魚骨圖分析法及繪制護理部簡靜魚骨圖分析法1/47一、魚骨圖分析法二、5Why分析法三、魚骨圖繪制魚骨圖分析法2/47魚骨圖分析法常見錯誤和注意事項魚骨圖分析法步驟使用方法、基本結構魚骨圖定義、三種類型魚骨圖分析法3/47萬事皆有因:問題無時無刻不在我們周圍。問題是我們朋友，不過它是大多數人不愿意碰到朋友。我們需要秉持著找朋友態度來找出問題，及其發生原因。魚骨圖能夠教我們怎樣正確找出產生問題真正原因。魚骨圖分析法魚骨圖分析法4/47魚骨圖分析法魚骨圖定義:1953年，日本管理大師石川馨先生所提出一個把握結果（特征）與原因（影響特征要因）極方便而有效方法，故名“石川圖”。問題特征總是受到一些原因影響，我們經過頭腦風暴法找出這些原因，并將它們與特征值一起，按相互關聯性整理而成層次分明、條理清楚，并標出主要原因圖形就叫“特征要因圖”、“因果圖”。因其形狀很像魚骨，是一個發覺問題“根本原因”方法，是一個透過現象看本質分析方法，也既稱為“魚骨圖”或者“魚刺圖”。魚骨圖分析法5/47頭腦風暴研討會時，讓全部組員表示心聲，應盡可能多而全地找出全部可能原因，而不但限于自己能完全掌控或正在執行內容。目標集中，追求構想數量，越多越好。主張獨立思索，各抒己見。勉勵巧妙地利用和改進他人構想。禁止批評和評論，提倡自由講話，任意思索，知無不言，言無不盡。與會人員一律平等，各種構想全部統計。不強調個人成績，以小組整體利益為重，創造民主環境。不妨礙個人新觀點產生，激發個人追求更多更加好主意。魚骨圖分析法魚骨圖分析法6/47魚骨圖分析法魚骨圖三種類型各要素與特征值間不存在原因關系，而是結構組成團系。魚頭在右，特征值通常以“為何……”來寫。整理問題型原因型對策型魚頭在左，特征值通常以“怎樣提升/改進……”來寫。魚骨圖分析法7/47魚骨圖分析法魚骨圖使用方法:魚骨圖是一個非定量工具，能夠幫助我們找出引發問題潛在根本原因。它使我們問自己：問題為何會發生？使項目小組聚焦于問題原因，而不是問題癥狀。能夠集中于問題實質內容，而不是問題歷史或不一樣個人觀點。以團體努力，聚集并攻克復雜難題。重視問題發生根本原因，而不是將責任歸結到個人。辨識造成問題或情況全部原因，并從中找到根本原因。分析造成問題各原因之間相互關系。采取補救辦法，正確行動，以免再次發生一樣事件。魚骨圖分析法8/47魚骨圖基本結構:魚骨圖基本結構:３２１４５６７○○○○○魚骨圖分析法魚骨圖分析法9/47魚骨圖分析法步驟:①決定問題特征。簡單說特征就是“工作結果”，首先，對組員講解會議目標，然后，認清、說明需要處理問題，并就此達成一致意見。１魚骨圖分析法特性注意:一條魚只處理一個問題魚骨圖分析法10/47②特征和主骨。特征寫在右端，用四方框圈起來。主骨用粗線畫，加箭頭標志。１２特性主骨魚骨圖分析法魚骨圖分析法11/47③大骨大骨上分類書寫3～6個大原因，用四方框圈起來。３關鍵點：繪圖時，應確保大骨與主骨成60度夾角。

魚骨圖分析法魚骨圖分析法12/47大原因通常代表是一個詳細方向。對于魚骨圖大骨通常采取6M（5M1E）方法。管理類問題普通從“人事時地物”層別，應視詳細情況決定。測量6M方法物料機械人力環境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature魚骨圖分析法魚骨圖分析法13/47④中骨、小骨、孫骨。中骨「事實」。

（不從事實開始話，要做出對策要因真實味就淡了。）小骨要圍繞「為何會那樣？」來寫。孫骨要更深入來追查「為何會那樣？」來寫。孫骨曾孫骨中骨大骨小骨４魚骨圖分析法⑤中骨、小骨、孫骨表述詳細、簡練，推薦以?主語＋謂語?

?動詞＋形容詞?

?動詞＋名詞?形式比很好。例：「留置針型號不適當」「洗手槽太遠」「貪圖方便」５關鍵點：繪圖時，應確保中骨與主骨平行，小骨與大骨平行。

魚骨圖分析法14/47⑥深究主要因。考慮對特征影響大小和對策可能性，深究要因(不一定是最終要因)。追查要因時候，要由全員討論決定，參考經驗或數據。將深究要因稱為?主要因」，用〇標識。“主要因”是能夠直接下對策內容選取“主要因”時，不要超出7項，且應標識在最末端原因。６魚骨圖分析法魚骨圖分析法15/47⑦記入關聯事項。在制成魚骨圖下欄標注名稱。標注制圖日期。標注制圖人姓名。「……」特征要因圖名稱2016年5月25日***、***、***制圖日期及制圖人魚骨圖分析法魚骨圖分析法16/47魚骨圖分析法繪制時，重點應放在為何會有這么原因，并依照5W1H方法。1.WHAT做什么去除無須要部門和動作,改進對象是什么？改進目標是什么？是否無其它可做？應該做些什么？2.WHERE何地改變場所或場所組合，作業或作業者方向是否在正確狀態？為何在那地方做？在何處做才是效率最高？3.WHEN何時改變發生時間、時期或次序。為何在那時做？是否在別時間做更有利？4.WHO何人人組合或工作分擔，重新加以檢驗討論。為何要這個人做？是否有能夠做愈加好人？5.HOW怎樣做改變方法或步驟，使所需人力更降低，熟練度較低，使用費用更低方法。為何要這么做？有沒有其它可替換愈加好方法？6.WHY為何將全部事情懷疑一次，把上面5個責問，均用WHY來商討，并找出最好改進方案。為何要照當前工作方式進行？有沒有其它任何補充和改變能夠愈加好？對患者滿意度下降問題進行分析：WHAT|不滿意內容有哪些？WHERE|哪里患者不滿意？有沒有科室特點？WHEN|患者滿意度最近在哪個時期下降最為顯著？WHO|是誰不滿意？是都不滿意還是個別群體不滿意？是老患者不滿意還是新患者不滿意？HOW|怎樣才能讓患者滿意？WHY|為何不滿意？魚骨圖分析法17/47魚骨圖步驟★查找要處理問題，只針對一個問題。★把問題寫在魚骨頭上。★利用腦力激蕩法，應盡可能多而全地找出全部可能原因，而不但限于自己能完全掌控或正在執行內容。★把相同問題分組，在魚骨上標出。★拿出任何一個問題，研究為何會產生這么問題？★針對問題答案再問為何？這么最少深入五個層次（連續問五個問題）。★當深入到第五個層次后，認為無法繼續進行時，列出這些問題原因。★依據不一樣問題征求大家意見，總結出正確原因。魚骨圖分析法魚骨圖分析法18/4719魚骨圖常見錯誤和注意事項腦力激蕩時，應盡可能多而全地找出全部可能原因，而不但限于自己能完全掌控或正在執行內容。同時要進行各要素歸類、整理，明確其隸屬、層次因果關系。最少要有4根大骨。沒有箭頭或箭頭方向錯誤。魚骨圖完成后，要再一次逐一檢視從小骨中骨到大骨是否合乎邏輯，之間要有直接因果邏輯關系。對人原因，宜從行動而非思想態度面著手分析。假如某原因可同時歸屬于兩種或兩種以上原因，以關聯性最強者為準。小骨與細骨則一定為原因，小要因應分析至能夠直接下對策。只分析到中骨，未再深入到小骨。魚骨圖分析法19/47一、魚骨圖分析法二、5Why分析法三、魚骨圖繪制魚骨圖分析法20/47魚骨圖可用來全方面分析問題，5WHY可用來分析問題根本原因；5WHY和魚骨圖能夠互為方法，穿插使用，也能夠單獨使用；頭腦風暴法是5WHY和魚骨圖基礎。5WHY分析法魚骨圖分析法21/471、5WHY分析法介紹千萬別忽略第一步1.1由來5WHY分析又稱5問法，最初由豐田企業提出并在豐田企業廣泛采取，所以也被稱為豐田5問法。5WHY匯報在日系企業利用很多，其首創是豐田企業大野耐一，起源于一次新聞公布會，有些人問，豐田企業汽車質量怎么會這么好？他回答說：我碰到問題最少要問5個為何。大野耐一總是愛在車間走來走去，停下來向工人發問。他重復地就一個問題，問“為何”，直到回答令他滿意，被他問到人也心里明白為止——這就是以后著名“五個為何”。5問法關鍵所在為：勉勵處理問題人要努力避開主觀或自負假設和邏輯陷阱，從結果著手，沿著因果關系鏈條，順藤摸瓜，穿越不一樣抽象層面，直至找出原有問題根本原因.我們中國古代以來就有“打破沙鍋問到底”習慣；“打破沙鍋問到底”是一句俗語，形象表示了鍥而不舍、不停探索精神，這是人們常掛在嘴邊一句口頭禪。到了日本人手里就整出一個5why出來了，說明日本人還是挺善于系統化總結，我們用了講了這么多年“打破沙鍋問到底”，也沒見有些人把它總結出來成為一個方法。真理誕生于一百個問號之后魚骨圖分析法22/47問題表象直接原因(中間原因)根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY1.2問題冰山性真因必須靠更深入地挖掘，問詢問題何以發生。先問第一個“問什么”，取得答案后，再問為何會發生，依這類推，問5次“為何”真正處理問題必須找出問題根本原因，而不是問題本身，根本原因總是隱藏在問題背后。魚骨圖分析法23/47找出問題發生根源，徹底處理之重視潛在系統性問題為何-為何，圖表會把因果路徑簡單地展現出來易懂、易用、兼容性強1.35WHY分析法優點魚骨圖分析法24/472使用“5WHY”注意事項千萬別忽略第一步要向相關人員清楚陳說所發生問題和相關信息,做到讓全部相關人員都了解要分析問題是什么，即使是不熟悉該類問題人員。2.1對問題描述——事實、全方面、詳細、確認所描述狀態為事實，而非推斷、猜測盡可能分享全部已知相關信息能夠話，使用數據進行說明防止包括了對策假定臆測原因含糊魚骨圖分析法25/47眼見為實,耳聽為虛現場現物現實親自到現場。親自看實物、接觸實物。親自去了解現實情況。2.2三個現場要素魚骨圖分析法26/47每個為何問題和答案間必須有必定關系。 觀光纜車玻璃窗因為水蒸氣變得含糊里面乘了六個人觀光纜車玻璃窗因為水蒸氣變得含糊觀光纜車內外有溫差觀光纜車內空氣濕度升高了（水份飽和度）兩個為何間必須緊密相關，不要跳步2.3注意層和層間相關性素魚骨圖分析法27/47若問題答案有一個以上原因，則應找出每個原因根源。問題直接原因直接原因原因原因原因根本原因原因根本原因原因原因根本原因2.3找出每個原因根源魚骨圖分析法28/47CCCCCCCCCCCCCCC異常發生(原因/后果關系)直接原因原因x原因xx原因xxx根本原因為何?為何?為何?為何?為何?CC

(原因/后果關系)(原因/后果關系)(原因/后果關系)(原因/后果關系)“所以”測試2.4推導同時進行驗證魚骨圖分析法29/47標準：找到根本原因五個為何問五次為何52.5不但僅是5次魚骨圖分析法30/47要天真一些要絕正確客觀找原因，非找借口、理由依據數據、事實，而非猜測、假設做到三現，在現場經過現物掌握現實不要認為答案是顯而易見假如你自己不完全熟悉過程，就組建一個多功效工作組來完成份析若問題答案有一個以上原因，則應找出每個原因根源。2.55WHY總指導方針魚骨圖分析法31/47美國華盛頓廣場杰弗遜紀念館大廈，1943年建立，之后因年久失修，表面斑駁陳舊，政府非常擔心，派教授調查原因。3“5WHY”案例說明3.1案例1：為何杰弗遜紀念館大廈墻壁受腐蝕魚骨圖分析法32/471）為何大廈表面班駁陳舊？最先認為原因是酸雨，深入試驗發覺酸雨作用沒有如此顯著（不是根本原因）教授發覺，沖洗墻壁所用清潔劑對建筑物有腐蝕作用，該大廈墻壁每年被沖洗次數大大多出其它建筑，腐蝕自然愈加嚴重。2.）為何經常清洗呢？因為大廈被大量燕糞弄得很臟。3.）為何會有那么多燕糞呢？因為燕子喜歡聚集到這里。4.）為何燕子以喜歡聚集到這里？是因為建筑物上有它喜歡吃蜘蛛。5.）為何會有蜘蛛？蜘蛛愛在這里安巢，是因為墻上有大量它愛吃飛蟲6.）為何墻上飛蟲繁殖得這么快？因為黃昏時塵埃在從窗外射進來強光作用下，形成了刺激飛蟲生長溫床。處理問題結論是：拉上窗簾。杰弗遜大廈至今完好無損。3.1案例1：為何杰弗遜紀念館大廈墻壁受腐蝕魚骨圖分析法33/47試思索：除了拉上窗簾，還有沒有其它處理方法呢：1.）使用沒有腐蝕性清潔劑2.）捕殺燕子3.）殺死蜘蛛4.）殺死房間內昆蟲以上都可視為有效改進辦法，不過“燈光——拉上窗簾”最根本原因和有效改進辦法。3.1案例1：為何杰弗遜紀念館大廈墻壁受腐蝕魚骨圖分析法34/475why分析不是隨意進行，必須是朝處理問題方向進行分析（主要原因），假如脫離了這個方向，5why就可能會走上死胡同。

比如：病人跌倒，分析原因：

1、為何跌倒？

---

因為地面滑

2、為何地面滑？

---因為地面有水

3、為何有水？

---

因為病人喝水水灑了

4、為何水灑了？

--

因為水杯掉地了

5、為何水杯掉地了？

--因為病人自己拿水杯，拿不住6、為何病人自己拿水杯？

--因為護工休息了

7、為何護工休息了？

--因為護工感冒了

8、為何護工感冒了？……假如按照這么方法進行分析話，你會發覺離主題越來越遠，要想分析出真正原因，幾乎是不可能了，到頭來只能是無頭案。3.2案例2：一個錯誤使用5why案例：病人跌倒魚骨圖分析法35/47上述分析錯在何處？找原因要找可控原因，基于組織內部，要找內部原因，而不能去找不可控（比如患者原因）。

1.為何跌倒了

因為沒看到地上有水

2.為何沒看到地上有水

因為仰頭走路，沒有防范意識

3、為何仰頭走路，沒有防范意識？

因為習慣

思維方式差異，有些喜歡找借口，這些借口就是那些不可控原因。3.2案例2：一個錯誤使用5why案例：病人跌倒魚骨圖分析法36/4737問題

病人在門診受傷Why2迷迷糊糊地Why1撞到門診玻璃門受傷沒有注意到前面對策注意前面不再迷迷糊糊1.設置保護欄桿2.張貼警示標識門診玻璃門沒有保護處理×××3.3案例3：病人受傷魚骨圖分析法37/47一、魚骨圖分析法二、5Why分析法三、魚骨圖繪制魚骨圖分析法38/47首先要看你做多大？

我們還是利用w