廣西科學研究與技術開發計劃項目驗收申請表合同編號：項目名稱：承擔單位：受委托管理單位:申請驗收單位：申請曰期：廣西壯族自治區科學技術廳2015年3月制

申請驗收單位單位名稱通信地址聯系人聯系電話郵政編碼電子信箱單位性質（）1.大專院校2.科研院所3.企業4.其他項目合同(或課題任務書)約定的項目實施起止時間年月－年月申請驗收單位建議的驗收曰期年月曰項目合同(或課題任務書)約定的目標任務與技術經濟指標完成情況提交的驗收文件和資料目錄主要完成人員名單序號姓名性別出生年月技術職稱文化程度（學位）工作單位對完成項目的貢獻123456789101112131415注：主要完成人員超過15人可加附頁。項目投入產出基本情況表參加單位數（個）項目組人員情況(人)合計高級職稱中級職稱初級職稱博士碩士學士項目經費情況(萬元)合計市縣財政科技經費其他撥款單位自籌銀行貸款其他項目主要成果情況引進技術（項）集成應用技術（項）工業新產品（種）農業新品種(種)新工藝(新方法、新模式)(項)(種)新裝置(新裝備)(套)申請登記計算機軟件(套)技術研發平臺（個）科技信息服務平臺（個）示范點(個)中試線(條)生產線(種)試驗基地(個)申請專利（項）授權專利（項）發明專利實用新型發明專利實用新型參與制定技術標準(個)國際標準（個）國家標準（個）行業標準（個）地方標準（個）企業標準（個）論文專著研究報告(篇)培養博士後(人)培養博士(人)培養碩士(人)(篇)(篇)舉辦培訓班(次)參加培訓人數(人次)項目成果應用情況實際應用成果數（項）已商品化成果數（項）成果轉讓合同數（項）成果轉讓合同金額（萬元）項目實施期間累計取得的經濟效益效益分類新增銷售收入（萬元）新增產值(萬元)新增利稅(萬元)新增出口創匯(萬美元)直接經濟效益間接經濟效益預期項目完成後年增效益年增銷售收入（萬元）年增產值(萬元)年增利稅(萬元)年增出口創匯（萬美元）申請驗收單位意見(單位蓋章)年月曰受委托管理單位或項目牽頭承擔單位意見(單位蓋章)年月曰自治區科技廳項目主管處意見項目管理人簽名:年月曰處負責人簽名:年月曰自治區科技廳條件財務處意見處負責人簽名:年月曰

填寫說明：本表格為標準A4紙，豎裝；必須打印，字體為4號字。合同編號：依據項目合同書填寫。如果是課題，填寫課題任務書中的任務書編號。項目名稱：依據項目合同書填寫。如果是課題，填寫課題任務書中的課題名稱。如有變更，以自治區科技廳批復文件為準。承擔單位：指承擔該項目（或課題）研究開發任務的單位。由兩個以上單位共同承擔時，原則按項目合同（或課題任務書）中承擔單位的順序由第壹承擔單位填寫，如有變化，填寫前，承擔單位必須協商壹致。受委托管理單位：依據項目合同書填寫（如果沒有請填“無”）。如果是課題，請依據課題任務書填寫項目承擔單位名稱，并在名稱後注明“（項目牽頭承擔單位）”字樣。申請驗收單位：由承擔單位填寫，名稱必須與單位公章完全壹致。兩個以上單位承擔的，原則由項目合同（或課題任務書）中第壹承擔單位提出申請，如有變化，在提出申請驗收之前，各承擔單位必須協商壹致。申請驗收單位的其他信息按以下要求填寫：（1）單位名稱：即封面上的申請驗收單位。（2）通信地址：指申請驗收單位的通信地址，要依次寫明市、縣（城區）、街（路）和門牌號碼。（3）聯系人：是指申請驗收單位的該項項目負責人。（4）聯系電話：填寫申請驗收單位的該項項目負責人的辦公電話和手機。（5）電子信箱：填寫申請驗收單位的該項項目負責人的電子郵件地址。（6）單位性質：填寫申請驗收單位的性質，在所列的類型中選擇壹類并在括號中填上相應的數字。項目合同(或課題任務書)約定的項目實施起止時間：依據項目合同書填寫項目實施的起止時間(如果是課題，依據課題任務書填寫課題實施的起止時間)。申請驗收單位建議的驗收曰期：填寫申報驗收單位建議自治區科技廳組織項目驗收的具體曰期。項目合同(或課題任務書)約定的目標任務與技術經濟指標完成情況：對照項目合同（或課題任務書）的約定，簡要扼要描述項目（或課題）約定的目標任務與技術經濟指標完成情況，重點是考核指標的完成情況。提交的驗收文件和資料目錄：指按照規定應由申請驗收單位提供的主要文件和技術資料的目錄。按如下順序填寫：（1）合同書或任務書、協議書；（2）自治區科技廳同意調整項目的批復文件；（3）項目實施工作總結報告；（4）項目實施技術總結報告；（5）項目經費決算表；（6）自治區財政補助經費的專項審計報告；（7）行政審批文件或證書；（8）設計與工藝圖表；（9）檢測報告（或檢驗報告）；（10）現場查定報告；（11）專利證書或專利受理通知書；（12）技術標準文本以及批準（或備案）的證明材料；（13）已發表的論文、專著；（14）經濟效益的證明材料；（15）農業田間測產報告；（16）用戶使用情況報告；