腦出血護理查房內二科王銀燕2017-05-24腦出血護理查房-41病情簡介2341入院查體病史輔助檢查病情進展與診療2腦出血護理查房-41病史李大英，女，87歲，于2017-05-1309：55分因“右側肢體無力半天，呼之不應3小時”收住我科。患者入院前半天在外休息時突然出現站立不穩，行走困難，摔倒在地，病程中無肢體抽搐、口吐白沫，無意識障礙，無暈厥，惡心、嘔吐，無大小便失禁，未給予特殊治療，后患者出現煩躁不安，未見發熱，入院前3小時患者家屬發現患者呼之不應初步診斷：1、腦出血

2、高血壓病3腦出血護理查房-41入院查體T：36.0℃，P：79次/分，R：20次/分，Bp：132/83mmHg意識呈淺昏迷狀，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射遲鈍，右側肢體肌力0級、肌張力降低，左上肢肌力及肌張力正常，痛溫覺正常。既往史：既往患者有高血壓病史，一直未正規治療。4腦出血護理查房-41輔助檢查頭顱CT:左側外囊及基底節區腦出血，周圍少許水腫血液檢查:鉀離子3.1mmol/L(13/5),其他無明顯異常5腦出血護理查房-41病情進展與診療5.1310:40一級護理、病危、持續心電監護及指脈氧監護、保留導尿，低鹽低脂飲食，囑臥床休息，避免用力；應用“甘露醇”降壓利尿.“泮托拉唑”保胃，“乙酰谷酰胺”營養腦神經，”氨甲環酸“止血，“氯化鉀顆粒”補鉀。5.16奧美拉唑腸溶膠囊緩解胃酸過多引起的燒心和反酸癥狀5.19停病危起病重，患者意識由淺昏迷轉為嗜睡5.20

停心電監護及指脈氧監護，甘露醇125ml由Q8h改為q12h靜滴5.22患者10天未解大便，遵醫囑予酚酞片口服

6腦出血護理查房-41腦出血

(intracerebralhemorrhage，ICH)腦出血護理查房-41一、概念

腦出血是指原發性非外傷性腦實質內出血，也稱自發性腦出血，占急性腦血管病的20%～30%。

-年發病率為（60～80）/10萬人

-急性期病死率為30%～40%

-是病死率最高的腦卒中類型。80%為大腦半球出血，腦干和小腦出血約占20%。腦出血護理查房-41二、病因高血壓合并細、小動脈硬化腦動脈粥樣硬化顱內動脈瘤和動靜脈畸形腦動脈炎血液病梗死后出血腦淀粉樣血管病腦底異常血管網病

腦出血護理查房-41三、發病機制基礎病變：高血壓和腦血管病變外加因素：用力和情緒改變

腦內小動脈外膜不發達、無外彈力層、中層肌細胞較少

高BP

腦小動脈硬化→脂肪玻璃樣變→微動脈瘤→破裂出血

腦出血護理查房-41四、臨床表現---臨床特點多見于50歲以上有高血壓病史者，男性較女性多見，冬季發病率較高。體力活動或情緒激動時發病，多無前驅癥狀。起病較急，癥狀于數分鐘至數小時達高峰。有肢體癱瘓、失語等局灶定位癥狀和劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識障礙等全腦癥狀。發病時血壓明顯升高。腦出血護理查房-41四、臨床表現---不同部位出血的表現1.殼核出血（占50%～60%）對側偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲（“三偏征”）2.丘腦出血（20%）“三偏征”，通常感覺障礙重于運動障礙腦出血護理查房-413.腦干出血（10%）突發頭痛、嘔吐、眩暈、復視、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱。4.小腦出血（10%）

發病突然，眩暈和共濟失調明顯，可伴頻繁嘔吐和枕部疼痛。四、臨床表現---不同部位出血的表現腦出血護理查房-41

5.腦室出血（3%～5%）

出血量較少時，僅表現為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，出血量大時，很快進入昏迷或昏迷逐漸加深6.腦葉出血（5%～10%）

常由腦動靜脈畸形、高血壓、血液病等所致。出血以頂葉最為常見，其次為顳葉、枕葉及額葉四、臨床表現---不同部位出血的表現腦出血護理查房-41五、實驗室及其他檢查1．頭顱CT確診腦出血的首選檢查方法2．頭顱MRI3．腦脊液4．DSA5．其他檢查血常規、血生化、凝血功能、心電圖等腦出血護理查房-41殼核出血丘腦出血腦出血護理查房-41腦干出血腦葉出血小腦出血腦出血護理查房-41六、診斷要點50歲以上中老年病人。有長期高血壓病史，情緒激動或體力活動時突然發病。迅速出現頭痛、嘔吐等顱內壓增高的表現和偏癱、失語等局灶性神經功能缺損的癥狀，血壓明顯升高，可伴有意識障礙，應高度懷疑腦出血。頭顱CT檢查有助于明確診斷。腦出血護理查房-41腦梗死腦出血發病年齡60歲以上多見50～65歲多見常見病因動脈粥樣硬化高血壓及動脈硬化TIA史多見少見發病狀態安靜或睡眠中活動中或情緒激動時發病速度緩慢，數小時或1～2日癥狀達高峰快，數分鐘至數小時癥狀達高峰全腦癥狀無或輕多見（劇烈頭痛、噴射性嘔吐）意識障礙無或較輕多見（較重，持續）腦膜刺激征無可有（高顱壓）頭顱CT腦實質內低密度灶腦實質內高密度灶腦脊液多正常壓力增高，可為血性腦出血與腦梗死的鑒別腦出血護理查房-41七、治療要點治療原則脫水降顱壓、調整血壓、防止繼續出血、減輕血腫所致繼發性損害、促進神經功能恢復、加強護理防治并發癥。腦出血護理查房-411．一般治療臥床休息，密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，保持肢體的功能位，鼻飼，預防感染，維持水、電解質平衡等。2．脫水降顱壓目的：控制腦水腫藥物：20%甘露醇、呋塞米、甘油果糖、人血白蛋白

七、治療要點腦出血護理查房-41腦出血病人血壓的控制無一定標準，應視病人的年齡、既往有無高血壓、有無顱內壓增高、出血病因及發病時間等情況而定。3．調控血壓腦出血后血壓升高，是機體對顱內壓升高的自動調節反應，當顱內壓下降時血壓也隨之下降。血壓≥200/110mmHg時，可給予硫酸鎂等。七、治療要點腦出血護理查房-414．止血和凝血治療僅用于并發消化道出血或有凝血障礙者，對高血壓性腦出血無效（6-氨基己酸、對羧基芐氨、氨甲環酸等）。5．外科治療開顱血腫清除、腦室穿刺引流、經皮鉆孔血腫穿刺抽吸等。6．康復治療早期置于功能位病情穩定后宜盡早進行康復治療七、治療要點腦出血護理查房-41八、護理護理評估常用護理診斷/問題目標其他護理診斷/問題評價護理措施及依據健康指導腦出血護理查房-41（一）護理評估

（1）病因和危險因素（2）起病情況和臨床表現（3）心理-社會狀況病史1腦出血護理查房-41

BP、R、P、T、意識、瞳孔、言語、吞咽、運動、排便、排尿、有無腦膜刺激征及頸部抵抗、營養狀況身體評估2（一）護理評估腦出血護理查房-41意識狀態的評估意識狀態語言刺激反應痛刺激反應生理反應大小便自理配合檢查嗜睡醒后靈敏靈敏正常能能昏睡遲鈍不靈敏正常不能尚能淺昏迷無遲鈍正常不能不能昏迷無無防御減弱不能不能深昏迷無無無不能不能腦出血護理查房-41Glasgowcomascale評分法睜眼反應語言反應運動反應自動睜眼4回答正確5遵囑動作6呼喚睜眼3回答錯誤4疼痛定位5刺痛睜眼2吐詞不清3肢體回縮4無反應1有音無語2四肢屈曲3無反應1四肢伸直2無反應1腦出血護理查房-41瞳孔檢查瞳孔檢查腦出血護理查房-41腦膜刺激征檢查腦出血護理查房-41（1）頭顱CT：有無高密度影像及其出現時間。（2）頭顱MRI和DSA：有無腦血管畸形、腫瘤及血管瘤等病變的相應表現。（3）腦脊液：顏色及壓力有無增高。（4）血液檢查：有無白細胞、血糖和血尿素氮增高及其程度等。實驗室及其他檢查3（一）護理評估腦出血護理查房-41（二）常用護理診斷/問題1．有受傷的危險與腦出血導致腦功能損害、意識障礙有關。

2．潛在并發癥：腦疝。3．潛在并發癥：上消化道出血。腦出血護理查房-41（三）目標1．病人不發生因意識障礙導致的誤吸、窒息、感染和壓瘡等并發癥

。2．配合藥物治療，預防腦疝發生，發生腦疝時能及時識別

。3．預防上消化道出血，發生出血時能及時發現

。腦出血護理查房-41（四）護理措施及依據---有受傷的危險1.休息與安全絕對臥床休息2～4周，抬高床頭15o～30o，減輕腦水腫。環境安靜，減少刺激。躁動病人加保護性窗欄，必要時約束。置病人平臥位頭偏向一側或側臥位，清除口腔和鼻腔內分泌物，防止舌根后墜阻塞呼吸道、誤吸和窒息。避免各種引起顱內壓增高的因素。

腦出血護理查房-412.生活護理營養支持。加強口腔、皮膚護理和大小便的護理。將病人癱瘓側肢體置于功能位置，指導和協助病人進行肢體的被動運動，預防關節僵硬和肢體攣縮畸形。（四）護理措施及依據---有受傷的危險腦出血護理查房-41良肢位的擺放仰臥位患側臥位健側臥位腦出血護理查房-413.病情觀察

腦出血病人發生意識障礙，常提示出血量大、繼續出血或腦疝形成，應密切監測生命體征、意識、瞳孔、肢體功能等變化，發現異常及時告知醫生。（四）護理措施及依據---有受傷的危險腦出血護理查房-41

1.病情評估有無腦疝的先兆表現發現先兆表現，應立即報告醫生。

2.配合搶救吸氧建立靜脈通道、快速脫水備好氣管切開包、腦室穿刺引流包、呼吸機、監護儀和搶救藥品等。（四）護理措施及依據---潛在并發癥：腦疝腦出血護理查房-41病情評估腦疝(brainherniation)是指顱內占位病變引起顱內壓增高時,使腦組織由高壓區向阻力最小的區域移位,其中某一部分被擠入顱內生理空間或裂隙，壓迫腦干，產生相應的癥狀和體征。腦疝是持續顱內壓增高的必然和最嚴重后果。常見類型：1）小腦幕切跡疝(transtentorialherniation)：又稱顳葉溝回疝。2）枕骨大孔疝（Transforamenmagnaherniation）：又稱小腦扁桃體疝。腦出血護理查房-41小腦幕切跡疝的臨床特征：

劇烈頭痛、反復嘔吐、躁動不安血壓逐漸增高、脈搏緩慢宏大、呼吸深慢等生命體征改變的顱內高壓代償征象(Cushing征)進行性意識障礙同側瞳孔散大對側肢體癱瘓去大腦強直腦出血護理查房-41腦出血護理查房-41腦出血護理查房-41去大腦強直發作腦出血護理查房-41枕骨大孔疝的臨床特征：進行性顱內壓增高的臨床表現，頭痛劇烈，頻繁嘔吐及頸項強直或強迫頭位。出現典型的Cushing征,即血壓驟升，脈搏遲緩而有力，且呼吸深慢。病人意識障礙表現較晚，個別病人甚至在呼吸驟停前數分鐘仍呼之能應。腦出血護理查房-411.病情監測觀察病人有無惡心、上腹部疼痛、飽脹、嘔血、黑便、尿量減少等癥狀和體征。2.心理護理3.飲食護理遵醫囑禁食，出血停止后給予清淡、易消化、無刺激性、營養豐富的溫涼流質飲食4.用藥護理（四）護理措施及依據

---潛在并發癥：上消化道出血腦出血護理查房-41（五）評價1．病人沒有發生因意識障礙而并發的誤吸、窒息、壓瘡和感染

。2．發生腦疝、上消化道出血時得到及時發現與搶救

。3．能適應長期臥床的狀態，生活需要得到滿足

。腦出血護理查房-41（六）其他護理診斷/問題

1．自理缺陷與腦出血所致偏癱、共濟失調或醫源性限制（絕對臥床）有關。

2．有失用綜合征的危險與腦出血所致意識障礙、運動障礙或長期臥床有關。腦出血護理查房-41九、健康指導1．疾病預防指導

避免使血壓驟然升高的各種因素建立健康的生活方式低鹽、低脂、高蛋白、高維生素飲食戒煙酒養成定時排便的習慣，保持大便通暢2．用藥指導與病情監測3.康復指導腦出血護理查房-41語言康復訓練鼓腮吹吸訓練舔舌語言訓練(肌群運動）腦出血護理查房-41床上坐姿腦出血護理查房-41上肢關節的被動運動腦出血護理查房