糖尿病腎病患者的護理查房

病例介紹

患者杜某男50歲

主訴：發現血糖升高20余年，雙下肢水腫、少尿1月余

現病史：患者20余年前發現血糖升高，當時有多飲、多尿、多食，在當地醫院診斷為2型糖尿病，給予口服藥物治療（二甲雙胍、拜糖平），此后因工作原因未做規律治療和血糖監測。4年前體檢發現腎功能不全（肌酐升高），但未做特殊治療。2013年9月患者因胸悶、胸痛、氣促在當地醫院治療，診斷“心肌梗死、2型糖尿病”，1月前患者出現雙下肢水腫、少尿，以“2型糖尿病、糖尿病腎病、冠心病”在武昌中南醫院住院半月余。出院后患者仍有雙下肢水腫，少尿。為求進一步治療，遂來我院，門診以“2型糖尿病、糖尿病腎病、冠心病”收入我科。

發病以來，患者精神、食欲不佳，乏力，睡眠可，尿少，大便可，1月來體重增加5kg。體格檢查T：36.6℃;P：78次/分;R：20次/分；BP：139/78mmHg身高：155cm;體重：66kg,BMI27.47kg/㎡雙下肢中度水腫陽性體征及輔助檢查結果4.21號尿常規：尿蛋白2﹢4.22號24小時尿標本示：尿微量白蛋白223mg/l(＜19mg/l)4.22號腎電示：肌酐176.7umol/l（44-133umol/l）尿素氮14.2mmol/l（2.9-8.2mmol/l）尿酸648umol/l（208-428umol/l）4.28號腎電示：肌酐156.7umol/l尿素氮10.10mmol/l尿酸579.7umol/l4.30號SPECT示：腎小球濾過功能下降，左右腎GFR分別為：24ml/min和26.6ml/min（125ml/min左右）4.30號超聲心動圖：二尖瓣重度關閉不全5.4號電解質：鉀為3.38mmol/l鈉148.1mmol/l5.8號電解質：鉀3.52mmol/l鈉146.2mmol/l目前診斷2型糖尿病糖尿病腎病冠心病糖尿病腎病相關知識概述：是高血糖引起的糖尿病患者特有的腎臟損害。是糖尿病最常見、最嚴重的微血管并發癥之一

臨床上主要表現為蛋白尿、漸進性的腎功能損害、高血壓、水腫發病原因遺傳因素腎血流動力學的異常高血糖高血壓分期分期時間特點I增生高濾期診斷糖尿病2年以內GFR升高血、尿化驗正常腎血流量(RPF)升，腎臟增大II正常尿蛋白期2年>早期的形態學的損傷(基底膜增厚，系膜區擴張)GFR升高III早期腎病期10-20年持續白蛋白尿增高的GFR下降到正常高血壓(50%)

較顯著的腎小球病變IV臨床腎病期15-20年顯性腎病大量白蛋白尿尿蛋白陽性GFR下降RPF下降高血壓(60%)水腫V終末腎衰期20-40年

GFR<10ml/分高血壓(90%)出現尿毒癥臨床表現如何早期發現糖尿病腎病？

腎臟發生損害的最早表現:尿中出現微量白蛋白微量蛋白尿檢查:定量檢測計時尿液（即時尿、8小時、12小時或者24小時的尿標本）中的微量白蛋白

臨床表現

糖尿病腎病的癥狀

醫囑治療I級護理，告病重，監測24小時尿量飲食：低鹽、低脂、糖尿病飲食治療：降糖、降壓、擴容、擴管、護腎、護心、利尿、補鉀護理診斷體液過多與腎小球濾過率下降導致水、鈉潴留有關營養失調與蛋白尿、攝入量減少有關皮膚完整性受損與雙下肢水腫有關活動無耐力與心肌需氧量有關知識缺乏缺乏藥物治療與疾病相關知識潛在并發癥高血壓危象、低血糖、靜脈血栓的形成體液過多

與腎小球濾過率下降導致水、鈉潴留有關

目標：患者水腫減輕或消退措施1.指導患者多臥床休息，抬高下肢，經常變換體位2.注意飲食限制水、鹽的攝入，入量=前一天尿量+500ml，鈉鹽攝入少于3g/d，補充各種維生素3.病情觀察準確記錄24h的出入量、觀察水腫情況，觀察并記錄生命體征的變化4.用藥護理遵醫囑使用利尿劑，觀察藥物的療效和副作用評價：患者水腫減輕

護理診斷一營養失調

低于機體需要量與蛋白尿、攝

入量減少有關目標:患者的營養狀況逐步得到改善措施1.幫助患者制定飲食計劃①蛋白質正常量優質蛋白質0.6-0.8g/kg·d

②低鹽、低脂、低糖飲食

③補充維生素和微量元素2.創造良好的進餐環境，改善食物的色、香、味

以促進食欲3.定期監測：血漿白蛋白、血紅蛋白等指標評價：患者的營養狀況有所改善護理診斷二皮膚完整性受損危險：與雙下肢水腫有關目標：患者皮膚無破損措施：1.指導患者穿寬松的棉質衣褲，避免穿緊身衣褲2.臥床休息時，可抬高下肢3.保持床單位的清潔干燥4.指導患者注意保持皮膚的清潔，經常更換衣褲5.觀察皮膚狀況，有無紅腫及破潰評價：患者皮膚無破潰護理診斷三活動無耐力與心肌需氧量有關目標：患者可適當活動措施：1.向患者講解適當活動的重要性2.合理安排運動量，根據患者的年齡、血壓和血糖的水平，選擇適當的運動方式、運動量3.告知患者運動過程中如有不適，應及時停止運動4.自我保健與檢測，告訴患者運動時注意防寒保暖，預防感冒。教會患者及家屬自測脈率，發現異常或胸悶、心悸等不適，應及時就診評價：患者主訴活動耐力增強，活動后無不適反應護理診斷四知識缺乏缺乏藥物與疾病相關知識有關

護理目標：患者能夠基本掌握糖尿病腎病的飲食、用藥及自我監測的方法措施：1.告訴患者糖尿病腎病的相關知識2.向患者強調合理飲食對本病的重要性3.根據患者的病情和活動耐力，進行適當的活動4.定期監測血糖，復查腎功能和電解質5.告知患者遵醫囑按時、按量服藥，不要使用對腎毒性較大的藥物6.注意保暖，避免受涼評價：患者了解糖尿病腎病飲食的基本知識及用藥護理診斷五潛在并發癥（一）

高血壓危象

護理目標：患者未發生高血壓危象措施：1.避免危險因素：告知患者保持良好的心理狀態2.遵醫囑按時服用降壓藥，觀察用藥前后的血壓變化及藥物的療效和副作用，不可擅自停藥或者減量。3.監測血壓變化，發現異常及時報告醫生給與處理4.指導家屬參與對患者的護理，給患者以情感的支持評價:患者未發生高血壓危象護理診斷六潛在并發癥（二）低血糖護理目標：患者無低血糖的發生措施：1.嚴格監測血糖，隨身攜帶糖果2.堅持服用降糖藥物，正確使用胰島素3.囑患者少量多餐，適當運動4.指導患者按時進餐，切勿提前或推后護理評價：患者低血糖的發生得到合理控制護理診斷六潛在并發癥（三）深靜脈血栓的形成護理目標：無血栓形成1急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢15°～30°，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。2盡可能采用患肢遠端淺靜脈給藥，使藥物直接達到血栓部位，增加局部的藥物濃度(一般患肢只作為溶栓藥物給藥途徑，不作其他藥物輸入)。3嚴禁按摩、推拿患肢，保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。4避免碰撞患肢，翻身時動作不宜過大。5給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。6每班測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。7預防并發癥：加強口腔皮膚護理，多漱口、多飲水，大便干結者可用開塞露通便，定時翻身，更換體位，防止褥瘡發生。潛在并發癥（三）深靜脈血栓的形成8下肢深靜脈血栓最嚴重并發癥為肺栓塞，致死率達70%，應密切觀察患者有無胸悶、胸痛及呼吸困難、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出現上述情況，應立即通知醫生。1.止痛。疼痛是患者最痛苦的癥狀，當患者有潰瘍、壞疽或并發感染時，疼痛更為劇烈，可適當給予止痛劑，但要預防止痛藥的成癮性。2.禁煙。絕對禁煙，消除煙堿對血管的收縮作用，但可飲少量酒，促進血管擴張。3.保護患肢。避免寒冷潮濕、外傷等因素，保持被褥清潔、平整、干燥，定期消毒更換，肢端壞疽應保持干燥，以免創面繼發細菌感染。對潰瘍面用油紗布換藥，忌用刺激性強的外用藥。4.患肢鍛煉。患者取平臥位，抬高患肢約45度，保持2～3分鐘，然后將患肢沿床邊下垂3～5分鐘，再放平患肢2～3分鐘，同時進行踝部和足趾的活動，每日鍛煉數次，每次5～6回，以便更好地恢復患肢機能。健康教育1.限制水、鹽的攝入，入量=前一天尿量+500ml，鈉鹽攝入少于3g/d，2.嚴格控制飲食中蛋白的含量,0.6-0.8g/kg/天,選擇優質動物蛋白，如魚和肉等3.嚴格控制血糖、血壓4.避免服用對腎臟有損害的藥物5.禁止吸煙控制脂肪攝入量選用瘦肉，盡量去除可見的多余油脂多食用魚肉、雞肉，少吃豬、牛肉采用清蒸、水煮、清燉、涼拌等低油方式烹調少吃油炸食品盡量食用植物油糕點、點心、零食、堅果等食物中都含有較多的油脂，應注意控制謝謝！腎病綜合征患者的護理查房主講人：小1知1定義2病因

3臨床表現4病例資料學習大綱5輔助檢查6護理問題7護理評價8健康指導腎病綜合征(

NS):是由多種腎臟疾病引起的具有以下共同臨床表現的一組綜合征：①大量蛋白尿（尿蛋白定量>3.5g/d）；②低蛋白血癥（血漿白蛋白<30g/L）；③水腫；④高脂血癥。其中①②項為診斷所必須。定義1原發性：原發于腎小球本身的疾病，可能與體液及細胞免疫因素有關。2繼發性：繼發于全身系統疾病或先天性遺傳疾病，如系統性紅斑狼瘡、糖尿病、過敏性紫癜等，先天遺傳病如Alport綜合征等病因三高一低大量蛋白尿低蛋白血癥水腫高脂血癥和高血壓臨床表現潛在并發癥感染血栓和栓塞急性腎衰竭臨床表現患者XXX，女，20歲4月。患者自訴20XX年XX月中旬無明顯誘因出現顏面及雙下肢浮腫，以晨起明顯，伴泡沫尿及腰背酸脹，尿量正常。這次自述因一個星期前外出旅游時出現泡沫尿，下肢水腫來我院就診，門診擬“腎病綜合征”收入我院。患者自發病以來精神狀態一般，食欲尚好，睡眠一般，大便正常，小便如前述。入院T36.8℃,P80次/分,R20次/分,BP120/80mmHg。面容，滿月臉。入院后給予抗凝、降脂、護胃、護腎等對癥治療。

病例資料尿常規：尿蛋白+3g/L血常規：WBC14.93*10*9/L血小板378.7*10*9/L肝功能:血漿白蛋白23.5g/L腎功能：BUN4.49mmol/LCCR82.08ml/min總鈣2.05mmol/L血脂:總膽固醇6.36mmol/L輔助檢查1.體液過多：與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降等有關。2.營養失調；低于機體需要量，與大量蛋白尿的丟失、胃黏膜水腫致蛋白質吸收障礙有關。

護理問題3.有感染的風險：與皮膚水腫，大量蛋白尿致機體營養不良，激素、細胞毒藥物的應用致機體免疫功能低下有關。4.焦慮：與疾病造成的形象改變，治療的效果及環境改變有關。5.潛在并發癥：血栓形成、急性腎衰、心腦血管并發癥護理問題1.體液過多

相關因素：與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓有關護理目標：改善低蛋白血癥，減輕水腫護理措施：1嚴密觀察水腫情況，定期測量體重，記錄24h出入量。2.高蛋白飲食可加重腎臟負擔，對腎不利，提倡正常量的優質蛋白（富含必需氨基酸的動物蛋白）攝入，按1G/（kg.d)供給。

3.低鹽飲食，勿食腌制食品。

4尊醫囑應用利尿藥，注意監測血壓。2.營養失調

相關因素：低于機體需要量與大量蛋白的丟失、胃腸黏膜水腫致蛋白質吸收障礙有關護理目標：營養狀況逐步改善護理措施：1.熱量供給要滿足，不少于126-147KJ/(kg/d）

2.優質蛋白飲食，如魚，蛋，大豆等。

3.增加餐次，食譜內容上注意色、香、味。3.有感染風險

相關因素：與皮膚水腫，大量蛋白尿致機體營養不良，激素等藥物應用致機體免疫力低下有關護理目標：無感染發生護理措施：1.保持皮膚清潔、干燥，避免皮膚受摩擦或擦傷

2.盡量減少病區的探訪人次，對有上呼吸道感染者應限制探訪

3.遇冷季節，減少外出，注意保暖