婦幼保健機構功效定位與發展中國衛生經濟學會王祿生

年12月5日婦保機構功能與發展第1頁婦幼保健機構功效定位與發展一、地位與政策二、需求與供給三、認識與誤區四、功效與發展五、改革促發展六、建設與設計婦保機構功能與發展第2頁婦幼保健機構功效定位與發展一、地位與政策婦保機構功能與發展第3頁

婦女兒童特殊性認識人類繁衍是社會發展基礎，婦女是生育載體，兒童是社會發展希望。生育是生理現象，是必定過程，但從胚胎到分娩含有較大風險，甚至可能會以付出婦女和兒童生命為代價，需要全過程科學呵護服務。出生缺點會給社會和家庭帶來沉重負擔，需要事前預防，提前發覺。兒童生長發育是生理現象，但假如沒有科學監測和技術指導，會直接影響兒童健康和全民族素質。婦保機構功能與發展第4頁聯合國婦幼健康全球戰略年9月22日，紐約聯合國總部開啟推進改進全球婦女和兒童健康情況降低孕產婦及五歲以下兒童死亡率實現相關千年發展目標。婦保機構功能與發展第5頁中國政府承諾我們要盡最大努力保障婦女兒童健康，推行政府應盡責任。中國政府有信心準期實現聯合國千年發展目標。同時，中國將繼續推行國際責任，主動參加提升婦幼健康國際合作。婦保機構功能與發展第6頁一、背一婦幼保健政策支持一法：-----

1994年《中華人民共和國母嬰保健法》；兩綱：-----

《中國婦女發展綱要（-年）》；-----

《中國兒童發展綱要（-年）》；方針：年提出“母嬰保健工作以保健為中心，以保障生殖健康為目標，實施保健與臨床相結合、面向群體、面向基層和預防為主工作方針”。

婦保機構功能與發展第7頁婦幼保健機構功效定位與發展二、需求與供給婦保機構功能與發展第8頁發展目標與需求我國婦女兒童健康水平距千年目標還有一定差距

孕產婦死亡率還未到達千年發展目標22.0/10萬。“十二五”衛生事業發展總目標四指標：-----人均預期壽命74.5歲；-----嬰兒死亡率12‰；

-----5歲以下兒童死亡率14‰；-----孕產婦死亡率22/10萬。

全國每年有近100萬缺點兒出生，約占每年出生人口數4%-6%。

農村孕產婦和新生兒死亡率高于城市。婦保機構功能與發展第9頁實際需求與改變婦幼保健需求數量增加，需求質量要求提升婦幼保健服務需求數量增加：11年比09年婦保機構門急診人次增加17%；住院人次增加21%。婦幼保健服務質量要求提升：傾向于愈加安全和舒適縣級或縣級以上機構；對服務項目標要求多樣化；愈加關注服務質量。婦女兒童保健出現新需求;圍繞婦女健康、兒童身體和智力生長發育產生新保健需求。婦保機構功能與發展第10頁我國住院分娩變遷家庭分娩，新法接生推廣住院分娩(基層衛生機構為主)提高分娩安全和質量，住院分娩流向上一級專業機構家庭分娩，舊法接生1949~19651966~19851986~~婦保機構功能與發展第11頁數據起源：-年東中西8地市調查分娩分流趨勢近年來住院分娩分流出現了由下級向上級流動趨勢婦保機構功能與發展第12頁住院分娩成效廣西婦保機構功能與發展第13頁社會經濟發展與需求改變時代變遷，對象換代，需求改變帶來機遇

社會經濟發展，人民生活水平提升，交通條件改進；醫療保障制度建立，疾病和分娩經濟負擔減輕。

服務對象人群逐步以80后、90后為主，其健康意識、安全意識和隱私意識增強，對住院分娩、孕產期保健和兒童保健質量和環境要求更高。住院分娩轉向更高一級愈加安全舒適醫療保健機構。婦保機構功能與發展第14頁供給不能滿足需求改變婦幼保健服務供給嚴重不足機構業務用房和專業設備等基礎設施嚴重不足：業務用房面積按20年前建設標準衡量仍不達標；縣級婦保機構38種慣用設備擁有率均低于35%。婦幼保健機構人員及編制不足：年省地縣三級婦幼保機構實有些人數比編制人數分別超40%、39%和18%婦幼保健機構建設列入“十二、五”建設規劃。婦保機構功能與發展第15頁床位滿足，住院分娩一床難求婦保機構功能與發展第16頁婦幼保健院設施條件差婦保機構功能與發展第17頁沒有符合要求新生兒室婦保機構功能與發展第18頁婦保機構功能與發展第19頁婦幼保健機構功效定位與發展三、認識與誤區婦保機構功能與發展第20頁功效爭議與投入婦幼保健機構設施條件差，十多年沒有列入國家建設計劃。

為何？功效有爭議！認識有誤區！

發展有偏離！

婦保機構功能與發展第21頁一、背一爭論焦點----保健與臨床爭論關鍵-功效定位！

爭論焦點-保健與臨床！

婦保機構功能與發展第22頁一、背一分一四個認識誤區認識誤區：----只把下鄉群體服務和基層管理劃為保健服務，把全部在院（所）門診與住院服務全劃為臨床服務；----把婦女分娩生理現象被誤劃為臨床服務。----把保健與臨床對立。管理誤區：照搬醫院科室設置、組織管理和服務模式，保健與臨床分離，防與治分離。

發展誤區：盲目向醫院發展，加掛專科醫院牌子，重醫療，輕保健，與醫院拼醫療與醫院爭飯吃。政策誤區：缺乏針對防治結合婦幼保健按機構相關政策，政策制訂持慎重態度。婦保機構功能與發展第23頁認識誤區產生影響認識誤區：造成機構形成了“小保健、大臨床”形象。管理誤區：使機構本身保健與臨床分離，重臨床，輕保健。發展誤區：使機構分化發展，有機構偏離了婦幼衛生工作方針。政策誤區：缺乏婦幼保健按機構相關政策，政府投入持慎重態度。婦保機構功能與發展第24頁一、背一認識誤區造成機構分化婦幼保健機構出現分化并入疾控中心：成為疾控中心一個部門，不再是一個獨立法人地位----只提供一級保健。獨立機構，只提供一級保健服務：機構在萎縮，功效在退縮，服務在降低，人心不穩。

保健為中心，適度與臨床結合：設施條件很好發展良好，設施條件有限發展普通。以醫療為重點，大力發展臨床：掛專科醫院牌子，擴張規模，以臨床為主，發展與保健不相關臨床服務，婦幼保健已成副業。婦保機構功能與發展第25頁婦幼保健機構功效定位與發展四、功效與發展婦保機構功能與發展第26頁一、背一功效定位思緒認識決定思緒！

思緒決定出路！

婦保機構功能與發展第27頁功效定位研究思緒

我們認為要從深層次說清楚婦幼保健機構功效定位，處理誤區問題，就有必要從婦女兒童健康問題與干預辦法，婦幼保健服務特點，相關理論和理念等方面敘述婦幼保健機構本應具必功效和服務方式，用新思維并提出功效定位基本標準及功效。婦保機構功能與發展第28頁（一）婦女主要健康問題與干預辦法青春期生育前更年期、老年期干預辦法主要問題1.不了解青春期生剪發育2.青春期生殖健康3.少女妊娠1.開展青春期健康教育、開展心理咨詢與指導2、青春期生殖健康服務3、終止非意愿性妊娠1.婚前缺乏婚育知識2.意外妊娠。3.不孕不育。4.婦女常見疾病5.常見婦科腫瘤等1.婚前健康教育、醫學檢驗2.提供計劃生育服務、終止意外妊娠。3.輔助生殖技術。4.預防、普查和治療婦女常見病。5.篩查兩癌，診治常見腫瘤1.健康教育2.心理咨詢與指導3.營養咨詢與指導4.干預治療圍絕經期綜合癥5.生殖系統、泌尿系統疾病篩查、診療6.骨質疏松預防與康復1.更年期綜合征、抑郁癥、心理不適應等2.骨質疏松癥3.生殖系統、泌尿系統疾病婦保機構功能與發展第29頁（一）兒童主要健康問題與干預辦法新生兒期嬰幼兒期、學齡前期學齡期干預辦法主要問題1.不能合理喂養，影響新生兒生長發育2.出生缺點與常見疾病1.新生兒訪視、新生兒喂養指導2.生長發育進行監測3.疾病、出生缺點篩查4.眼病、聽力篩查5.常見新生兒疾病治療1.營養不良、超重和肥胖、運動和認知功效發育落后等2.兒童常見病和多發病1.嬰幼兒保健、學齡前兒童保健管理2.生長發育監測3.營養咨詢與指導4.運動體質監測、訓練、評定與指導。5.常見病和多發病防治。1.心理咨詢2.行為異常矯治與訓練。3.新生兒眼部疾病診療與治療4.兒童口腔問題診療與治療。5.兒童常見聽力障礙診療與治療。1.兒童心理疾病2.兒童行為異常3.兒童常見五官科疾病婦保機構功能與發展第30頁（一）圍產主要健康問題與干預辦法孕前期孕期產期產褥期干預辦法主要問題1.不了解正常懷孕分娩過程2.妊娠高血壓綜合征、妊娠糖尿病1.孕前優生優育保健服務2.孕產期保健、健康教育與管理3.健康體檢與生殖系統疾病診療

先兆流產、異位妊娠等妊娠并發癥1.產前重點疾病篩查與診療2.妊娠并發癥治療1.分娩知識缺乏，擔心，產道分娩障礙等2.分娩時出現產后出血、羊水栓塞等并發癥產褥熱、產后抑郁癥等1.住院分娩、助產2.勉勵自然分娩、分娩陪同助產3.符合醫療指證剖宮產。4.對分娩并發癥處理與轉診。1.產后訪視等產后保健服務2.母乳喂養指導、心理咨詢指導等3.盆底與全身肌肉功效恢復婦保機構功能與發展第31頁（二）婦幼保健服務特點1、特殊性與公平性：生理上脆弱性、社會上弱勢群體、服務表達了社會公平性2、周期性與連續性：周期性：圍繞人、婦女、生殖生命周期連續性：三個周期不一樣階段服務，決定了服務連續性。3、主動性與針對性：主動性：未病先防預防效果；早發覺，早診療和早治療針對性：針對特定人群；針對不一樣時期；針對健康問題婦保機構功能與發展第32頁（二）婦幼保健服務特點4、結合性與綜合性：結合性：預防和治療結合；群體保健和個體保健結合；院內與院外結合；門診與住院結合。綜合性：利用各種綜合方式對婦女兒童主要健康問題實施干預，包含教育、咨詢、篩查、醫療等。5、系統性和協調性：表現為以婦幼保健為關鍵服務體系化管理和組織者，與各方面之間展現協調化關系。婦保機構功能與發展第33頁（三）婦幼保健機構功效理論詮釋

當代醫學模式提出大健康觀，強調以預防為導向服務模式。

防治結合理論強調公共衛生和臨床醫學結合，彌合裂痕。

三級預防理論以預防為導向，強調三級服務是有機整體婦保機構功能與發展第34頁當代醫學模式理論

醫學模式是人類在與疾病抗爭和認識本身生命過程實踐中得出對健康觀和疾病觀等主要醫學觀念本質概括，它是指導人類醫學實踐基本觀念。伴隨疾病譜改變，疾病發生與個體行為和生活環境親密相關，社會原因往往起到決定性作用。同時也伴伴隨醫學科學進步和人類對健康認識提升和需求改變，傳統生物醫學模式逐步被生物-心理-社會當代醫學模式所取代。

當代醫學模式要求用三維或多維思維方式去觀察和處理人類健康問題，樹立大健康觀，即消除疾病取得健康，不能單純依靠治療，更多是依靠預防，消除各種行為、社會、心理等方面危險原因，以預防為導向服務模式是符合當代醫學模式最正確服務模式。婦保機構功能與發展第35頁防治結合理論美國學者卡爾L.懷特認為公共衛生學與臨床醫學分離是可悲，提出了基礎醫學、公共衛生學與臨床醫學相互間不可分理論，認為今后醫學發展將取決于基礎醫學、臨床醫學以及公共衛生學之間相互協調與促進。當代醫學體系中，臨床醫學、公共衛生被割裂成兩個獨立體系，從學科設置、機構分工都獨立開來，造成了對疾病預防控制和治療相互分離，也產生了臨床和預防保健相割裂思想、目標和利益驅動。婦保機構功能與發展第36頁

三級預防理論：以預防為導向三級預防服務模式是符合當代醫學模式最正確服務模式三級預防包含病因預防、三早預防和臨床預防一級預防又稱為病因預防，主要是疾病還未發生時針對致病原因采取辦法，也是預防疾病和毀滅疾病根本辦法。二級預防又稱“三早”預防，即早發覺、早診療、早治療，是預防或減緩疾病發展而采取辦法；三級預防又稱臨床預防，主要是經過臨床治療和康復治療辦法，能夠預防傷殘和促進功效恢復；延長壽命，降低病死率。婦保機構功能與發展第37頁

三級預防理論婦保機構功能與發展第38頁三級預防理論在婦幼保健機構功效應用婦保機構功能與發展第39頁三級預防理論指導下大保健功效定位婦保機構功能與發展第40頁婦幼保健機構功效及服務項目研究

教授咨詢德爾菲法兩輪專家重要性打分一輪集中討論界定婦幼保健機構的服務項目和功能婦保機構功能與發展第41頁教授咨詢結果—孕產保健婦幼保健院婦幼保健院/綜合醫院綜合/專科醫院孕前異常情況轉診（染色體異常、遺傳性疾病等）異常情況處理與轉診（性傳輸疾病、嚴重遺傳性疾病等）孕期妊娠并發癥治療先兆流產妊娠高血壓綜合征稽留流產妊娠期合并糖尿病妊娠期合并貧血

妊娠劇吐

異位妊娠（宮外孕）

前置胎盤

母胎血型不合

過期妊娠

多胎妊娠

臍帶繞頸

胎兒生長受限

胎兒畸形死胎心理問題治療

婦保機構功能與發展第42頁婦幼保健院婦保院/綜合醫院綜合醫院/專科醫院分娩期自然分娩（分娩鎮痛、陪同分娩等）新生兒疾病治療先天性心臟病陰道助產新生兒缺氧缺血性腦病剖宮產新生兒溶血病分娩并發癥處理與轉診產后出血羊水栓塞子宮破裂臍帶異常高危新生兒處理與轉診新生兒疾病診治新生兒敗血癥新生兒肺炎新生兒高膽紅素血癥新生兒腹瀉NICU危重新生兒搶救和治療產褥期產后心理問題干預（產后抑郁癥等）教授咨詢結果——孕產保健婦保機構功能與發展第43頁婦幼保健院婦幼保健院/綜合醫院綜合/專科醫院青少年綜合保健終止非意愿性妊娠嚴重計劃生育手術并發癥治療常見腫瘤防治子宮內膜癌婦科常見生殖道感染疾病（如陰道炎、宮頸炎、盆腔炎等）輔助生殖技術服務常見不孕不育癥治療（如輸卵管不通）宮頸癌其它生殖道感染疾病（如尖銳濕疣、HIV、梅毒等）輔助生殖（如人工授精、體外受精－胚胎移植等）卵巢癌常見內分泌疾病診治（如月經不調、閉經、功血等）常見心理問題治療乳腺常見疾病防治乳腺癌內分泌疾病診治（多囊卵巢綜合征等）利用傳統中醫方法對婦女常見健康問題進行保健指導和干預

常見婦科良性腫瘤診治子宮肌瘤乳腺常見疾病防治乳腺炎乳腺囊性增生乳腺纖維瘤中期妊娠引產教授咨詢結果——婦女保健婦保機構功能與發展第44頁教授咨詢結果——兒童保健基本服務內容婦幼保健機構/綜合醫院綜合/專科醫院兒科心理保健心理疾病識別和轉診生長發育體格生長偏離兒童內分泌治療中醫兒童保健利用傳統中醫方法對兒童常見健康問題進行保健指導和干預心理咨詢治療聽力保健聽力異常嬰幼兒言語康復（家庭康復和門診康復）開設專科康復訓練和治療開展兒童行為異常矯治與訓練（如：孤獨癥訓練）常見病診治基層轉診可疑先天性髖關節發育不良確實診、干預、隨訪和轉診新生兒疾病篩查陽性患兒臨床確診、治療和隨訪營養保健常見兒童營養性疾病管理（貧血、佝僂病、營養不良等）繼發性營養疾病識別與轉診眼保健新生兒眼部感染性疾病處理兒童斜視診療屈光不正醫學驗光與矯正兒童屈光不正/弱視診療及視功效矯治口腔保健常見口腔問題（齲病、牙髓病、根尖周病）診療與治療

運動功效不良訓練實施康復干預

常見病診治基層轉診可疑先天性心臟病篩查、診療、轉診和隨訪兒童常見病門診（常見感染性疾病診療和治療）

出生缺點兒童隨訪婦保機構功能與發展第45頁按保健與臨床定功效三大保健一級病因預防二級三早預防三級臨床預防圍產保健孕前咨詢、孕期保健、正常住院分高危孕產婦篩查及處理病理產科處理，產科相關并發癥處理等婦女保健生理衛生保健、婚前咨詢、婦女常見多發病健康教育等婦女病篩查及診治婦女診治、如婦女兩癌絕經期綜合征干預等兒童保健新生兒喂養指導、咨詢與指導、早期發育促進等兒童病生長發育檢測及診治兒童疾病診治、腦癱兒康復小保健大臨床婦保機構功能與發展第46頁按三級預防理論定功效三大保健一級病因預防二級三早預防三級臨床預防圍產保健孕前咨詢、孕期保健、正常住院分高危孕產婦篩查及處理病理產科處理，產科相關并發癥處理等婦女保健生理衛生保健、婚前咨詢、婦女常見多發病知識健康教育等婦女病篩查及診治婦女診治、如婦女兩癌絕經期綜合征干預等兒童保健新生兒喂養指導、營養咨詢與指導、早期發育促進等兒童病生長發育檢測及診治兒童疾病診治、腦癱兒康復大保健婦保機構功能與發展第47頁確立大保健概念目標和意義

大保健服務概念糾正保健概念誤區《辭海》對“保健”釋義是：“對個人和集體所采取醫療預防與衛生防疫相結合綜合性辦法”。大保健服務概念符合婦幼保健發展規律由解放初一級服務到80年代后二級，三級服務，符合發展規律，擴展了婦幼保健機構發展空間大保健服務概念符合婦幼保健服務特點針對婦女兒童在不一樣生命周期健康問題采取干預辦法。婦保機構功能與發展第48頁一級保健90年代70-80年代50-60年代CDC醫院CDC門診經濟落后觀念保守經濟發展無醫療保障需求增加觀念轉變有醫療保障二級保健一級保健三級保健一級保健二級保健婦保機構功能與發展第49頁50-60年代婦幼保健機構婦保機構功能與發展第50頁70-80年代婦幼保健機構婦保機構功能與發展第51頁90年代--年后婦幼保健機構婦保機構功能與發展第52頁確立大保健概念目標和意義

大保健服務概念處理了保健與臨床之爭大保健涵蓋了病因預防、三早預防、門診和住院診治等三級保健服務，不再以保健與臨床劃分功效。大保健功效有利于衛生資源合理配置：婦幼保健機構負擔一定婦女兒童醫療服務，有利于減輕各級醫院壓力，有利于衛生資源合理配置和利用。搞好縣級婦幼保健機構服務，降低城市壓力。婦保機構功能與發展第53頁婦幼保健機構是防治結合創舉和典范

婦幼保健機構開展了大量防治結合探索解放時：毀滅性病，開展新法接生、無痛分娩等近年來：表達婦幼特色示范性婦幼保健機構

實踐證實婦幼保健機構是防治結合最正確典范住院分娩率、孕產婦死亡率婦幼衛生工作指標、婦女兒童健康指標門診人數、床位利用率婦保機構功能與發展第54頁婦幼保健機構功效定位界定標準1、以婦女兒童健康為目功效界定標準依據當代醫學模式、三級預防理論和防治結合理念，本研究提出以婦女兒童健康為目標功效定位標準。2、以三大保健服務為中心功效定位標準依據以上標準和研究結果，現階段婦幼保健機構基本功效是為婦女兒童提供“孕產保健、兒童保健、婦女保健”服務，以三大保健為中心，以孕產保健為重點。3、以大保健概念三級保健功效定位標準確立大保健概念，其內涵是婦幼保健機構提供三大保健服務，包含病因預防一級保健，三早預防二級保健和臨床預防三級保健。婦保機構功能與發展第55頁省、地、縣功效圖省級地市級縣級婦保機構功能與發展第56頁婦幼保健機構功效定位與發展五、改革促發展婦保機構功能與發展第57頁婦幼保健機構綜合改革內部科室改造核定人員編制

政府投入保障明確補償政策規范收費項目制定收費標準人事制度改革績效分配改革明確功能定位婦幼保健綜合改革相關內容婦保機構功能與發展第58頁內部體制機制改革，促進防治融合調整科室設置：按三大保健調整科室設置，表達臨床和保健融合和防治結合，表達婦幼保健服務連續性；實施目標責任制：實施轄區內婦幼健康指標三大保健部主任目標責任制；建立績效考評：實施對三大保健部包含服務人群健康水平和工作指標在內績效考評，并與保健部主任和員工酬勞掛鉤。三大保健中心內，探索實施人員相對輪崗。婦保機構功能與發展第59頁婦幼保健機構科室設置孕產保健部孕前指導孕期咨詢檢查孕期疾病篩查孕期相關疾病治療分娩產后保健婦女保健部婦女群體保健管理重點時期保健婦女疾病篩查婦女常見病診治住院治療……兒童保健部兒童群體保健管理兒童營養發育監測兒童疾病篩查兒童常見病診治兒科住院……醫技和保障部醫技科室