患者代表決定合同編號：__________甲方：__________地址：__________聯系人：__________聯系電話：__________乙方：__________地址：__________聯系人：__________聯系電話：__________鑒于甲方為患者代表，乙方為醫療機構，甲乙雙方經充分協商，達成如下協議：一、甲方的權利和義務1.1甲方有權根據乙方的醫療服務情況，對乙方的醫療服務進行評價和監督。1.2甲方有權要求乙方提供與醫療服務相關的資料和信息。1.3甲方應當如實向乙方提供自己的健康狀況和病歷資料。1.4甲方應當遵守乙方的就診規定，配合乙方進行醫療服務。二、乙方的權利和義務2.1乙方有權根據甲方的健康狀況，提供相應的醫療服務。2.2乙方有權要求甲方提供與醫療服務相關的資料和信息。2.3乙方應當尊重甲方的隱私權，對甲方的病歷資料保密。2.4乙方應當根據甲方的需求，提供優質的醫療服務，確保醫療安全。三、醫療服務內容（1）就診咨詢；（2）診斷檢查；（3）治療方案制定；（4）藥品供應；（5）康復指導；（6）其他與甲方健康狀況相關的醫療服務。四、費用及支付方式4.1甲乙雙方同意，乙方向甲方提供的醫療服務費用按照乙方收費標準執行。4.2甲方應按照乙方提供的收費標準支付醫療服務費用。4.3甲方支付醫療服務費用的方式如下：（1）按次付費；（2）按療程付費；（3）按月付費；（4）其他雙方約定的付費方式。五、合同的解除和終止5.1在合同有效期內，甲乙雙方均有權提前解除或終止合同，但應當提前通知對方。5.2甲方解除或終止合同的，已支付的費用不予退還。5.3乙方解除或終止合同的，應當退還甲方尚未使用的服務費用。六、違約責任6.1甲乙雙方違反合同的約定，應當承擔違約責任。6.2甲方未按照約定支付醫療服務費用的，乙方有權解除合同。6.3乙方未按照約定提供醫療服務的，甲方有權要求乙方承擔違約責任。七、爭議解決7.1甲乙雙方在履行合同過程中發生的爭議，應當通過友好協商解決。7.2若協商不成，任何一方均有權向合同簽訂地人民法院提起訴訟。八、其他約定8.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。8.2本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份。8.3本合同未盡事宜，可由甲乙雙方另行簽訂補充協議。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________甲方代表（簽名）：__________乙方代表（簽名）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方身份證明文件2.乙方醫療機構許可證3.醫療服務收費標準4.甲方健康狀況和病歷資料5.乙方醫療服務方案6.雙方簽訂的補充協議二、違約行為及認定：1.甲方未按照約定支付醫療服務費用的，視為違約。2.乙方未按照約定提供醫療服務的，視為違約。3.甲方提供虛假健康狀況和病歷資料的，視為違約。4.乙方泄露甲方隱私權的，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.患者代表：指代表患者行使權利、履行義務的自然人或法人。2.醫療機構：指依法取得醫療機構執業許可證，從事醫療活動的單位。3.醫療服務：指醫療機構根據患者健康狀況提供的診斷、治療、康復等醫療活動。4.違約行為：指合同一方未履行合同約定的義務。四、執行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方忘記支付醫療服務費用，乙方應當及時提醒甲方，給予一定的寬限期，如甲方仍不支付，可以解除合同。2.乙方提供的醫療服務不符合約定，甲方可以要求乙方改正，如乙方拒不改正，甲方可以解除合同并要求乙方承擔違約責任。3.甲方提供虛假健康狀況和病歷資料，乙方發現后可以解除合同，并要求甲方承擔違約責任。4.乙方泄露甲方隱私權，甲方可以要求乙方停止侵權行為，并可以要求乙方承擔違約責任。五、所有應用場景：1.甲方為患者代表，乙方為醫療機構，雙方就醫療服務達成協議。2.甲方需要乙方提供醫療服務，并按照約定支付費用。3.乙方根據甲方健康狀況提供相應的醫療服務，并確保醫療安全。4.甲方對乙方的醫療服務進行評價和監督，乙方尊重甲方的隱