斜視與弱視斜視診斷10.5

第一章

基本理論及概念

（BasicTheoryandConcept）第一節眼外肌的解剖與功能斜視診斷10.5一、眼眶：二、筋膜系統：三、眼外?。核摹⒀弁饧〉臋z查與眼球注視位置的關系

第一節：眼外肌的臨床解剖及功能斜視診斷10.5一、眼眶：1、形狀：為漏斗形的骨腔2、組成：額骨、上頜骨、顴骨、篩骨、淚骨、蝶骨、腭骨3、結構：

①視神經孔

園形，直徑4～6mm，有視N、眼A等②眶上裂

有第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦N、第Ⅴ的第一支、眼上V等③眶下裂

有第Ⅴ腦N的第二支、眶下N、眶下V等4、功能：保護眼球斜視診斷10.5眶上裂視神經孔眶下裂斜視診斷10.5二、筋膜系統：

1、組成：①

球筋膜②眼外肌肌鞘③遏制韌帶④懸韌帶2、功能：使眼球能自如地懸掛在眼眶內。斜視診斷10.5內眥遏制韌帶外眥遏制韌帶眼球筋膜肌鞘斜視診斷10.5為下直肌和下斜肌的肌鞘融合為一且與該處的Tenon氏囊相連懸韌帶（Lockwood氏）斜視診斷10.5內直肌外直肌上直肌下直肌上斜肌下斜肌1、起點2、止點3、走行4、N支配5、功能眶尖處之總腱環鼻側角膜緣后5.5mm直肌中最肥大且力量最強的動眼N（Ⅲ）內轉眶尖處之總腱環顳側角膜緣后6.9mm與眼球的接觸弧長外展N（Ⅵ）外轉眶尖處之總腱環上方角膜緣后7.7mm位于眼球垂直子午線的鼻側，與前后軸形成23°角動眼N（Ⅲ）動眼N（Ⅲ）上轉內轉內旋下轉內轉外旋眶尖處之總腱環眶尖處之總腱環下方角膜緣后6.5mm眶底處之鼻下方眼球赤道部后顳上象限鞏膜眼球赤道部后顳下象限鞏膜位于眼球垂直子午線的鼻側，與眼球視軸成51°角滑車N（Ⅳ）動眼N（Ⅲ）內旋下轉外轉外旋上轉外轉三、眼外肌斜視診斷10.5上直肌內直肌外直肌下直肌7.7mm5.5mm6.5mm6.9mm斜視診斷10.51-1眼外肌的運動功能

斜視診斷10.5[外直肌]

其附著線距角膜緣6.9毫米，肌長40.6毫米，肌腱長8.8毫米，寬9.2毫米，由第六對腦神經支配，其作用力與水平向軸及前后向軸位于同一平面上，故收縮時僅使眼球外轉，但在向上、向下第二眼位狀態下，可略助眼球上、下轉運動(圖1-1、1-2）。

斜視診斷10.51-2眼外?。ㄓ已壅唬?-3

眼外肌及外直肌附著線（右眼側位）斜視診斷10.51-4外直肌——

外轉

lateralrectus斜視診斷10.5[內直肌]

附著于距角膜緣5.5毫米的鞏膜上，全長40.8毫米,腱長3.7毫米，附著線長10.3毫米(圖1-1、1-2），是最強大的眼外肌，其走向與外直肌方向一致，作用力與水平向軸及前后向軸位于同一平面上，故內直肌收縮僅使眼球內轉，但在向上、向下第二眼位狀態下，可略助眼球上、下轉運動。斜視診斷10.51-5內直肌——

內轉

medialrectus斜視診斷10.5[上直肌]

附著于眼球垂直經線上方距角膜緣7.7毫米的鞏膜上，其附著線不與角膜緣平行，鼻側端距角膜緣近于顳側端，上直肌走行方向與視軸呈23°角（圖1-1、1-2）。在第一眼位其主要作用是使眼球上轉，次要作用是內轉、內旋（圖1-3）。當眼球外轉23°時肌肉的走行與視軸重合，此時上直肌僅有上轉作用（圖1-4）。當眼球內轉67°時（實際不可能達到），上直肌走行與視軸呈直角，肌作用力只有內旋、內轉作用而無上轉作用（圖1-5）。斜視診斷10.51-6

上直?。ㄑ矍蛟诘谝谎畚唬?-7上直?。ㄑ矍蛲廪D23°）1-8上直肌（眼球內轉67°）斜視診斷10.51-9上直肌——上轉，內旋，內轉斜視診斷10.5[下直肌]

附著于眼球垂直經線下方距角膜緣6.5毫米的鞏膜上（圖1-1、1-2），與上直肌相同，其附著線鼻側端比顳側端更接近角膜緣。在第一眼位下直肌與視軸成23°角，因此在第一眼位下直肌的主要作用是下轉，次要作用是內轉、外旋。當眼球外轉23°時下直肌只有下轉作用；當眼球內轉67°時（實際不可能達到），此肌無下轉作用而只有外旋、內轉作用（參考圖1-3、1-4、1-5上直?。?。斜視診斷10.51-10下直肌——下轉，外旋，內轉斜視診斷10.5

[上斜肌]

附著于眼球赤道后的外上象限的鞏膜上。在第一眼位時上斜肌的牽引力與視軸呈51°角，因此收縮時可產生下轉、內旋作用，由于上斜肌的附著線位于眼球旋轉中心（垂直軸）的后方，因此該肌收縮時還有外轉的作用（圖1-6）。當眼球外轉39°時上斜肌的牽引力方向與視軸垂直，無下轉作用而只有內旋及外轉作用（圖1-7）；若眼球內轉51°，則只有使眼球下轉的作用（圖1-8）。斜視診斷10.51-11

上斜?。ㄑ矍蛟诘谝谎畚唬?-12上斜?。ㄑ矍蛲廪D39°）1-13

上斜?。ㄑ矍騼绒D51°)斜視診斷10.51-14上斜肌——內旋，下轉，外轉斜視診斷10.5

[下斜肌]

止于眼球赤道后外下象限的鞏膜上。下斜肌幾乎全部由肌肉構成，只在附著點處有少許肌腱組織，肌長37毫米，腱長1毫米。下斜肌附著線被外直肌覆蓋，幾乎呈水平形，長9.4毫米。視神經距其后端約4.5毫米，黃斑位于其后端上1毫米、后2毫米處。下斜肌走行方向與上斜肌滑車后部分大致相同，與視軸呈51°角，于第一眼位時下斜肌收縮產生上轉、外轉和外旋作用（圖58、59），若使眼球內轉51°，只有上轉作用；如眼球外轉39°，只有外轉和外旋而無上轉作用（參考圖1-6、1-7、1-8上斜?。Ｐ币曉\斷10.51-15

上、下斜肌及其附著線斜視診斷10.51-16

下斜肌—外旋，上轉，外轉

inferioroblique斜視診斷10.5眼外肌運動中的配合關系

第一眼位時眼外肌作用斜視診斷10.51-2-1第一眼位時眼外肌作用表斜視診斷10.5[單眼運動中的主動肌、合作肌與拮抗肌]

眼球的每一運動均由幾條眼外肌的主要與次要作用共同完成，起主導作用的肌肉稱為主動肌，起輔助作用者稱為協同肌（synergisticmuscles），與上述作用相反的肌肉稱為拮抗?。╝ntagonisticmuscles）。例如：眼球內轉時內直肌為主動肌，上下直肌為協同肌，外直肌與上下斜肌為拮抗肌,其中外直肌是主要拮抗肌。（表1－1）。

斜視診斷10.5表1－1

眼球運動中眼外肌的關系眼球運動

主動肌

合作肌

拮抗肌

外轉

外直肌.上斜肌、下斜肌

內直肌.上直肌、下直肌

內轉內直肌.上直肌、下直肌

外直肌.上斜肌、下斜肌

上轉

上直肌.

下斜肌.

下直肌、上斜肌

下轉

下直肌.

上斜肌.

上直肌、下斜肌

內旋

上斜肌.上直肌.

下斜肌、下直肌

外旋

下斜肌.

下直肌

.上斜肌、上直肌斜視診斷10.5[雙眼運動中的配偶肌]

當雙眼向某方向運動時，兩眼之間協調一致，使視線指向同一方向以保持雙眼單視。雙眼間有相同作用而且互相合作的一對眼外肌稱為配偶肌。它是指兩眼共同運動時，兩眼的主要作用肌肉，例如：雙眼右轉時右眼外直肌和左眼內直肌為配偶肌。六對配偶肌見圖。斜視診斷10.51-2-26個主要診斷眼位和6對配偶肌斜視診斷10.5[診斷眼位]

診斷眼位是臨床上比較配偶肌之間功能強弱的眼位。檢查方法是使眼球轉到某一位置，在該位置只突出兩配偶肌的某一個主要運動功能，排除次要功能，而且盡力排除或減少其他肌肉參與該運動的可能性。例如,使右眼球上轉的肌肉包括右上直肌及右下斜肌，當令右眼向右上方注視時，右眼視軸與右上直肌作用力方向一致，上直肌收縮時只產生上轉作用而無內轉、內旋之次要作用，另外也使右下斜肌的上轉作用處于難以行使作用的力學位置。假如令右眼向右上注視時上轉受限，即可認為右上直肌功能不足，右上轉位即為右上直肌的診斷眼位。以此類推各肌診斷眼位如圖。斜視診斷10.51-2-3上直肌的診斷眼位（外轉23°）

除內、外直肌以外，臨床上觀察其他兩組垂直肌肉的配偶關系時都是以其垂直作用為主。斜視診斷10.5四、眼外肌的檢查與眼球注視位置的關系（一）眼球的位置：1、原位注視：2、次位注視：（第一眼位）為正前方注視（第二眼位）（第三眼位）為內、外、上、下轉為向內上、內下、外上、外下轉動（二）眼外肌的六個注視眼位：（三）協同肌、對抗肌和配偶?。盒币曉\斷10.5六對配偶肌注視眼位配偶肌向右看向左看向右上看向右下看向左上看向左下看右外直肌右內直肌右上直肌右下直肌右下斜肌右上斜肌左內直肌左外直肌左下斜肌左上斜肌左上直肌左下直肌斜視診斷10.5三對相互制約的主要拮抗肌水平運動垂直運動旋轉運動外直肌上直肌上斜肌內直肌下直肌下斜肌斜視診斷10.5（二）眼外肌檢查的六個注視眼位注視位置被檢查的眼外肌向右看向左看向右上看向右下看向左上看向左下看右外直肌右內直肌右上直肌右下直肌右下斜肌右上斜肌左內直肌左外直肌左下斜肌左上斜肌左上直肌左下直肌斜視診斷10.5第二節眼外肌生理一.眼球運動的生理二.雙眼視覺生理斜視診斷10.5

一.眼球運動的生理

1.旋轉中心

2.Fick軸和Listing平面

3.肌肉平面

4.眼球旋轉軸

5.眼外肌與眼球的切點和接觸弧斜視診斷10.5

眼球運動的基本定律

1.Sherrington定律

2.Hering定律

3.Donder定律

4.Listing定律斜視診斷10.5二.眼球的位置

1.原在位

2.第二眼位

3.第三眼位斜視診斷10.5三單眼運動（見表2-4）單眼運動包括外轉、內轉、上轉、下轉、內旋和外旋斜視診斷10.5四雙眼運動1.雙眼平行運動2.配偶肌斜視診斷10.5五眼球運動范圍利用周邊視野計，視標選用E字視標，大小根據視力而定斜視診斷10.5六近距離注視復合動作AC/A1.隱斜法

2.梯度法斜視診斷10.5二.雙眼視覺生理

一、雙眼單視（融合機能）：（一）定義：雙眼共同注視的目標同時成像在視網膜黃斑中心凹，通過大腦融像作用成為單一清晰像。

1、正常的視網膜對應

2、雙眼運動協調一致（二）正常雙眼視形成必備條件：

3、視網膜上的物像必須相似

4、大腦中樞有完善的融合機制

1、同時知覺（三）雙眼單視的臨床分級：2、融合力

3、立體視覺

斜視診斷10.5雙眼視覺生理(一）正常雙眼視覺1.雙眼中心凹注視2.正常的眼球運動功能3.視網膜上的物象必須相似4.正常的視網膜對應斜視診斷10.5（二）雙眼視覺的生理機制：視網膜成分：主觀視覺方向：視網膜對應：雙眼單視圓和Panum空間：融合功能：視網膜競爭：生理性復視：立體視覺：立體視力：斜視診斷10.5（三）雙眼單視功能失調的后果：1、復視：兩眼的中心凹接收不同的像，無法將其融合成單一像，從而出現雙重像。2、抑制：

發生斜視后，在雙眼視的情況下，同一物體不能同時落在兩眼的中心凹上，因而出現復視現象。為了消除“復視”的干擾，大腦自動關閉一眼視覺信息的傳入。3、異常視網膜對應：是一種感受器的適應。4、偏心注視：單眼視情況下，視網膜的中心外區域可以用于注視。5、弱視：斜視診斷10.5斜視(strabismus)

雙眼不能同時注視同一目標，視軸呈分離狀態,其中一眼注視目標，另一眼偏向目標一側，稱為斜視。斜視診斷10.5雙眼單視功能失調的后果：混淆視和復視：交叉復視：同側復視：抑制：弱視:異常視網膜對應:旁中心注視:肌肉攣縮:球結膜攣縮:斜視診斷10.5

一眼球運動的生理1旋轉中心

2Fick軸和Listing平面3肌肉平面

4眼球旋轉軸

5眼外肌與眼球的切點和接觸弧斜視診斷10.5

（一）、視網膜對應點

雙眼視網膜上具有共同視覺方向的點稱為視網膜對應點（圖1－1）。以雙眼中心凹為中心的視網膜各點（如F1與F2,c1與c2）皆具有共同視覺方向，在視網膜上圍繞中心凹形成一個位置相互對應的倒像。斜視診斷10.5右眼左眼圖1-3－1

雙眼視網膜對應點

斜視診斷10.5（二）、雙眼視差在雙眼視網膜上分別感受著不完全相同的刺激，形成雙眼視覺上的差異，稱雙眼視差，是產生立體視覺的基礎。斜視診斷10.5（三）、視界圓假設客觀視空間中有一系列點在注視點的兩側，每一點的物體都成像在視網膜的對應點上，把空間中這些點連接起來形成一個曲面，稱為視界圓。通過兩眼結點和注視點的外接圓即Vieth-Müller圓周就是該距離的視界圓。在視界圓之前的刺激點產生非交叉視差；在視界圓之后的刺激點產生交叉視差（圖1－12）。斜視診斷10.5

1-3－2

視界圓

其中在B點產生非交叉視差，A點產生交叉視差，而在O點落入雙眼視網膜的對應點無視差產生圖1-3－3

Panum區

陰影內所有的點刺激雙眼視網膜將會產生雙眼單視，而陰影以外的點刺激雙眼視網膜將會產生復視

斜視診斷10.5（四）、Panum空間

位于視界圓內外一定距離內的區域，該區的物體雖然沒有成像在視網膜的對應點上，但能夠形成雙眼單視。Panum空間近側或遠側的物體落在視網膜非對應點上呈現復視（圖1－13），即為生理性復視的基礎，形成立體視的深度感。

斜視診斷10.5（五）、異常視網膜對應由于長期處于斜視狀態，斜視眼視網膜發生定位功能的變化，原來非對應區域的視網膜會取得共同的視覺方向，使輸入皮層的信息發生重新組合，消除復視，產生較粗的雙眼單視。斜視診斷10.5

正常人雙眼的眼位有偏斜的傾向，但能夠通過融合機制控制時為稱為隱斜(phoria)，如融合機制不能控制，則雙眼表現為間歇性或恒定性偏斜狀態，稱為顯斜(heterotropia,tropia)。斜視診斷10.5

大部分斜視是在兒童期發病，影響正常的雙眼視覺的發育。如能在兒童期正確治療，可以獲得功能性治愈，恢復或重獲正?；蚪咏５碾p眼單視。成年后手術僅能獲得美容的效果。斜視診斷10.5斜視時的雙眼視覺改變復視（diplopia）與混淆視（confusion）復視是由于同一物體的影像落在雙眼視網膜的非對應點上的結果。混淆視是外界的不同物體的影像落在雙眼視網膜對應點上的結果。斜視診斷10.5抑制（suppression）為了消除復視而產生的代償機制。視覺中樞主動抑制偏斜眼的物像而在偏斜眼的黃斑區產生一個抑制性暗點。斜視診斷10.5異常視網膜對應偏斜眼黃斑區以外一點與注視眼黃斑區建立的異常對應關系是對復視和混淆的代償。斜視診斷10.5偏心注視（eccentricfixation）偏斜眼使用黃斑中心以外一點作為注視點，通常在有較深弱視及異常視網膜對應的斜視眼。斜視診斷10.5雙眼單視分級1級為同時知覺2級為融合3級為立體視覺斜視診斷10.53．雙眼單視必須的條件

binocularsinglevision雙眼視力相近或者相等。具有雙眼同時注視同一目標的能力。眼外肌的協同作用。具有正常的視網膜對應。具有完善的融合功能：同時視，融合，立體視。斜視診斷10.5雙眼視覺⑴雙眼單視在注視時外界物體在雙眼視網膜黃斑中心凹處成像，經大腦枕葉視覺中樞融合成一個單一的具有立體感的像，稱為雙眼單視。斜視診斷10.5一、問診內容

問診是臨床工作的重要內容，對斜視診斷尤有價值(圖2-1-1)，主要內容如下：

1.眼位異常的發病時間或發現時間。

2.眼位異常的程度和出現頻度，包括：

1)是否有時正位，有時斜視(隱性斜視、間歇性外斜視、調節性內斜視(圖2-1-2)、隔日性內斜視及隱性垂直斜視（DVD）等(圖2-1-3）；

2)斜視角度是否有變化，充分睫狀肌麻痹或充分矯正屈光不正后是否正位（用于鑒別調節性內斜視、部分調節性內斜視

斜視診斷10.5

圖2-1-1

詢問病史

上圖

裸眼內斜視

下圖

充分矯正屈光不正后正位圖2-1-2調節性內斜視斜視診斷10.5

3）斜視角穩定不變（見于恒定性斜視）；

4）斜視眼穩定于某眼不變還是可以雙眼交替注視。

3．觀察幼小時期或發病前照片：盡可能的請病人帶來幼小照片（圖2-1-4），觀察分析照片上眼位及頭位（圖2-1-5）。斜視診斷10.5圖2-1-4

觀察患兒各年齡眼位圖2-1-5

斜視引起的代償頭位

斜視診斷10.5

4．是否進行過弱視治療，特別是遮蓋治療，遮蓋何眼、何方法、何時間，遮蓋是否認真和有效(圖2-1-6)。a遮蓋治

b上圖

遮蓋不認真c下圖

遮蓋認真

圖2-1-6

詢問遮蓋治療史

a詢問手術術式

b檢查手術疤痕

圖2-1-7

詢問手術史

斜視診斷10.5

5.是否做過斜視手術

1）

何時、何地、何眼、何種手術（圖2-1-7a）；

2）

術前斜視類型，檢查手術疤痕（圖2-1-7b）；

3）前次手術效果和眼位持續狀況，可以借用前次手術前后照片比較（圖2-1-8a）；

4）術前術后是否做雙眼視訓練，何種訓練

a.上次手術前后

b全身異常

c先天性小眼球

d甲狀腺功能亢進

e母女內斜視圖2-1-8

全身、眼部異常情況及家族史

斜視診斷10.5

6．全身情況及家族史

某些患者具有家族因素，例如，間歇性外斜視，調節性內斜視，弱視等。全身是否存在先天異?；蚝筇旒膊?，若長輩和近親患斜視時，子女應在2-3歲時進行斜視檢查（圖2-1-8）。斜視診斷10.5第二章

斜視檢查

（ExaminationofStrabismus）第二節視力、屈光檢查斜視診斷10.5嬰幼兒視力的檢測方法：

觀察雙眼角膜映光點的位置。

視動性眼球震顫法（optokineticnystagmus,OKN）。選擇性觀看法（preferentiallooking,PL）。

視覺誘發電位（visualevokedpotential,VEP）。斜視診斷10.5一般檢查檢查眼位偏斜的方向和程度，顏面對稱，有無內眥贅皮假性斜視，和代償頭位。斜視診斷10.5一、視力檢查

1.三歲以上兒童使用國際標準視力表、對數視力表及單字視力表等（圖2-1）；對數視力表

國際標準視力表

圖形視力表

擁擠視力表

不同大小的單字視力表

雙目視力儀

圖2-1

兒童常用的視力檢查表

斜視診斷10.52.各年齡兒童的正常矯正視力如下：

2歲：0.4～0.5

3歲：0.6～0.8

4歲：0.8～0.9

5

歲：1.0以上3.視力不良兒童不能注視，視線與環境不吻合，經常用手搓眼，常常存在斜視、高度屈光不正（主要是遠視）、影響視力的先天、后天異常（上瞼下垂、角膜白斑、瞳孔殘膜、白內障、眼底病等）（圖2-2）。斜視診斷10.5a斜視

b上瞼下垂

c角膜白斑

d先天性白內障

e遠視（眼軸過短）

f瞳孔殘膜

g視神經萎縮

h視線與環境不吻合

I用手搓眼圖2-2

各種影響視力正常發育的危險因素

斜視診斷10.5二、屈光檢查

1.睫狀肌麻痹劑的應用

幼兒患者如果發現視力不良或有內斜視時，必須在睫狀肌充分麻痹后進行屈光檢查，特別是生后6個月以后發病的內斜視，更需注意（圖6）。對于調節性內斜視，必須隔一定時間，使用1%硫酸阿托品眼膏重復檢查，應注意阿托品的正確使用方法，是否存在阿托品過敏史及青光眼家族史（圖2-3）。斜視診斷10.5

圖2-3

阿托品過敏

圖2-4

散瞳及等候驗光的患兒圖2-5

屈光檢查及驗光設備斜視診斷10.5

2.散瞳驗光及常用的散瞳藥物：（圖2-4、2-5）

（1）0.5％～1％阿托品眼膏：

適合12歲以下的兒童。1日兩至三次，點雙眼，每次一小滴，連用三至五天。該藥是強散瞳劑，睫狀肌麻痹充分，作用時間持續2～3周。

（2）2％后馬托品眼膏:

適用成人或12歲以上兒童。60分鐘1次，共5次，每次一小滴，點雙眼，10小時以后散瞳驗光，作用時間持續作用1～3天。

（3）1％復方托品酰胺:

適用成人或12歲以上兒童。每次1滴，5分鐘1次，共4次，點雙眼，60分鐘后檢影驗光。作用時間持續4～8小時。斜視診斷10.5第二章

斜視檢查

（ExaminationofStrabismus）第三節

注視性質檢查

斜視診斷10.5

一、使用帶有檢查固視用的特殊視標的直接檢眼鏡二、注視狀態及其分類（圖2-6）

1.中心注視良好：中心凹可以對準靶心，瞳孔縮小。

2.中心注視不穩定：中心凹還可以對準靶心，但不如健眼穩定。

3.偏心注視

：中心凹不能對準靶心,可分為以下幾種：

a、中心凹旁注視；b、黃斑旁注視；c、周邊注視；d、游走注視斜視診斷10.5中心注視

a中心凹旁注視

b黃斑旁注視

c周邊注視

圖2-6

注視狀態及其分類

a雙眼開放時右眼不能注視

b右眼單獨開放時依然不能注視

圖2-7

右眼不能注視的典型病例

斜視診斷10.5第二章

斜視檢查

（ExaminationofStrabismus）第四節

斜視角檢查法（一）斜視診斷10.5一、單視標檢查法

1．角膜映光法（Hirschberg法）

是粗略估計斜視角的簡易檢查方法，常用于斜視角的初步檢查、注視不良、眼球運動功能極差（麻痹性斜視）或幼兒不合作等情況。檢查方法：令患者注視眼前30cm電筒光源，觀察雙眼角膜上光源映照光點的位置。

定性分析：當映光點落在一眼的角膜中心，另一眼角膜中心顳側時為內斜視；落在鼻側時為外斜視；落在下方為上斜視；落在上方為下斜視（圖2-8）。斜視診斷10.5斜視診斷10.5斜視角測量角膜映光法（Hirschberg法）斜視診斷10.5圖2-8

角膜映光定性分析示意圖

a正位b內斜視c外斜視d左眼上斜視e左眼下斜視斜視診斷10.5定量分析：根據映光點距離瞳孔中心的位置來估計斜視度（圖2-9）。

當映光點位于雙眼瞳孔中央時為正位；位于瞳孔邊緣時，其斜視角約為15°；位于瞳孔緣與角膜緣之間約為30°；在角膜緣為45°。斜視診斷10.5

0°

15°

30°

45°圖2-9

角膜映光定量分析示意圖

斜視診斷10.5

2．棱鏡中和法:

精確測量斜視度的方法。

常用棱鏡：塊狀棱鏡和串狀棱鏡。串狀棱鏡適用于較小斜視角的測量；塊狀棱鏡多用于檢查大度數斜視（圖2-10）。

斜視診斷10.5b塊狀棱鏡

a串狀棱鏡

圖2-10

各種三棱鏡斜視診斷10.5

原理：三棱鏡的光學作用：光線穿過三棱鏡，在進入和離開三棱鏡折射面時會發生兩次折射（折射方向均向基底），正常人通過三棱鏡觀察時感覺物體向尖端移位。使斜視眼角膜映光點移至瞳孔中心的棱鏡度為該眼的偏斜度（圖2-11）。斜視診斷10.5A三棱鏡對光線的折射B斜視眼（左）視軸與光軸不相吻合

C經三棱鏡校正后斜視眼（右）視軸與光軸吻合圖2-11

三棱鏡作用原理示意圖

斜視診斷10.5棱鏡的放置：棱鏡的尖端指向斜視方向。檢查方法：

①將三棱鏡置于斜視眼前，調整其度數至映光點移至角膜中心，該棱鏡度即為該眼的斜視度（見右側動畫）。

②Krimsky法：將棱鏡置注視眼前，逐次增加度數，直至映光點移至斜視眼角膜中心為止，所加棱鏡度即為其斜視度。斜視診斷10.53．遮蓋及去遮蓋法

操作方法：用遮蓋板或拇指遮蓋一眼約4～5秒，破壞融合功能后，觀察另一眼是否移動；然后再快速去除遮蓋，觀察雙眼同時注視條件下的眼位。最后遮蓋另眼，重復上述檢查。該檢查必須要求患者雙眼有運動及注視能力并能配合檢查。主要作用：

1）鑒別顯性斜視與隱性斜視：當去除遮蓋后被蓋眼快速由斜視位回到正位時為隱性斜視，否則為顯性斜視；

2）觀察被遮蓋眼是否能注視：當去除遮蓋后被蓋眼能快速由斜視位回到正中位時說明被蓋眼具有良好中心注視，否則為注視不良；

3）鑒別間歇性斜視與恒定性斜視：當去除遮蓋后被蓋眼不能快速由斜視位回到正中位，固定在原斜位不動時，說明被遮蓋眼為恒定性斜視；如果去除遮蓋不久或在主觀努力下又可以回到原位時為間歇性斜視。

4）當遮蓋一眼后,未遮蓋眼出現眼球震顫，而去除遮蓋后眼球震顫消失，說明患有隱性眼球震顫斜視診斷10.5第二章

斜視檢查

（ExaminationofStrabismus）第四節

斜視角檢查法（二）斜視診斷10.5

4．交替遮蓋法:檢查方法：被檢者注視正前方視標，注視距離為33cm(視近)或5m(視遠)兩種，用遮蓋板交替遮蓋雙眼，觀察原被遮蓋眼的運動方向。雙眼交替遮蓋需反復多次，充分暴露最大斜視角，并驗證判斷結果。該檢查要求患者密切配合，雙眼具備良好運動及注視能力。斜視診斷10.5判斷方法：

1）當遮蓋右眼約3秒鐘后再遮蓋左眼，此時右眼由外側向正中移動，而遮蓋左眼3秒鐘后再遮蓋右眼，此時左眼亦由外側向正中移動時，說明患者存在外隱斜視或外斜視。

2）當遮蓋右眼約3秒鐘后再遮蓋左眼，此時右眼由內側向正中移動，而遮蓋左眼約3秒鐘再遮蓋右眼，此時左眼亦由內側向正中移動時，說明患者存在內隱斜視或內斜視。

3)當遮蓋右眼約3秒鐘后再遮蓋左眼，此時右眼由下方向正中移動，而遮蓋左眼約3秒鐘再遮蓋右眼，此時左眼由上向正中移動時，說明患者存在左眼高于右眼的垂直隱斜視或顯性斜視。斜視診斷10.5

5．三棱鏡交替遮蓋法:

該方法能在始終破壞融合的情況下，測量眼球的最大偏斜度數（隱性與顯性斜視度數的總和)，常用于術前檢查最大偏斜度數，為手術設計提供依據。要求患者雙眼具有正常運動及注視能力，并能配合檢查。斜視診斷10.5

操作及判斷方法：被檢者注視正前方視標，注視距離為33cm(視近)及5m(視遠)，用遮蓋板交替遮蓋雙眼，觀察原被遮蓋眼的運動方向，反復數次，然后判斷斜視性質（判斷方法同交替遮蓋檢查）。將三棱鏡置于非注視眼前（三棱鏡的尖端同斜視方向一致），一邊進行交替遮蓋，一邊調整三棱鏡度數，直至不再出現眼球調整運動為止，此時的三棱鏡度數即為斜視度數。

斜視診斷10.5

6．Maddox桿檢查法:

主要用于檢查隱性斜視及測量斜視角度數。原理：Maddox桿由數根并行排列的玻璃圓柱組成（圖2-12），通過Maddox桿看一點光源時所見到的是一條亮線（圖2-13），且這條亮線的方向與Maddox桿柱鏡方向互相垂直，至使雙眼物像不等，破壞融合，暴露出最大斜視角(隱性與顯性斜視度數的總和)。

斜視診斷10.5

圖2-12Maddox桿示意圖

圖2-13

Maddox桿置左眼前示意圖圖2-14

Maddox桿檢查各種可能結果（左眼戴Maddox桿）斜視診斷10.57．雙Maddox桿檢查法:用于測量旋轉性斜視的度數。被檢者雙眼前分別水平放置Maddox桿柱鏡，被檢者可以在垂直方向見到兩條亮線，若被檢者一眼所見亮線不垂直，可令其調整該眼Maddox桿軸位方向，至兩條亮線能在垂直方向互相平行為止，此時鏡架指示度數即為該眼的旋轉斜視度數。斜視診斷10.5第二章

斜視檢查

（ExaminationofStrabismus）第四節

斜視角檢查法（三）斜視診斷10.5二、雙視標檢查法:

被檢者在人為分視雙眼（紅綠鏡片、偏振光等）情況下（圖15），使各眼中心凹分別注視各自的視標，進行斜視檢查，該檢查法適用于具有正常視網膜對應的麻痹性斜視，臨床常用方法如下：斜視診斷10.51．Hess屏檢查:檢查設備：被檢者戴紅綠互補色眼鏡(圖2-15)，手持綠色投影燈(圖2-16)，Hess屏上的紅燈及綠投影燈的顏色，分別與紅綠眼鏡相同。Hess屏上每條曲線的交點依次排列著25個小紅燈，中央部分9個小紅燈排列方式接近田字型，相鄰兩燈之間的水平或垂直距離均為15°(圖2-17)。檢查時被檢者頭位保持正直不動，檢查距離是50cm。對于輕度眼外肌麻痹患者，可以使用周邊的16個燈，較明顯的眼外肌麻痹患者，可以使用中央的9個紅燈檢查。斜視診斷10.5圖2-15

紅綠眼鏡分視雙眼

圖2-16

Hess屏檢查（實際檢查應在暗室）

圖2-17

Hess屏檢查報告用紙斜視診斷10.5原理：

Hess屏實際上是借紅綠鏡片分視雙眼狀態下，檢查正常視網膜對應斜視患者非注視眼在各診斷眼位上的斜視角。檢查時借紅綠眼鏡分視雙眼，隱性斜視被暴露，雙眼斜視方向將與其視軸相同。由于紅綠眼鏡的顏色分別與屏上的紅綠燈光相同且互補，所以此時戴紅鏡片的眼睛只能看見屏上的紅燈，是注視眼；戴綠色鏡片的眼未能見到屏上任何光點，這時令被檢者按主觀感覺紅色光斑位置向屏幕投綠光，并使紅綠色光點自覺“重合”，此時患者實際上是將綠光投向了綠眼的視覺方向上，或者說將綠光投向了綠眼的視軸方向(圖2-18a)。Hess屏的檢查結果是分析麻痹性斜視的眼外肌在各診斷眼位上運動功能。這一點與復視像檢查結果完全相反(圖2-18b)。斜視診斷10.5a

正常人右眼注視A點時，左眼視覺方向依然對準A點，所以被檢著可以將綠光投在A點。

b

左眼內斜視且正常視網膜對應患者，右眼注視A點時，左眼視覺方向對準B點，所以檢查時會將綠光投在B點。

圖2-18

Hess屏檢查原理示意圖

斜視診斷10.52.復視像檢查檢查設備：紅綠互補鏡片，蠟燭或點光源，檢查在暗室或半暗室中進行，病人眼前不能存在雜光。臨床上為了方便，經常省去紅綠鏡片中任意一片，當省略綠鏡片，則詢問紅像和實際光源間距離，并分析結果。斜視診斷10.5檢查方法：在被檢者眼前分別放置紅綠眼鏡(經常為右紅左綠)，在患者眼前約1米距離9個診斷眼位的位置，依次展示蠟燭或點光源(圖2-19)。由于佩戴了紅綠玻璃，所以戴紅鏡片眼將燭光看成紅色，戴綠鏡片眼看成綠色。詢問患者自覺紅綠蠟燭光的位置，若存在復視時應再認真檢查并詢問：1）復視的方向，其水平復視是同側復視還是交叉復視；2）最大分離在何診斷眼位；3）周邊物像屬何眼。斜視診斷10.5a

右上方注視b

右下方注視c

左下方注視d

右上方注視

圖2-19

復視像檢查圖例（展示部分方位，但是實際檢查應在暗室或半暗室進行）斜視診斷10.5原理：視標落在斜眼黃斑中心凹外的視網膜上，正常視網膜對應患者將產生復視（復視像位于斜視的相反方向）。當左眼外直肌麻痹，左眼內斜，患者正常視網膜對應，視標的物像落在右眼黃斑F及左眼黃斑鼻側點f（圖2-20），由于視網膜的定位功能（刺激黃斑鼻側視網膜通過大腦視中樞將會主觀感覺刺激物來自于顳側，而刺激黃斑部將會感覺刺激物來自于正前方），因此主觀上認為物像位于物體的左側（這一點恰與Hess屏檢查相反，或者說與斜視方向相反）。各眼外肌麻痹的紅綠復視像檢查典型結果如圖2-21。斜視診斷10.5a

雙眼黃斑F注視A點，如左眼內斜視網膜上f點的視覺方向指向A′點。

b

內斜視且正常視網膜對應患者，右眼黃斑F注視A點時，物象落在左眼f點上，所以自覺復視像方向在A′點。圖2-20

復視像原理示意圖

斜視診斷10.5各眼外肌麻痹紅綠復視像典型結果圖例：

（右眼戴紅鏡片、左眼戴綠鏡片）A右外直肌麻痹

B右內直肌麻痹

C右上直肌麻痹

D右下斜肌麻痹

E右上斜肌麻痹

F右下直肌麻痹

L

R

圖2-21

各眼外肌麻痹的復視像圖(每張圖的左右均同圖A)斜視診斷10.5

2．同視機檢查法:

常用同視機機型（圖2-22）：圖2-22

各種型號同視機(上排為國產，下排為進口機器)斜視診斷10.5同視機的基本結構共分三大部分（圖2-23（圖2-24）：

1）同視機鏡筒，反光鏡，畫片箱，畫片；a同視機鏡筒

b反光鏡

c畫片箱和畫片

圖2-23同視機基本部件

圖2-24

同視機的臨床使用

斜視診斷10.5

2）鏡筒通過搖柄及旋鈕可以水平、上下及旋轉活動，借此檢查患者的斜視角；

3）檢查用畫片，其中三級視功能檢查畫片如下：

a.同時視畫片（兩張畫片主質完全不同）（圖2-25）；

b.融合畫片（兩張畫片的主質相同，但各多一個檢驗標志）（圖2-26）；

c.立體視畫片（兩張畫片主質相同，但是排列位置存在一定視差）（圖2-27）。

斜視診斷10.5上方是兩張同時視畫片，下方是正常人觀察到的情況。上方是兩張融合畫片，下方是正常人的觀察情況。上方是兩張帶有視差的立體視畫片，下方是正常人的觀察情況。

圖2-25

同時視畫片

圖2-26

融合畫片

圖2-27立體視畫片

斜視診斷10.5

a

交叉視差

(正常人感覺逐環突出)

b

非交叉視差

(正常人感覺逐環凹入)

圖2－28

立體視畫片原理示意圖

斜視診斷10.5

三級視功能檢查的簡要操作方法（圖2-24）

1.同時視檢查：

1）自覺斜視角檢查：將一對同時視畫片分別插入左、右鏡筒，讓病人自己調整或者醫師完全按被檢者指示調整鏡筒的水平、垂直和旋轉位置，把兩張同時視畫片（完全不同的兩個畫片如貓和房子、魚和魚缸）重疊起來（使貓進入房子），該位置即為被檢者的自覺斜視角。

2）他覺斜視角檢查：讓病人分別注視左、右同時視畫片，醫師一邊交替熄滅兩側燈光，一邊向斜視方向調整同視機的一側鏡筒位置，直至交替熄滅時兩眼不再發生調整運動為止，此時該鏡筒所指的斜視角為他覺斜視角。

當自覺斜視角等于他覺斜視角時，患者存在正常視網膜對應。斜視診斷10.5

2.融合檢查：

左、右鏡筒放在自覺斜視角處，分別插入一組融合畫片，鎖定鏡筒，醫師分別向輻輳或分開方向調整鏡筒，觀察被檢者跟隨鏡筒轉動時出現的破裂點或恢復點。

3.立體視檢查：左、右鏡筒放在自覺斜視角處，分別插入一組立體視畫片，詢問患者立體視感覺（圖2－28）（詳見第七節雙眼視功能檢查）。斜視診斷10.5第二章

斜視檢查

（ExaminationofStrabismus）第五節AC/A檢查斜視診斷10.5一、AC/A定義：

AC/A為單位調節引起的調節性集合。集合的單位為三棱鏡度△，調節的單位為屈光度D。二、AC/A檢查法：

梯度法（gradientmethod）：患者在全部矯正屈光不正的狀態下，在病人眼鏡架上附加正球鏡片或負球鏡片，檢查距離不變，調節力會發生相應的變化，-1D球鏡會誘發1D調節；若在雙眼前分別加+1D球鏡，會使調節減弱1D。調節力發生變化以后會引起偏斜度發生相應的變化，二者變化幅度之比即為AC/A?？梢杂靡粋€簡單的公式表示：AC/A=(△1－△0)/D斜視診斷10.5

△0是未加球鏡時的偏斜度，△1是加球鏡后的偏斜度，D是所加鏡片的屈光度。假如某患者未加-3D球鏡時的斜視度是+5△，加-3D球鏡后，注視距離不變，斜視角變為+20△，然后按以下公式計算：AC/A=20△-（+5△）/3=5△/D。

斜視診斷10.5第二章

斜視檢查

（ExaminationofStrabismus）第六節眼球運動檢查斜視診斷10.5眼球運動是斜視檢查的重要內容，精細眼球運動檢查主要是借助電生理儀觀察：水平平滑追隨運動及掃視運動（圖2-29a、b、c），臨床斜視檢查主要是肉眼觀察雙眼運動是否協調，到診斷眼位后雙眼運動結果是否一致，是否存在運動過強或不足（圖2-30）。斜視診斷10.5a水平平滑追隨運動檢查

b掃視運動檢查

圖2-29

精細眼球運動檢查

圖2-30

臨床眼球運動檢查

斜視診斷10.5一、診斷眼位：第一眼位（原在位），第二眼位，第三眼位?；狙畚挥辛鶄€注視位置：右側，右上，右下，左側，左下，左上。二、眼球運動的分類

1.雙眼共同運動（version）：又稱注視運動，檢查時令病人雙眼向正中、右、右上、正上、左上、左、左下、正下、右下方向注視。

2.雙眼異向運動（vergence）：集合運動(視頻演示)、分開運動(視頻演示)，該異常在臨床上根據病變程度常稱為集合或散開的麻痹、不全麻痹或過強。

3.單眼運動（motion）：單眼的水平、垂直各方向運動運動。斜視診斷10.5三、眼球運動的檢查法：

1．Parks三步法(動畫2-10)

第一步：確定哪一只眼上斜視，將可能力弱的肌肉局限在四條。第二步：確定在眼球內轉時或是外轉時上斜度數增大，將可能力弱的肌肉由四條縮小到兩條。第三步：判斷頭向右肩傾斜時或是向左肩傾斜時上斜度數增大，確定麻痹肌。

2．被動牽拉試驗

檢者用鑷子捏住直肌附著點或附近鞏角膜緣，向該肌診斷眼位方向牽拉眼球，觀察是否存在限制眼球運動的因素；憑手感體會各方向牽拉時抵抗力是否正常(圖2-31)。該檢查常用于診斷固定性斜視、內分泌性眼外肌病、Brown綜合征、眼外肌的攣縮及纖維化等疾病。斜視診斷10.5

a

被動牽拉眼球

b

主動收縮試驗

圖2-31

眼球牽拉試驗

斜視診斷10.5

3．主動收縮試驗檢查者用鑷子夾住被檢驗直肌對側角膜緣外2mm處的結膜，令患者眼球向被檢驗直肌診斷眼位方向運動，感受主動肌收縮的力量，并估計該肌力量減弱的程度(圖2-31)。斜視診斷10.5

4．娃娃頭試驗及Bell試驗娃娃頭試驗：當患者眼球不能主動上轉時，令患者雙眼注視正前方不動，下頜慢慢內收，觀察雙眼是否還能繼續注視正前方不動(圖2-32)。能繼續注視正前方者，說明眼上轉肌的核及核下部分功能正常，若不能上轉系核上功能異常。娃娃頭試驗Bell試驗：正常人自然閉眼，由他人人為助開上瞼時，若觀察到被檢者此時雙眼能上轉，說明支配上轉肌的核及核下部分功能正常，若不能上轉系支配上轉肌的核及核下部分功能異常(圖2-34)。斜視診斷10.5a注視前方

b下頜內收時雙眼不能上轉

圖2-32娃娃頭試驗

圖2-34

存在Bell現象

斜視診斷10.5

5．頭位側轉試驗

令患者注視正前方不動，快速左右轉動患者的頭部，觀察外轉眼運動情況，(視頻演示)用于鑒別真假展神經麻痹。假性展神經麻痹患者在頭位側轉時雙眼外轉功能正常，展神經麻痹者仍表現外轉受限。斜視診斷10.5

6．Bielschowsky頭位傾斜試驗

檢查方法是將頭向高眼位方向傾斜，即向斜頸相反的方向傾斜，此時麻痹眼眼位升高、復視加??；當頭再反向傾斜時，麻痹眼眼位不升高、復視不明顯，這種現象稱為Bielschowsky頭位傾斜試驗陽性。

Bielschowsky頭位傾斜試驗對鑒別上斜肌和另眼上直肌麻痹的價值：例如雙眼向左上方注視，右眼高于左眼時，可能是右眼上斜肌麻痹所造成的下斜肌功能強或左眼上直肌麻痹。此時將頭向右肩傾斜，由于本體姿勢反射右眼將內旋運動，左眼外旋，右眼司內旋運動的肌肉為右眼上斜肌及上直肌，正常情況下其垂直作用互相抵消，而該眼上斜肌麻痹時，上斜肌不能抵消上直肌的垂直作用而表現麻痹眼眼位升高、復視加劇。斜視診斷10.5第二章

斜視檢查（ExaminationofStrabismus）第七節

雙眼視功能檢查斜視診斷10.5一、同視機三級視功能檢查，包括：同時視、融合、立體視（詳見第四節斜視角檢查法）。二、立體視檢查

1.立體視檢查的臨床意義：檢驗雙眼視覺的最高級形式；反映雙眼視功能；提高與距離有關的觀察、工作和判斷能力；篩選斜視、弱視；選擇斜視手術時機；估計斜視、弱視治療效果。

2.立體視研究的重要里程碑

1）立體鏡（1838）開拓了一個嶄新的空間視覺研究領域（圖2-35、2-36）。

2）上個世紀60年代發現雙眼驅動細胞，研制了隨機點立體圖對（圖2-39），革命性推動了立體視研究。斜視診斷10.5

圖2-35

古老實體鏡

圖2-36

近代實體鏡斜視診斷10.53.雙眼分視的方法：雙色鏡（特別是紅綠鏡）、反射鏡、偏振光鏡、立體鏡、視差屏障、指向性屏幕、圓柱繼時型透鏡板、全息立體圖、位相差轉盤、雙眼分離眼鏡等，臨床上最常使用前四種方法。

4.立體視差閾值：即立體視銳度，是雙眼視差的最小辨別閾值。受光照強度、測試時間等許多因素影響，因檢查方法而各異。一般認為≤60秒為正常，15～30秒的立體視銳度為優秀，經良好訓練可達2--7秒。

5.立體視差基本原理：立體視覺由雙眼視差引起，將雙眼單視界圓前面的視差稱>非交叉視差，后面的視差稱交叉視差，正常立體視銳度，中心凹為≤60″，黃斑立體視為80″～200″，周邊立體視為400″～800″(圖2-37)。

6.常用的立體視檢查法:

1）顏少明、金貴昌立體視圖檢查圖（圖2-38、2-39、圖2-40）

為隨機點立體視圖檢查圖，觀察時戴紅綠眼鏡。立體視銳度為40″～800″，共分8級，使用30″～150″立體視差測定交叉及非交叉視差。使用方便，適用于2歲半到5歲幼兒的視近立體視覺。斜視診斷10.5a視近用立體視檢查圖b視遠用立體視檢查圖及臨床應用

圖2-39

金貴昌設計的立體視檢查卡

圖2-38

顏少明遠、近立體視檢查圖斜視診斷10.5a分視立體視檢查儀

b計算機立體視

c立體視檢查板

d立體視檢查圖及臨床應用圖2-40

金貴昌設計的立體視檢查方法（部分）

斜視診斷10.5

2）Titmus立體視檢查圖（圖2-41）

被檢查者借偏振光鏡片分視雙眼，檢查圖雙眼視差從3000″(蠅)～40″(圓圈)，距離檢查圖40cm，觀看檢查圖上蒼蠅兩翼時，可產生起浮欲飛的感覺。1-9圖在一個方框中繪有四個圓圈，有立體視覺的患兒能感覺其中一個圓圈浮起，用來測量立體視閾值使用。其中1號圖案的視差為800″，隨號數增加，其視差遞減。7﹑8、9號視差為60″﹑50″及40″。動物圖片的視差僅粗略地分為A、B、C三級。如看到3組動物圖形中的浮起動物及1～6號圖案，說明其有周邊融合的可能。斜視診斷10.5a檢查用圖b檢查用偏振光眼鏡

a檢查用圖

b檢查用紅綠眼鏡圖2-41

Titmus立體視檢查圖

圖2-42

Awaya新立體視檢查圖

斜視診斷10.53）TNO隨機點立體圖（圖2-43）、王藹侯計算機亂點立體視檢查（圖2-45）

戴互補紅綠眼鏡，注視由計算機產生的隨機點組成的圖像，圖板共7枚，前3枚是簡單的定性試驗圖，用其鑒別立體視的有無，最大視差為1900″。圖Ⅳ用以檢查抑制的有無與抑制眼，圖Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ是定量立體視檢查圖，立體視差由480″～15″。斜視診斷10.5a隨機點立體圖b臨床應用

c檢查用紅綠眼鏡圖2-43

TNO隨機點立體圖

斜視診斷10.5隨機點立體圖

圖形立體圖

臨床應用

檢查用眼鏡

圖2-45

王藹侯計算機亂點立體視檢查圖2-44

胡聰計算機中遠距離立體視檢查

斜視診斷10.5第三章

斜視各論共同性斜視

（ConcomitantStrabismus）斜視診斷10.5

共同性斜視是指雙眼視軸分離，但無神經及肌肉的器質性病變。臨床上主要分共同性內斜視及共同性外斜視兩大類。共同性斜視的發病學說較多，包括解剖學說（肌肉及韌帶發育異常）、調節學說、融合機能缺陷學說及神經反射學說等，另外有學者認為與遺傳有關。斜視診斷10.5【主要特征】

一眼正位，非注視眼偏向鼻側或顳側；各診斷眼位斜視角大致相等；第一、二斜視角大致相等；眼球向各方向運動正常；無復視、惡心、嘔吐癥狀及代償頭位。斜視診斷10.5第一節共同性內斜視

(ConcomitantEsotropia)一、先天性（嬰幼兒性）內斜視（congenitalorinfantileesotropia）

【主要特征】6個月齡前發生的恒定性內斜視，開始時內斜視可間歇出現；內斜視角較大（30△～50△以上）且穩定，受檢查距離、注視眼及調節因素影響較小；憑一般臨床檢查方法難以發現中樞神經系統異常。斜視診斷10.5【伴隨特征】1.一般為輕度遠視，戴充分矯正眼鏡后斜視角不減??；2.大多注視良好，雙眼可自發出現交叉性注視（crossedfixation），即注視右側時使用左眼，注視左側時使用右眼，表現為假性外直肌麻痹。較少形成弱視，但是單眼注視者否；3.外轉運動略不足，內轉略微過強；4.存在視動性眼球震顫（ospantokineticnystagmus）和眼球水平平滑追隨運動的非對稱性。5.常合并單眼或雙眼斜肌運動異常；6.常合并A或V征；7.常合并DVD或DHD；8.存在顯性或隱性眼球震顫（manifestorlatentnystagmus）；9.46%～90%合并垂直斜視，故可有頭位異常；10.具有遺傳性。斜視診斷10.53452-121-21-116-16987baf（圖1、1-1）各眼均能注視，雙眼表現交叉性注視，各眼注視時另眼恒定性內斜視+30°。

（圖1-2）充分睫狀肌麻痹及戴鏡矯正后斜視角不減小，

（圖2、6）視遠、視近內斜角大致相同。左、右轉且使用外轉眼注視時雙眼運動大致正常，

（圖2-1、6-1，請分別與圖2、6的外轉眼比較）使用內轉眼注視時外轉眼呈假性外直肌麻痹。

（圖3～9）其他各診斷眼位雙眼運動大致正常。示范病例一

（先天性內斜視）

圖一先天性內斜視

斜視診斷10.5二、后天性共同性內斜視（acquiredconcomitantesotropia）

1.調節性內斜視（accommodativeesotropia）

I.屈光性調節性內斜視（refractiveaccommodativeesotropia）

充分睫狀肌麻痹或完全矯正遠視性屈光不正后，內斜視變為正位或輕度內隱斜視者稱為屈光性調節性內斜視。其發生原因主要是遠視引起了過多的集合，其次還與分開性融合或外展的肌儲備力不足及雙眼視功能不良有關。約占共同性內斜視的1/4，占兒童共同性內斜視患者的1/3。斜視診斷10.5【主要特征】1.發病年齡從4個月至成人，常發生在2～3歲左右。斜視角變化較大，早期間歇出現，視近時內斜角加大，視遠時減小；2.充分麻痹睫狀肌或完全矯正遠視性屈光不正后，內斜視變為正位或內隱斜視；3.斜視角的大小與患者的精神狀態及視近時所使用的調節量有關；4.多為中度遠視（+2～+6D之間）；AC/A正常（多在3～5△/D之間）；5.隨著遠視性屈光不正的"正視化"遠視度數和內斜角度均會減少甚至消失，有些患者可發展成部分調節性內斜視或微小斜視角斜視；6.多數患者能獲得雙眼視覺，只要及時使用矯正眼鏡，就較少發生弱視。7.有一部分調節性內斜視患者將發展成微小斜視角斜視。斜視診斷10.5示范病例二

（完全調節性內斜視)

（圖1-2）

左眼注視時右眼內斜視，

（圖1,圖1-1）充分睫狀肌麻痹或完全矯正遠視性屈光不正后雙眼正位，

（圖2～9）但是視近時仍內斜視，各診斷眼位雙眼運動大致正常。

（圖11、12）1、2歲照片示雙眼大致正位。

34521-2

1-1

169871112圖二完全調節性內斜視

右0.6+4.50DS=1.0

左0.7+3.75DS=1.2斜視診斷10.5II.非屈光性調節性內斜視（高AC/A）（nonrefractiveaccommodativeesotropia，highAC/Aratio）臨床上較少見，視近內斜角大于視遠內斜角，其基本機理為調節與調節性集合之間關系不正常，即與高AC/A（高于6:1）有關。【主要特征】1.多在1至4歲發病，也有人認為發病年齡為6個月至3歲。2.視遠時雙眼正位，視近時，尤集中精力看精細物體或圖案時出現內斜視，一般認為此類視標刺激調節，故稱為調節性視標（accommodativefixationtarget）。充分睫狀肌麻痹或戴充分矯正眼鏡后視近內斜視無改善。3.AC/A比值過高，可達10△/D以上。4.戴+3D眼鏡后，視近內斜視減輕或消失。5.斜視與屈光狀態無關，患者可以為正視、遠視或近視，以中度遠視多見。多有雙眼視覺，一般不引起斜視性弱視。6.無統一和有效的治療方法，雖然戴雙焦眼鏡（上半部視遠和下半部視近）有效，但將引起一些生活不便?？s瞳劑也有一定的作用但同樣有副作用。斜視診斷10.5圖三之1非屈光性調節性內斜視（帶雙焦眼鏡前）右：1.0－0.50DS=1.5左：1.2＋0.25DS=1.2

示范病例三

（非屈光性調節性內斜視）

34521-31-21-116987（圖1）第一眼位視近時各眼注視另眼內斜視。

（圖1-1）雙眼前各加+3D球鏡時視遠、視近均正位；

（圖1-2）各加-3D球鏡時即使視遠左眼也內斜視，且內斜視較裸眼還明顯。

（圖2～9）AC/A=17△/D，各診斷眼位雙眼運動大致正常。斜視診斷10.5deafhg圖三之2非屈光性調節性內斜視（戴雙焦眼鏡后）圖（圖g）雙焦眼鏡：眼鏡上方為平光，無放大作用；下方小鏡為+3D，存在放大作用，

（圖d、a、h）通過眼鏡上、中及下方注視遠近時雙眼均正位。

（圖e）視近通過上方眼鏡看近左眼注視時右眼內斜視，

（圖f）通過下方眼鏡視近時雙眼正位。圖三之2非屈光性調節性內斜視（戴雙焦眼鏡后）斜視診斷10.5III.部分調節性內斜視（partiallyaccommodativesotropia）該病具有非調節因素所致的內斜視成分，當發育到有明視欲望、能進行調節的月齡，又出現了調節性內斜視，即包括調節和非調節兩種因素,非調節因素可能是先天性內斜視。所以部分調節性內斜視較調節性內斜視發生早，內斜視出現的時間決定于非調節成分，部分調節性內斜視占兒童共同性內斜視患者的1/3斜視診斷10.5【主要特征】

合并輕、中度遠視，充分睫狀肌麻痹,戴完全矯正遠視眼鏡、雙焦眼鏡或縮瞳劑后內斜視角減小，但不能完全消除。有學者認為殘存內隱斜或顯斜視大于10△時方能稱為部分調節性內斜視，其殘存的內斜視幾乎都是先天性內斜視；常伴有單眼弱視及異常視網膜對應，少數人存在雙眼視；常伴有單或雙眼的垂直斜視（上、下斜肌異常，DVD等）。斜視診斷10.5示范病例四（部分調節性內斜視）圖四部分調節性內斜視

右：0.4+3.75DS+1.75DC×90°=0.5

左：0.9+2.25DS+0.25DC×90°=1.2

34521-116987abc（圖1）裸眼時左眼注視右眼內斜視+28°，左眼中心注視，右眼旁中心注視且異常視網膜對應。

（圖1-1）充分矯正后內斜視+15°，

（圖2～9)

各眼位雙眼運動正常。

（圖a）6月時右眼內斜+20°。

斜視診斷10.52.非調節性（獲得性）內斜視（nonaccommodativeoracquiredesotropia）非調節性內斜視是指6個月后發生的、與調節無關的內斜視，占兒童共同性內斜視的1/3?！九R床分型及特征】I.基本型（basicesotropia）①與調節因素無關；②無明顯屈光異常；③視遠、視近斜視角大致相同，剛剛發病時內斜角較嬰幼兒型內斜視小，逐漸增加至+30△～+70△；④發病年齡為6月以后，通常為兒童期；⑤需排除中樞神經系統病變。斜視診斷10.5示范病例五

（后天性共同性內斜視）

（基本型）圖五后天性共同性內斜視（基本型）

右1.2+1.25DS+0.25DC×90°=1.2

左0.9+2.00DS+0.75DC×90°=1.2

21-1

16

a

圖五注釋

（圖1）

視近，左眼注視右眼內斜視，

（圖1-1）視遠，右眼注視左眼內斜，上述兩斜視角相等，充分睫狀肌麻痹后斜視角不變。左右眼可以交替注視。

（圖2、6）雙眼左、右運動大致正常。

斜視診斷10.5

II.非調節性集合過強型（視近）內斜視（nonaccommodativeconvergenceexcesssotropia）①2～3歲發病，也有生后較早發生者；②屈光狀態為遠視或正視；③AC/A比正常或較低；④單眼調節近點正常；⑤視遠正位或輕度內斜視，視近時內斜視著（+20°～+40°）；⑥病因與調節無關，雙焦眼鏡及縮曈劑治療無效，可能與神經支配異常有關。斜視診斷10.5示范病例六

（后天性內斜視）

（非調節集合過強型）

圖六后天性內斜視（非調節集合過強型）

21-116（圖1）

充分睫狀肌麻痹及戴完全矯正眼鏡后，第一眼位視近時左眼注視右眼內斜+30°，AC/A=3△/D。

（圖1-1）視遠時右眼大致正位，但是殘存+8△

內隱斜。

（圖2、6）雙眼向左、右側運動正常。

斜視診斷10.5III.分開不足型（視遠）內斜視（divergenceinsufficiencyesotropia)

分開不足型（視遠）內斜視與分開麻痹及展神經麻痹不同，主要表現為：①視遠內斜視角較大,間歇出現或恒定內斜視;視近時正位或輕度內斜視,但是各診斷眼位斜視角相等；②融合的分開功能不足,單、雙眼外轉及其他方向運動正常,無外傷及神經疾患;③AC/A比值較正常人低。斜視診斷10.5示范病例七

（后天性共同性內斜視）

（分開不足型）圖七后天性共同性內斜視（分開不足型）

AC/A=4△/D

融合范圍+24°～+35°（圖1）第一眼位視近時左眼注視