實驗室檢查在貧血診斷中的作用檢驗科宣迎梅概念：人體外周血紅細胞計數、血紅蛋白濃度、紅細胞比積減少，低于正常范圍下限的一種常見臨床癥狀。臨床上常以血紅蛋白濃度來評判。正常低值：Hb（海平面地區）：男：120g/L

女：110g/L

孕婦：100g/L

假陽性

妊娠、充血性心力衰竭時血漿容量增加、血液被稀釋，血紅蛋白濃度降低，易被誤診為貧血。

假陰性

在脫水或失血等循環血容量減少時由于血液就濃縮、Hb增加即使貧血也不易表現出來，容易漏診。一、按貧血進展速度分：急性與慢性二、按紅細胞形態分：

貧血的細胞形態學分類類型MCV(fl)（平均紅細胞容積）MCHC(%)(平均紅細胞血紅蛋白濃度)常見疾病大細胞性貧血>10032~35

巨幼貧，MDS等正細胞性貧血80~10032~35AA、PRCA、骨髓病性貧血、溶貧、急性失血性貧血等小細胞低色素性貧血<80<32IDA、鐵粒貧（SA）海洋性貧血輕度（120-90g/l）癥狀輕微

中度（90-60g/l）體力活動后心慌、氣短

重度（60-30g/l）臥床休息時心慌、氣短極重度（＜30g/l）常合并貧血性心臟病、嚴重缺氧—致命三、貧血嚴重程度分4級

四、按骨髓紅系增生情況分：貧血的骨髓增生程度分類增生不良性貧血AA增生性貧血除AA以外的貧血五、按發病機制或（和）病因分：一）、紅細胞生成減少性貧血：

1、造血干祖細胞異常所致貧血

2、造血調節異常所致貧血

3、造血原料不足或利用障礙所致貧血：二）、紅細胞破壞過多性貧血：溶血性貧血三）、失血性貧血：急、慢性失血性貧血。

①軟弱無力：疲乏、困倦—最常見、最早出現②皮膚、粘膜蒼白：口唇、結膜、甲床，皮膚③心血管：心悸，心動過速，心臟擴大，雜音→心衰、心絞痛④呼吸：氣急、呼吸困難⑤神經：頭昏、頭痛、耳鳴、眼花、注意力不集中⑥消化：食欲減退、腹部脹氣、惡心、便秘⑦其他：月經失調、低熱、蛋白尿一）血液檢查可確定有無貧血、貧血的程度、貧血是否伴白細胞或血小板的變化，Hb、RBC、WBC+bc、BPC等，紅細胞參數，外周血涂片。二）骨髓檢查包括涂片和活檢涂片分類可反映骨髓細胞增生程度，細胞成分、比例和形態變化。活檢反映骨髓造血組織的結構、增生程度、細胞成分和形態學改變。骨髓檢查對診斷極為重要。有些更有診斷價值三）貧血發病機制檢查

IDA的鐵代謝及引起缺鐵的原發病檢查；巨幼貧的血清葉酸和B12水平測定及導致其缺乏的原發病檢查；溶貧的紅細胞膜、酶、珠蛋白、血紅素、自身抗體、同種抗體及PNH克隆檢查等。

骨髓造血功能衰竭性貧血的造血細胞質異常，T細胞調控，B細胞調控的檢查。造血系統腫瘤性疾病和其它系統繼發貧血的原發病檢查。Hb測定——確診病因診斷應注意幾點：

1、有無失血的病史，妊娠，生育

2、營養、飲食情況；物理、化學、藥物

3、有無肝、腎、內分泌疾病及炎癥、腫瘤

4、有無家族、遺傳病史

5、有無貧血的臨床癥狀與體征

6、有無實驗室檢查的證據概念：由于體內缺乏可用來合成血紅蛋白的鐵而引起的紅細胞生成障礙所致的貧血鐵的代謝：

1、鐵的來源(動物內臟，黑色食物)2、鐵的吸收及調節

3、鐵的運輸

4、鐵的分布與貯存

5、鐵的丟失

正常體內約3

5g65%Hb鐵

30%鐵蛋白+含鐵血黃素(肝脾、BM)5%組織鐵(肌紅蛋白、含鐵酶)0

12%血清鐵

鐵的代謝鐵的分布

正常人體含鐵總量50㎎／㎏

功能狀態鐵﹝血紅蛋白鐵占67%﹞

貯存鐵29％﹝鐵蛋白和含鐵血黃素﹞

鐵的來源

主要是衰老紅細胞破壞釋放的鐵重要是食物

(肉類、肝、海帶）

病理情況下輸血或鐵劑治療

鐵的吸收

正常人每天從食物中吸收鐵約1－2㎎

主要吸收部位:

十二指腸及空腸上段影響吸收因素：①胃酸和維生素C②腸粘膜根據體內貯存鐵的情況，調節其吸收鐵的轉運和利用食物中是Fe3+－→Fe2+－→腸粘膜吸收－→血液Fe2+被氧化成Fe3+

－→Fe3+與血漿轉鐵蛋白結合－→血清鐵，將鐵運送到單核巨噬細胞系統和骨髓，與骨髓中幼紅細胞表面的鐵受體結合、再與原卟啉結合血紅素與珠蛋白結合Hb

胃酸鐵的貯存及排泄貯存體內多余的鐵主要以鐵蛋白和含鐵血黃素形式貯存在肝、脾、骨髓、腸粘膜中，當體內需鐵量增加時，可運用貯存鐵補充。正常人：男性每天排泄鐵＜1mg

女性每天排泄鐵1—1.5mg

排泄主要由隨腸粘膜脫落細胞從糞便中排出，少量由尿、汗液排出，哺乳婦女還可通過乳汁排鐵。①、需要增加，攝入不足：嬰幼兒、兒童、青春期女青年、妊婦、哺乳期②、吸收不良：胃次全切除術，腹瀉，真性胃酸↓↓③、失血：消化道出血(潰瘍、癌、鉤蟲病、V曲張、痔瘡、水楊酸鹽等)、月經過多、溶貧伴含鐵血黃素尿或Hb尿。1、原發病的臨床表現

2、貧血本身的癥狀

3、缺鐵特殊癥狀：口腔:口角炎、舌炎、舌乳頭萎縮指甲：變薄、反甲、匙狀甲神經系統癥狀：煩躁易怒、異食癖

是世界上最常見的貧血，全球約有6億—7億人，可發生于各年齡組多見于兒童、生育期婦女既是貧窮病也是富貴病1、血象：典型小細胞低色素2、BM：紅系增生，中幼紅↑，體積小，核固縮3、BM鐵染色：含鐵血黃素：正常：+

++

鐵粒幼細胞：正常：20

90%4、血清鐵蛋白：測貯存鐵，＜12μg/L5、血清鐵＜8.95μmol/L；總鐵結合力＞64

4μmol/L；血清鐵飽和度＜15%6、RBC游離原卟啉增高正常小細胞低色素性貧血1、貧血為小細胞低色素性貧血2、有缺鐵的證據：符合貯鐵耗盡（ID）或缺鐵性紅細胞生成（IDE）的診斷ID符合下列任一條即可診斷：①血清鐵蛋白<12μg/L；②骨髓鐵染色顯示骨髓小粒可染鐵消失，鐵粒幼紅細胞<15%。IDE①符合ID的診斷標準；②血清鐵低于8.95μmol/L，總鐵結合力升高大于64.44μmol/L，轉鐵蛋白飽和度＜15%；③FEP（紅細胞內游離原卟啉）/Hb>4.5μg/gHb3、存在鐵缺乏的病因，鐵劑治療有效IDA的病因治療對于有消化道疾病的患者，積極治療原發病對于有月經病、子宮肌瘤及多胎、多次妊娠的婦女，妊娠期、哺乳期婦女也要注意鐵劑的補充對于鉤蟲病流行區及長期從事獻血的人要加強鐵的監測，一旦有缺鐵及時地治療對生長發育期的兒童、青少年注意鐵的及時補充……IDA的預防加強婦女、兒童的保健工作缺鐵性貧血的人應該少喝牛奶，牛奶會阻礙鐵的吸收；多吃些含維生素c的東西。

對于長期獻血者，要進行鐵的監測及時治療慢性出血病、慢性溶血病、慢性炎癥或一些慢性系統病是預防缺鐵性貧血的有效措施

一、概念：營養性巨幼紅細胞性貧血是由于缺乏維生素B12或（和）葉酸所引起的一種大細胞性貧血。嬰幼兒、妊娠婦女中較為多見。

1、攝入量不足：

孕母VitB12攝入量不足，新生兒貯存量少；長期母乳，尤其素食的母乳；年長兒極度偏食，僅吃素食。葉酸缺乏：2、吸收障礙：VitB12和葉酸均在腸道吸收，肝臟貯存,故慢性腹瀉、肝臟疾病等均影響吸收和利用。3、需要量增加：甲亢、慢性感染、腫瘤4、藥物的影響：廣譜抗生素、抗葉酸制劑1、一般表現:以6月-2歲多見，虛胖或浮腫,毛發稀黃,出血點或瘀斑。2、貧血表現3、消化系統癥狀:厭食,惡心,嘔吐,腹瀉,舌炎。4、精神神經癥狀:因脊髓側束和后束變性，可出現對稱性遠端肢體麻木，深感覺障礙、共濟失調、步態不穩等癥狀。葉酸缺乏有易怒、妄想等精神癥狀；VitB12缺乏有抑郁、失眠、記憶力下降等癥狀。

舌面光滑

牛肉樣舌1、血象：大細胞性貧血：血涂片：成熟紅細胞大小不等，紅細胞體積大橢圓。中性粒細胞分葉過多，核右移。嚴重時白細胞、血小板會全血細胞少。2、骨髓象：增生性貧血。幼紅數量增多，中幼和晚幼紅比例增高。各階段幼紅細胞巨幼變。“核幼漿老”。粒系、巨核系巨幼變。3、葉酸、B12的測定：VitB12<74pmol/L葉酸<6.81nmol/L

1、再生障礙性貧血巨幼貧（重者）可出現三系減少；再障呈正細胞性貧血，網織紅細胞明顯降低，骨髓增生低下，巨核細胞明顯減少2、造血系統腫瘤性疾病與紅白血病、骨髓增生異常綜合征鑒別，骨髓中出現巨幼紅細胞，但葉酸、VitB12不低。3、多發性骨髓瘤巨幼紅細胞性貧血無骨髓瘤的特異性表現（主要有貧血、骨痛、腎功能不全、感染、出血、神經癥狀、高鈣血癥、淀粉樣變等。）概述巨幼細胞性貧血（megaloblasticanemia）是由于維生素B12和（或）葉酸缺乏或者是其它原因導致DNA合成障礙所引起的一種貧血，其特點是呈大紅細胞性貧血，骨髓內出現大量巨幼紅細胞，并且巨幼改變也見于粒細胞、巨核細胞中。

概述——發病機制

葉酸VB12催化四氫葉酸VB12↓葉酸↓四氫葉酸↓DNA合成↓核分裂、增殖時間↑Hb合成不受影響RBC核發育落后于細胞漿核幼漿老巨幼變血細胞↑，易破壞貧血胃腸道癥狀神經系統癥狀貧血臨床表現三組癥狀可同時存在也可單獨發生。實驗室檢查

1.RBC↓、Hb↓,MCV增大、MCH增高、紅細胞形態明顯大小不等,大橢圓形紅細胞易見,豪周氏小體較易見,有核紅細胞可見,卡玻氏環偶見。血象

實驗室檢查2.粒細胞和血小板可減少,可見巨大血小板,粒系,可見中性粒細胞核分葉過多現象,甚至可見巨型中性中、晚幼粒細胞。血象1.有核細胞增生明顯活躍,各系細胞巨幼樣變。2.紅系顯著增生,達30～60%。原紅、早幼紅輕度增生,以中幼紅增生為主,幼紅細胞形態異常(巨幼紅大于10%),可見H-J小體。3.粒紅比減低,可見中性粒細胞核分葉過多現象。實驗室檢查骨髓象有核細胞增生明顯活躍

MA骨髓象：巨早幼中幼紅細胞易見，可見H-J小體

巨晚幼紅細胞Howell-Jolly小體巨中幼紅細胞增多巨早幼紅細胞巨幼貧骨髓象MA骨髓象：粒細胞巨幼變明顯，巨中性晚幼粒，巨中性桿狀核增多。巨晚幼紅增多，并可見Howell-Jolly小體巨中性晚幼粒巨中性桿狀核巨晚幼紅細胞巨晚幼紅細胞Howell-Jolly小體巨幼貧骨髓象MA骨髓象：粒細胞巨幼變明顯，巨中性晚幼粒、桿狀核增多，可見H-J小體體MA骨髓象：巨中幼紅細胞和巨中性晚幼粒核染色質疏松，可見H-J小體巨幼貧骨髓象定義簡稱再障，通常指原發性骨髓造血功能衰竭綜合征，原因不明，主要表現為骨髓造血功能低下、全血細胞減少和貧血、出血、感染。免疫抑制治療有效。病因尚不明確1、病毒感染肝炎病毒、微小病毒2、化學因素、氯霉素類抗生素、磺胺類藥物等。1.全血細胞減少，網織紅細胞百分數＜0.01，淋巴細胞比例增高2、一般無肝脾腫大3、骨髓多部位增生減低，造血細胞減少，非造血細胞比例增高，骨髓小粒空虛4、除外引起全血細胞減少的其他疾病5、一般抗貧血治療無效重型再障的診斷標準：發病急，貧血進行性加重，常伴嚴重感染和（或）出血。血象具備下述3項中兩項：①網織紅細胞絕對值<15×10^9/L；②中性粒細胞<0.5×10^9/L；③血小板<20×10^9/L。骨髓增生廣泛重度減低。非重型再障的診斷標準：達不到上述標準的再障1、陣發性睡眠性血紅蛋白尿：典型者有血紅蛋白尿發作，不典型者隨訪檢查可見酸溶血試驗（HAM試驗）、蛇毒因子溶血試驗或微量補體敏感試驗陽性。2、骨髓增生異常綜合征：病態造血現象、早期髓系細胞相關抗原等有助于鑒別。3、自身抗體介導的全血細胞減少通過抗體檢測鑒別4、急性造血功能停滯溶血性貧血或感染發熱的患者常有發生，骨髓涂片可見巨大原始紅細胞，疾病呈自限性。5、急性白血病骨髓象可發現