掌握急救物品的操作規程，如三腔管壓迫止血法、

去甲腎上腺素冰鹽水洗胃等。

,16?

（三）演練知識鏈接

1,疾病概念上消化道出血：是指Treitz韌帶以上的消化道，包括食

管、胃、十二指腸、胰腺、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后

的空腸病變出血。出血的原因可為上消化道疾病或全身性疾病。上消化

道大出血一般指在數小時內失血量超過1000ml或循環血容量的20%,主

要臨床表現為嘔血和（或）黑便，常伴有血容量減少而引起急性周圍循

環衰竭，嚴重者導致失血性休克而危及患者生命。

2,三腔管壓迫止血法

（1）適應證：門靜脈高壓所致的食管下端、胃底靜脈曲張破裂出

血。

.18.

(2)禁忌證：由于其他原因引起的上消化道出血。

(3)三腔管壓通酶翻策蟹虢急事件處置與演練

①防止黏膜損傷：定時測量氣囊的壓力，壓力不足可影響止血的

效果,壓力過高可引起食管、胃底黏膜糜爛壞死，要確保牽拉的重量，

氣囊定時放氣并滴入少量液體石蠟于鼻腔。

②防止發生窒息：囑患者保持良好的牽引體位，改變體位時，動

作要輕柔，并觀察有無窒息的先兆表現，當氣囊不慎堵塞咽喉部而引起

窒息時，應立即抽出囊內的氣體，或用剪刀剪斷雙囊三腔管的開口端進

行放氣。

③避免誤吸：插管期間協助口腔護理，早晚各1次，口鼻腔分泌

物可清除，并咳出氣管內的痰液-以免睡眠時誤入肺內。囑患者將黏液、

唾液等吐出，并及時清理口鼻分泌物，以防誤吸引起吸入性肺炎。

④避免壓力過大*三腔管加壓重量壓力不能過大，否則會壓迫心

臟，可能出現頻繁期前收縮，此時應先放氣，再將胃管向胃內送入少許，

然后再充氣如胃囊充氣不足，或牽引過大，會出現雙囊向外滑脫，壓迫

咽喉部出現窒息，應用剪刀剪管放氣。壓管期間應1?2小時沖洗胃管1

次，觀察是否有出血，無出血時胃管放氣后在胃內放置24小時后，口服

液體石蠟30ml,30分鐘后拔管。

⑤觀察體征：下三腔管時，手要輕柔，動作要敏捷、迅速，邊說話

邊講解配合要領，分散患者注意力，減少患者的痛苦，下管到咽喉部時，

手法要輕，咽喉部做吞咽動作。在用三腔管期間，嚴密觀察血壓'脈搏、

呼吸及瞳孔的變化，觀察病情的變化，嚴格記錄24小時出入液量。

(4)三腔管壓迫止血法的觀察與拔管

①可從胃管抽吸物中了解止血效果。

②出血停止24小時后，可放去食管囊內的氣體，放松牽弓I,繼

續觀察24小時仍無出血即可拔管。

③拔管前先口服液體石蠟20?30mL然后抽盡食管囊和打囊內的

氣體，緩緩拔管。

④觀察囊壁上血跡的位置，借以了解出血的大概部位。

(5)三腔管壓迫止血法注意事項

①操作前應檢查三腔管上各段長度標記是否清晰，三個腔通道的

標志是否正確和易于辨認。精確測量各氣囊最大注氣量。

②胃囊注氣量必須充足，以使胃囊充分膨脹，防止向外牽?「時三

腔管因露囊理摩帝崢西寬陽進人食管"

③食管囊注氣不可太多，以免過度壓迫食管黏膜引起壞死。

④壓迫期間，密切觀察，防止氣囊脫出阻塞咽喉導致窒息，或氣

囊漏氣壓迫無效。預防食管分泌物或出血吸入等。

⑤定期抽吸胃液，確定壓迫療效。短次氣囊放氣前和再注氣前均

應抽吸。

⑥每隔8~12小時將食管囊放氣并緩解牽引1次，防止壓迫性潰

瘍的發生。放氣前先口服液體石蠟20?30ml,根據病情放氣間隔從30分

鐘可酌情延長至24小時。

3.冰鹽水洗胃法

(1)原理：冰鹽水洗胃可使胃黏膜血管收縮，胃部血流量減少，

門脈壓力降低，利于血塊排出，利于胃壁肌肉收縮而止血。排出血塊后，

局部止血藥可直接作用于創面?增加止血藥的效果。負壓引流使酸性分

泌物及時引流，減少對胃黏膜的刺激，有利于止血。

(2)操作方法：通過胃管盡量吸凈胃內容物后，注入。?41的

冰生理鹽水灌洗至洗出液呈淡血性或無色為止。如抽出量少于注入量，

應避免用力抽取，以免損傷胃黏膜。吸凈后注入40?60ml含去甲腎上腺

素的生理鹽水(去甲腎上腺素4-8mg加入100ml生理鹽水中)保留30分

鐘后吸出，每1?2小時重復1次。如止血效果明顯，間隔時間可逐漸延

長°

?20?

4.輸血查口寸制J度及操作流耐患者護理應急事件處置與演練

(1)輸血三查八對制度：三查是指查儲血袋的有效期、血液質

質及輸血裝置是否完好。八對是指患者床號；姓名；住院號；血袋號；

血型；交叉配血試驗結果；血液種類；血量。輸血必須經兩人核對無誤

后，方可執行，并在輸血核對簽字本上簽名。

(2)輸血操作流程

?21?

第四節突發心律失常

一、演練腳本

【演練背景】患者，72歲，心律失常，突發性室性心動過速。

【角色分配】護士A、護士B、醫生（上級醫生）、患者（郭奶奶）、

家屬°

【現場布置及用物】病床'監護儀'急救車'除顫儀。

【演練進行】

15:35

旁白：護士A巡視病房，6床患者訴心前區嚴重不適。觀察監護儀

上心電圖波形提示室性心動過速。患者煩躁不安，面色蒼白。

護士A:醫生，6床發生室性心動過速。

醫生：迅速將除顫儀推至病房。

護士B:推急救車來病房。

旁白：室性心律，心率150次/分，血壓78/52mmHg?護士A開通靜脈留置針

通道，護士/調節氧流量，6L/min。

醫生：靜脈推注50mg利多卡因。

15:36第1章危重患者護理應急事件處置與演練

旁白：護士A復述后，迅速推藥。護士B報告生命體征：室性心律，心率160

次份,血氧飽和度65%血壓72/50mmHg..

醫生：繼續藥物維持'40ml生理鹽水+胺碘酮300mg泵人,lOml/h。

準備復律。

妒士A：復述后迅速泵入藥物。

醫生：（與患者簡要解釋），請旁人離開，2OOJ電復律（恢復竇性

心律，心率68次/分）。

家屬：醫生，我媽現在情況怎么樣了？

護士B：患者剛發生了心律失常，經過搶救，現在好多了，不要

太著急，我們會盡全力的。

15:40

旁白：患者竇性心律，心率78次/分-血氧飽和度90%,血壓90/60mmHgo

護士A：奶奶感覺怎么樣？

患者：感