2023年糖尿病腎臟疾病臨床診療中國指南〔全文〕2023年糖尿病腎臟疾病臨床診療中國指南〔全文〕糖尿病腎臟疾病〔糖尿病腎臟疾病〔DKD〕是一種由糖尿病引起的慢性腎臟病〔 CKD〕，是引起終末期腎臟病〔ESRD〕的主要緣由。為了加強DKD防治，近日中華醫學會腎臟病學分會公布了《糖尿病腎臟疾病臨床診療中國指南》。指南系統地介紹了DKD診斷、腎臟病理活檢、治療與治理、合并癥處理及常用藥物的合理應用等問題，反映了當今DKD診療的合并癥處理及常用藥物的合理應用等問題，反映了當今DKD診療的趨勢、觀點。診斷1糖尿病腎臟疾病符合ADA符合ADA2023年制定的糖尿病診斷標準，有明確的糖尿病病史，同時與尿蛋白、腎功能變化存在因果關系，并排解其他原發性、繼發性腎小球疾病與系統性疾病，符合以下狀況之一者，可診斷DKD隨機尿白蛋白/肌酐比值〔UACR〕≥30mg/g或尿白蛋白排泄率〔〔R≥0mg/24h3～6個月內重復檢查R或R，3次中有2〔A〕估算腎小球濾過率〔eGFR〕＜60ml?min-1?〔1.73m2〕-13個月以上。〔B〕腎活檢符合DKD病理轉變。〔A〕正常白蛋白尿糖尿病腎臟疾病 符合WHO符合WHO或ADA糖尿病的臨床診斷標準，同時排解其他原發性、繼發性或系統性疾病，有以下狀況可考慮臨床診斷為正常白蛋白尿DKD糖尿病患者6個月內3次腎功能檢查，至少 2次eGFR＜60ml?min-1min-1?〔1.73m2〕-1，并排解急性腎損傷〔AKI〕及其他緣由引起的eGFR降低。〔B〕6個月內至少2次以上尿檢正常〔UACR30mg/g或UAER30mg/24h或UAER20μg/min〕。〔B〕33.腎活檢符合DKD病理轉變。〔A〕糖尿病合并非糖尿病腎臟疾病 目前T2DKD合并NDKD的臨床診斷還缺乏特異性的指標和標準，我 們建議如消滅以下狀況可考慮診斷為糖尿病/DKD們建議如消滅以下狀況可考慮診斷為糖尿病/DKD合并NDKD一步查明病因。糖尿病患者eGFR短期內快速下降。〔B〕糖尿病病程中無明顯微量蛋白尿，或消滅時間很短，或蛋白尿突然 急劇增多，或短時間消滅腎病綜合征。〔 B〕3.3.尿檢提示“活動性”尿沉渣。〔 B〕4.頑固性高血壓。〔C〕5.臨床已確診患者有原發性、繼發性腎小球疾病或其他系統性疾病。〔A〕5.臨床已確診患者有原發性、繼發性腎小球疾病或其他系統性疾病。〔A〕6.血管緊急素轉換酶抑制劑〔ACEI或血管緊急素受體拮抗劑〔ARB〕類藥物治療3個月內eGFR下降超過30〔B〕7.影像學覺察腎臟有結石、囊腫、馬蹄腎等構造特別，或有腎移植病7.影像學覺察腎臟有結石、囊腫、馬蹄腎等構造特別，或有腎移植病史。〔A〕8.腎活檢提示存在其他腎臟疾病的病理學轉變。〔 A〕9.9.糖尿病視網膜病變是 DKD診斷的重要依據。〔B〕10.糖尿病視網膜病變并非診斷 T2DM導致的DKD的必備條件〔B〕糖尿病腎臟疾病分期1.推舉承受eGFR與UACR聯合評估方法對DKD進展臨床分期〔A〕22.建議酌情承受MogensenT1DKD分期法，對T2DKD進展臨床分期。〔B〕3.推舉有條件的單位盡量開展腎活檢，對 DKD進展病理分級。〔A〕腎活檢腎活檢1腎活檢適應證DKD診斷目前尚缺乏無創性特異性生物標志物，腎活檢是確診 DKD的重要依據。患者無腎活檢禁忌證，有以下狀況可考慮腎活檢。1據。患者無腎活檢禁忌證，有以下狀況可考慮腎活檢。1.糖尿病病史＜5〔A〕2.短期內消滅大量蛋白尿或腎病綜合征。〔 A〕3.尿沉渣提示“活動性”的腎小球源性血尿。〔3.尿沉渣提示“活動性”的腎小球源性血尿。〔B〕44.不明緣由的eGFR快速下降或ACEI/ARB治療后3個月內eGFR下降超過30〔B〕5.大量蛋白尿但無糖尿病視網膜病變。〔 A〕6.頑固性高血壓。〔6.頑固性高血壓。〔C〕具有系統性疾病的臨床病癥、體征或試驗室檢查。〔 A〕如需對DKD進展病理分級或病情評估，可酌情考慮腎活檢。〔 B〕22腎活檢禁忌證DKD腎活檢的禁忌證與其他腎臟疾病類似，當患者存在明顯的出血傾向、精神障礙不能協作、孤立腎等狀況時，應避開進展腎活檢以防止并發癥的增加。其他相對禁忌證包括：未把握的高血壓、動脈瘤等腎臟解剖學特別、應用抗凝藥物、妊娠、泌尿系統感染等。臟解剖學特別、應用抗凝藥物、妊娠、泌尿系統感染等。另外，血清肌酐超過176.8μmol/L的患者出血風險增高，建議對此類患者，必需充分評估腎活檢的必要性，權衡獲益和風險后打算是否進展腎活檢。治療治療1生活治理依據自身狀況進展合理、規律、適度的運動。〔 B〕把握體重指數〔BMI〕在18.5~24.9kg/m2〔C〕，戒煙。〔B〕33.推舉DKD-CKDG1~2蛋白質攝入量為0.8gkg-1?d-1。〔B〕4.建議DKD-CKDG3~5非透析患者蛋白質攝入量為 0.6g?kg-1?d-1，同時推舉補充復方α酮酸治療。〔 A〕5.5.建議DKD-CKDG5透析患者蛋白質攝入量為 1.0~1.2g?kg-1?d-1。〔B〕6.盡量選擇升糖指數〔GI〕較低的碳水化合物。〔D〕7.7.建議脂肪攝入量為 1.3~1.7g?kg-1?d-1，調整脂肪構成比例，削減飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，適當提高ω -3多不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸的攝入。〔B〕8.推舉各8.推舉各期DKD患者鈉攝入量為1.5~2.0 g/d〔相當于氯化鈉3.75~5.00g/d〕，透析患者鈉攝入量應把握在 2.0~2.3g/d〔相當于氯化鈉5.00~5.75g/d〕。〔B〕9.推舉適量補充維生素 C維生素B以及葉酸，其中維生素C的推舉攝入量為60mg/d。〔B〕22把握血糖1.推舉對全部DKD患者合理降糖，嚴格合理把握血糖水平，延緩DKD的發生和進展。〔A〕建議遵循個體化原則，對糖化血紅蛋白〔 HbA1c〕目標值進展分層治理，避開低血糖發生。〔 A〕治理，避開低血糖發生。〔 A〕二甲雙胍是T2DKD患者把握血糖的首選藥物和根底用藥，DKD患者腎功能不全時需調整用量或停用。〔 A〕..胰高血糖素樣肽〔1受體感動劑可應用于 3患者ESRD患者不建議使用。〔B〕5.二肽基肽酶 4〔DPP-4〕抑制劑可能降低 DKD進展風險，但對DKD-ESRD等腎臟終點大事的影響尚缺乏證據。〔 B〕6.6.DKD患者使用二甲雙胍后血糖不達標，推舉優選鈉-葡萄糖共轉運蛋白2〔SGLT2〕抑制劑。〔A〕胰島素可作為妊娠期 DKD患者的首選降糖藥物。〔C〕對于老年患者應盡量優先選擇根底胰島素，避開低血糖發生。 〔C〕9.9.自我血糖監測有助于提高 DKD治療效果，持續血糖監測〔 CGM〕有助于降低低血糖風險，血糖在目標范圍內的時間百分比〔 TIR〕和HbA1c可作為監測血糖把握水平的重要參數。〔 B〕33把握血壓1.推舉DKD患者血壓把握靶目標：65歲及以上＜140/90mmHg，65130/80mmHg24h30mg時血壓把握在≤130/80mmHg。〔B〕2.2.在排解禁忌證的前提下，DKD患者降壓藥物首選 ACEI/ARB雙倍劑量可能獲益更多。但是不推舉ACEI/ARB用于DKD患者的一級預防。不推舉ACEI與ARB聯合應用。治療期間應定期隨訪 UACR、血清肌酐、血鉀水平。〔A〕33DKD患者血壓無法達標時，可聯用不同機制降壓藥物。推舉二氫吡啶類鈣拮抗劑與ACEI/ARB聯合應用。〔B〕4.DKD患者血壓無法達標時，建議選用小劑量、高選擇性β 1受體阻滯劑與ACEI/ARB聯合治療。〔C〕5.5.利尿劑有助于把握 DKD患者高鉀血癥，繼而有利于提高腎素-血管緊急素-醛固酮系統抑制劑的治療效果。〔 B〕6.老年前列腺肥大 DKD患者可考慮應用α1受體阻滯劑，但要警覺體位性低血壓的風險。〔C〕44把握蛋白尿T2DKD微量白蛋白尿的治療首選 ACEI/ARB類藥物。〔A〕大劑量使用ACEI/ARB可能使腎臟獲益更多。〔C〕33.對于不伴有高血壓、無白蛋白尿且eGFR正常的T2DM患者，不推舉承受ACEI/ARB預防T2DKD〔B〕4.SGLT2抑制劑在微量白蛋白尿 T2DKD的治療中具有削減尿蛋白的作用。〔作用。〔A〕5.5.T2DKD大量白蛋白尿的治療首選 ACEI/ARB類藥物。〔A〕6.大量白蛋白尿T2DKD的治療中，不推舉聯合使用 ACEI和ARB。〔A〕7.7.不推舉阿利吉侖與 ACEI/ARB聯合治療T2DKD。〔B〕8.非奈利酮可與 ACEI/ARB 聯合應用降低 T2DKD患者的尿蛋白水平。〔B〕99.不推舉T2DKD患者承受維生素D受體感動劑治療。〔B〕10.SGLT2抑制劑在大量白蛋白尿的 T2DKD中具有削減尿蛋白的作用。〔A〕55調整血脂.確診D的同時均應檢測患者的空腹血脂譜 [包括三酰甘〔G總膽固醇〔TC〕、高密度脂蛋白-膽固醇〔HDL-C〕和低密度脂蛋白-膽固醇〔LDL-C〕]。〔B〕2.建議對動脈粥樣硬化性心血管病〔2.建議對動脈粥樣硬化性心血管病〔ASCVD〕進展風險評估，CKDG1~5非透析DKD患者ASCVD高危人群調脂的主要目標為LDL-C＜2.6mmol/L。〔A〕3.CKDG1~5非透析DKD患者ASCVD極高危人群調脂的主要目標 為LDL-C1.8mmol/L。〔A〕4.4.CKDG5透析DKD患者，既往未開頭調脂治療的，不建議加調脂藥物，透析前已開頭調脂者連續慎重使用。〔B〕5.對于絕大多數 DKD患者，中等強度他汀〔可使 LDL-C水平降低30%~50%〕是可選的降膽固醇治療藥物。〔 A〕66.假設患者TG＞5.6mmol/LTG藥物〔如貝特類、高純度魚油〕，以削減發生急性胰腺炎的風險。 〔C〕77.建議依據DKD〔A〕8.對于DKD-CKDG5患者，如透析前已使用他汀類藥物，建議連續 慎重續用；CKDG5 透析患者不推舉起始他汀類藥物治療。〔 C〕9.建議依據肝功能水平，減量或停用他汀類藥物；當谷丙轉氨酶〔ALT9.建議依據肝功能水平，減量或停用他汀類藥物；當谷丙轉氨酶〔ALT〕或谷草轉氨酶〔AST〕恢復正常時，可酌情再次加量或換藥。〔C〕6把握尿酸血尿酸水平可作為 T2DKD患者腎功能下降的推想因子。〔 C〕全部的高尿酸血癥〔HUA〕都推舉非藥物治療，首選飲食把握和運動。〔動。〔B〕建議T2DKD患者把握尿酸水平，男性和絕經期女性血尿酸≥420μmol/L、非絕經期女性≥360μmol/L時，開頭賜予降尿酸治療，目標值為＜360μmol/L〔C〕44.HUA布司他，非布司他的降尿酸作用優于別嘌醇；促進尿酸排泄的藥物， 建議使用苯溴馬隆。〔B〕合并癥處理合并癥處理1頑固性水腫1.DKD患者每日尿量低于 1000ml時，建議賜予噻嗪類、袢利尿劑 和保鉀利尿劑等，可以聯合和交替使用。〔 A〕2.2.血漿白蛋白低于25g/L的DKD患者，每日尿量低于 400ml時，推舉臨時靜脈滴注人血白蛋白治療。〔B〕3.頑固性水腫患者，如消滅心力衰竭表現，建議臨時血液透析〔HD〕；如腎功能嚴峻受損，推舉腎臟替代治療。〔 B〕22貧血1DKD患者血紅蛋白〔Hb〕低于100g/L時，推舉使用促紅細胞生成素和/〔A或低氧誘導因子脯氨酰羥化酶抑制劑〔A。2.當Hb低于60g/L，或消滅心力衰竭、炎癥，以及急需有創檢查、 手術等應急狀態時，建議輸注紅細胞治療。〔手術等應急狀態時，建議輸注紅細胞治療。〔A〕3養分不良1.DKD患者消滅顯性尿蛋白，建議每日的蛋白質攝入量為 0.8g/kg體重。〔B〕22.建議DKD患者每日熱量為30~35kcal/kg體重。〔B〕3.肥胖的2型DKD患者，每日可以削減 250~500kcal熱量攝入，直至下降到患者的標準體重。〔 B〕44腎功能不全1.DKD患者消滅嚴峻腎功能損傷，如合并難以把握或訂正的高血壓、 頑固性水腫、心力衰竭等表現，以及嚴峻貧血、消化道中毒病癥，蛋 白質能量消耗、嚴峻代謝紊亂等，建議 HD或PD治療。〔B〕2.假設無上述病癥和體征，則不能僅依據腎功能水平開頭透析。〔2.假設無上述病癥和體征，則不能僅依據腎功能水平開頭透析。〔B〕3.老年DKD-ESRD患者不推舉早期透析。〔B〕55心血管并發癥1.DKD合并心力衰竭應樂觀把握患者血糖、 血壓和血脂，訂正缺血與貧血，同時嚴格限制鈉鹽和液體的攝入量，發生急性失代償性心力衰 竭時酌情使用利尿、強心和擴張血管等藥物。〔 A〕2.2.為降低 DKD患者心力衰竭進展風險，建議對T2DKD患者承受SGLT2抑制劑聯合治療。〔B〕3.DKD-CKDG1~3合并射血分數下降的心力衰竭或射血分數中間范 圍心力衰竭的患者，推舉酌情使用 ACEI、ARB、β受體阻滯劑；病癥不緩解，加用不緩解，加用MRA〔B〕4.4.經藥物治療無效或消滅嚴峻腎功能損傷， 推舉連續性腎臟替代治療〔CRRT〕或持續緩慢低效血液透析〔 SLED〕等。〔B〕對于DKD-CKDG1~3合并射血分數下降的心力衰竭患者， 建議酌情使用沙庫巴曲纈沙坦替換 ACEI/ARB，或型MRA如非奈利酮，以降低心血管死亡和心力衰竭風險。〔以降低心血管死亡和心力衰竭風險。〔B〕DKD患者合并缺血性心臟病，推舉抗凝和抗血小板聚攏治療〔A〕，酌情選用型降糖藥物。〔 B〕77DKD患者合并急性心肌梗死，建議冠狀動脈搭橋手術或介入治療。〔A〕8.DKD患者合并靜脈血栓栓塞，推舉樂觀抗凝治療。〔 A〕99DKD患者如合并急性近端深靜脈血栓，建議聯合血管外科全面評估后，共同打算是否外科手術，制定治療方案。〔B〕6四周血管病變DKD患者合并四周血管病變，在改善循環根底上，推舉使用擴張血管藥物等治療。〔管藥物等治療。〔B〕DKD患者如合并有皮膚潰瘍，建議清創、局部用藥、負壓和高壓 氧或使用重組人表皮生長因子等治療〔 B〕，效果不佳時，可酌情采 用手術治療。〔C〕77四周神經和自主神經病變1.糖尿病患者消滅四周神經和自主神經病變病癥時， 建議準時檢查確診。〔A〕2.重視足部護理，局部保濕，避開燙傷、硬物劃傷。〔2.重視足部護理，局部保濕，避開燙傷、硬物劃傷。〔A〕3.推舉賜予維生素 B12、改善微循環藥物以及改善線粒體功能藥物 等。〔C〕合理用藥11胰島素胰島素是治療T1DKD的最主要藥物。〔A〕DKD-CKDG1~2，1~2種口服降糖藥標準治療 3個月以上血糖未達標，可加用根底胰島素治療；如血糖仍未達標，可考慮根底胰島素聯合餐時胰島素治療，并酌情增加胰島素劑量。〔達標，可加用根底胰島素治療；如血糖仍未達標，可考慮根底胰島素聯合餐時胰島素治療，并酌情增加胰島素劑量。〔B〕DKD-CKDG3~5非透析患者，推舉依據腎功能損傷程度準時調整 胰島素類型，建議使用胰島素類似物。〔 C〕4.4.糖尿病ESRD透析患者建議準時調整胰島素方案或類型， 酌情改用非胰島素類降糖藥物。〔C〕5.低血糖是全部類型胰島素治療糖尿病公認的不良大事。〔 A〕6.6.DKD中重度腎功能不全〔CKDG3~4非透析〕患者，推舉削減胰島素劑量，以免發生低血糖。〔 C〕7.老年患者更應留意胰島素使用的頻率與劑量， 必要時酌情改用非胰島素類降糖藥物。〔B〕88.妊娠期DKD婦女如不能在2周內通過飲食治療把握血糖，建議胰島素治療。〔B〕型降糖藥1.1.SGLT2抑制劑能夠降低 T2DKD患者尿蛋白水平，可延緩T2DKD的疾病進展。〔B〕2.GLP-1受體感動劑可降低合并大量白蛋白尿的T2DM患者的尿蛋白，延緩腎臟病進展。〔A〕3.3.DPP-4 抑制劑可能能夠降低T2DKD 患者的尿蛋白水平，但對T2DKD的腎臟結局無顯著影響。〔 C〕感動劑；假設仍未達標，酌情選用 DPP-4抑制劑〔沙格列汀除外〕、胰島素或磺脲類藥物。〔B〕4.DKD患者使用二甲雙胍后HbA1c未達標，優先加用SGLT2抑制劑，如SGLT2抑制劑不耐受或禁忌或eGFR不適宜，加GLP-1感動劑；假設仍未達標，酌情選用 DPP-4抑制劑〔沙格列汀除外〕、胰島素或磺脲類藥物。〔B〕利尿劑及鹽