科目導學一一基礎知識(外科學總論)

第一章水、電解質代謝和酸堿平衡

第二章外科輸血

第三章外科休克

第四章麻醉

第五章多器官功能障礙綜合征

第六章圍術期處理

第七章外科患者的營養支持

(1)8-9(2)5-6(3)7-8(4)3-4(5)4-5(6)9-10(7)7-8

第八章外科感染

第九章創傷和戰傷

第十章腫瘤

第十一章復蘇與重癥監測

第十二章器官移植

第十三章常見體表腫物

第十四章現代外科診療技術

(8)11-12(9)10-11(10)8-9(11)5-6(12)3-4(13)3-4(14)3-4

本章節特點

1.屬于外科基礎，年代久遠，知識點零散，不系統。

2.對策：徹底理解+課后練習+突擊考點

水、電解質代謝和酸堿平衡

概述

水和鈉的代謝紊亂

鉀的異常

其他類型的體液代謝失調

酸堿平衡紊亂

水電解質代謝和酸堿平衡失調的防治原則

水、電解質代謝和酸堿平衡概述

(-)體液的量、分布及組成

c細胞內流40%

體液60%\「血漿5%

I細胞外源組織間液制

成年男性體液量占體重60%,女性占50%,新生兒占80%

細胞內液：男占體重40%,女占35%

細胞外液：男女均20%

組織間液：細胞外液中非血管內液體存留

電解質主要離子分布

細胞外液細胞內液

主要陽離子NaK\Mg24

主要陰離子蛋白質2、蛋白質

cr>HCO3\HP0.,

滲透壓細胞外液=細胞內液=290~310mmol/L

(-)體液的代謝

1.水代謝

需總量2000-2500ml/d

水的攝入直接攝入一1700?2200ml/d

組成

氧化生成一200?400ml/d

總量2000?2500ml/d

腎排出1000?1500ml/q

水的排出皮膚500ml/d：體溫每升高了C,水分喪失增加100ml/d

組成

肺400ml/d

腸消化液8000ml/d,吸收98%,排出100ml/d

水的流動低滲一高滲

2.鈉代謝：

正常人體鈉總量為3700mmol。

（1）鈉攝入：食物，4.5g/d（含Na+約77nmol）。

（2）鈉排出：主要經腎排出（70~90nunol/d）,少量隨汗排出。

（3）鈉是維持細胞外液滲透壓的主要成分。

（三）體液平衡的調節

包括兩個調節系統。

調節系統刺激物調節機制

下丘腦-神經垂體-血管

滲透壓升高時通過調節使之正常

升壓素系統

腎素-血管緊張素-醛固通過調節使之正常.血容量大量喪失時，機體將犧

血容量下降時

酮系統牲滲透壓，優先保證血容量

（四）水、電解質平衡失調的防治原則

1.防補充每日需要量

2.治糾正病因；當日需要量加上以往喪失量，一般在2?3日左右補足。

水和鈉代謝紊亂

一、三種脫水

等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水

血

Na135?150mmol/L<135mmol/L>150mmol/L

十

①消化液急性丟失（大

①消化液的慢性丟失慢性①水分攝入1（食道癌）

量嘔吐、腸痿）

病腸梗阻、長期胃腸減壓、大②大量出汗（汗液濃度0.45%,為低滲

②體液急性丟失如腸梗

因創面慢性滲液液，大量出汗致?）③高血糖昏迷④

阻、燒傷（燒傷后24小

②使用排鈉性利尿劑溶質性利尿⑤燒傷暴露療法

時以內）

提問：尿崩癥屬于哪個類型脫水？

附：低滲性缺水的臨床表現及治療

等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水

臨惡心、嘔吐、乏力少尿，不口渴；丟不口渴、惡心、嘔吐、乏口渴（Na*>150）、乏力狂

表失量>5%可休克力；站立時易暈倒，休克躁、幻覺、甚至謂安

血

降低嚴重降低易休克正常；嚴重時降低

壓

平衡鹽液（復方氯化鈉：1.86%乳酸鈉

補5%葡萄糖溶液

=2：1或1.25%碳酸氫鈉：等滲鹽水具體方法見后

液0.45%鹽水

=1：2）

公補Na=（正常值-測量補水量ml=（測量鈉-正常

丟失量+日需量（2L+NaCl4.5g）

式Na*）XkgXO.6/0.5鈉）XkgX4

程缺NaCl/kg體

血清Na+臨床表現補鈉方法

度重

輕疲乏、手足麻木、口渴不明顯;

0.5g<135mmol/L根據公式，先快后慢，補充量

度尿Na+減少

十4.b（口而.受重）十而小重

中可出現休克：尿少，尿中不含

0.5?0.75g<130mmol/L2L/do余下一半第2天補

度、Cl

神經系統表現：神忐不清、肌

重休克者，先補充血容量，再靜

0.75-1.25g<120mmol/L痙攣性抽痛。腱反射減弱或消

度滴5%NS200?300ml

失，木僵甚至昏迷：休克表現

附：低鈉血癥的兩種特殊情況

缺鈉伴酸中毒：在補充血容量和鈉鹽后，由于機體的代償調節功能，酸中毒常可同時得到糾正，一

般不需要開始就給予堿性藥物。一一寧酸勿堿

尿量達到40ml/h,補充鉀（所有補液的通用原則）

PS：糾正缺水后，排鉀量會有所增加，血鉀濃度會因細胞外液的增加而被稀釋降低，造成低鉀血癥。

附表高滲性缺水的臨床表現（剛考查）

程度缺水比重臨床表現

輕度2%?4%僅有口渴

中度4%?6%極度口渴;干燥、皮膚彈性差、眼部凹陷；尿少，尿比重增加

重度>6%上述表現+腦功能（神經系統）障礙（燥狂、幻覺、譴妄）

患者男性，XX,表現為極度口渴，屬于哪類電解質失衡

（共用選項題）

A.高滲性缺水

B.低滲性缺水

C.等滲性缺水

I）.代謝性酸中毒

E.呼吸性堿中毒

大面積創面慢性滲液易導致

大量嘔吐易導致

『正確答案』B、C

高滲性缺水的早期主要癥狀是

A.幻覺

B.澹妄

C.惡心

D.口渴

E.心悸

r正確答案』D

高滲性缺水與低滲性缺水臨床表現的主要鑒別點是

A.手足麻木

B.口渴明顯

C.視力模糊

D.惡心、嘔吐

E.脈壓減小

『正確答案』B

低滲性缺水時，在血清鈉尚未明顯降低之前，尿鈉含量

A.正常

B.略高

C.時高時低

D.逐漸升高

E.減少

［正確答案』E

患者，女性，體重60kg,因幽門梗阻入院，查血鈉為130mmol/L。

1.患者的水電解質紊亂屬于

A.等滲性脫水

B.低滲性脫水

C.高滲性脫水

D.水中毒

E.高鉀血癥

『正確答案』B

2.患者的缺鈉屬于

A.輕度缺鈉

B.中度缺鈉

C.重度缺鈉

D.不存在缺鈉

E.以上均不正確

『正確答案』A

3.其第一天補鈉量應是

A.6g

B.10.5g

C.15g

D.21g

E.25.5g

［正確答案』C

4.患者在補鈉治療時，最高可輸入的氯化鈉濃度為

A.0.9%

B.2%

C.3%

D.5%

E.10%

『正確答案』D

5.當患者的尿量超過多少時可以補鉀

A.10ml/h

B.20m1/h

C.40ml/h

D.50ml/h

E.60ml/h

『正確答案』C

二、水過多（水中毒或稀釋性低血鈉）

水進入組織內，使細胞內、外液滲透壓下降。

1.臨床表現

（1）急性水中毒：顱內壓升高癥狀；神經、精神癥狀；嚴重者可出現腦疝。

（2）慢性水中毒：體重升高，皮膚蒼白而濕潤，涎液、眼淚增加，一般無可凹陷性水腫。

2.診斷：

血漿滲透壓下降，RBC、Hb、血細胞比容、血漿蛋白量下降，紅細胞平均容積升高和紅細胞平均血

紅蛋白濃度下降。

3.治療：

立即停止攝水+脫水（20%甘露醇）+利尿劑（速尿）+高滲鹽水（5%NS）

預防重于治療:休克，腎衰，心衰等需嚴格限水

等滲性缺水病人，給予補充液體治療應首選

A.等滲鹽水

B.平衡鹽溶液

C.10%葡萄糖

D.5%葡萄糖

E.5%碳酸氫鈉

『正確答案』B

細胞外液中最重要的陽離子是

A.鈉離子

B.鉀離子

C.鈣離子

D.鎂離子

E.以上都不是

「正確答案』A

鉀的異常

血清鉀正常：3.5?5.5nunol/L；

高鉀血癥：血鉀＞5.5mmol/L；

低鉀血癥：血鉀＜3.5mmol/L。

血鉀的異常

低鉀血癥高鉀血癥

血鉀<3.5mmol/L>5.5mmol/L

?長期進食不足

?攝入太多、庫血

?丟失多：應用排鉀利尿劑、嘔吐、?排出減退：麗性利尿劑、腎排鉀功能減退

病因

腸屢

?分布異常：酸中毒，溶血

?堿中毒

最早一肌無力

肢軟、精神萎靡，心動過緩，甚至發生心臟停

臨表四肢f軀干f呼吸肌

搏

腱反射1、精神萎靡、嗜睡

T波降低變寬，雙相倒置早期T波高尖,QT間期延長

心電圖

ST下移，QT間期延長、y＞后出現QRS增寬，PR間期延長

如有休克，尿量＞40ml/h后再靜脈補1）葡萄糖酸鈣

K*2）堿化：碳酸氫鈉

治療

補（濃度：＜40mmol/l3）葡萄糖溶液及胰島素

速度不超過20mmol/l無效透析

不符合低鉀血癥臨床表現的是

A.肌無力，腱反射減退

B.腹脹、腸麻痹

C.心率快，心律異常

D.代謝性堿中毒

E.尿量少，呈堿性

『正確答案』E

男,60歲。因慢性腎功能不全入院。血生化檢查：K'6.5mmol/L,Na+136mmol/L,Ca2+2.Immol/L,

CO2cp25mmol/L。心電圖示T波高尖。下列處理不正確的是

A.靜滴碳酸氫鈉溶液

B.應用氨苯喋咤快速利尿

C.靜注葡萄糖酸鈣

D.停用含鉀藥物

E.靜滴25%葡萄糖200ml和胰島素12U

『正確答案』B

其他類型的體液代謝失調

一、鈣的異常（正常2.25?2.75mmol/L）

低鈣血癥高鈣血癥

急性胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰竭、胰

病因甲狀旁腺功能亢進癥多見，其次是骨轉移癌

及小腸瘦和甲狀旁腺受損

神經肌肉興奮tf易激動+口腳麻+抽搐

臨床等疲倦、軟弱、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐

表現Chvostek（沃斯特克）征和Trousseau征和體重下降等

陽性

Ca2+>2.75mmol/L,達4~5mmol/L時有生命

診斷CaJ+<2mmol/L

危險

治療原發病+10%葡萄糖酸鈣20ml或5%氯

治療甲旁亢一手術；骨轉移一低鈣飲食+補液

化鈣10mliv；慢性者口服乳酸鈣+VitD

二、體內鎂的異常（0.7~1.lmmol/L）

鎂缺乏鎂過多

主要腎功能不全時，偶有硫酸鎂治療子癇中，

病因攝入不足

各種應激反應，酸中毒等

面色蒼白，記憶力減退、精神緊張、易激疲倦、乏力、腱反射消失和血壓下降，晚期

臨床

動，煩躁不安、手足徐動癥樣運動（PS：可出現呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏驟

表現

補鈣抽搐不緩解應考慮跳鎂的可能）停（PS：高鎂導致心臟傳導功能發生障礙）

診斷Mg”<0.7mmol/LMg2*>1.lmmol/L

0.25（1【嚴重者】）mol/（kg-d）的劑靜脈輸注2.5?5mmol葡萄糖酸鈣或氯化鈣溶

治療

量為患者補充鎂鹽。療程1?3周液，同時糾正酸中毒和缺水。搞不定透析

三、體內磷的異常（0.96~1.62mmol/L）

低磷血癥高磷血癥

病因甲亢、嚴重燒傷或感染等ARF,甲低、酸中毒等

頭暈、厭食、肌無力，重者抽搐、精

臨床

神錯亂、昏迷，甚至呼吸肌無力而危可導致繼發性低鈣血癥一低鈣血癥癥狀

表現

及生命

診斷<0.96mmol/L>1.62mmol/L

治療補磷10mmol/d,甲旁亢手術治療原發病，補鈣，ARF必要可透析

代酸與代堿的鑒別

代酸代堿

?堿性物質丟失過多：腹瀉、各種消

?胃酸丟失過多：嘔吐

化道痿

?堿性物質攝入過多（蘇打片、庫存血）

病因?酸性物質攝入過多：休克、組織缺

?缺鉀一一低鉀

氧、DM酸中毒

?利尿劑（吠塞米）

?腎功能不全

呼吸深快，酮味。面色潮紅一般無癥狀，呼吸淺慢

臨表

肌張力1,腱反射1。尿酸性時有神經精神癥狀

治療消除病因；寧酸勿堿治療原發病

呼酸與呼堿

呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒

病因換氣不足過度通氣

A.呼吸困難，換氣不足，全身乏力

眩暈，手、足、口周麻木和針刺感，肌肉震顫、

臨床B.有時有氣促、發絹、頭痛、胸悶

手足抽搐以及Trousseau征陽性，但這些表現可

表現C.嚴重時，可有血壓下降、澹妄、昏

能是原發病的表現，而非堿中毒的表現

迷

血氣見后見后

糾治病因，盡快改善通氣，增加C02處理原發病，糾正堿中毒，抽搐時可注射葡萄糖

治療

呼出，必要時呼吸機酸鈣

血氣分析支

指標正常值臨床意義

動脈血氧分壓(PaOz)95?lOOmmHg<60mmHg提示呼吸哀竭

呼酸、代堿t;呼堿、代酸1PaC02>50mmIIg呼

二氧化碳分壓(PaCO。35~45mmHg

衰

>7.45堿中毒

血液酸堿度(pH)7.35-7.45

<7.35酸中毒

>27代堿

碳酸氫鹽(HCO,)22?27mmol/L

(21代酸

血液標本滴定至pH7.4時，消耗酸或堿的量，加

剩余堿(BE)±3mmol/L

酸為正值，加堿為負值

方法

一看CO?改變呼吸情況

CC>2高了-呼酸，CC>2低了-呼堿

<HCO,-(N：22?27,平均24)反映代謝

和CO?相反，下降-代酸；升高-代堿

第三步看RH值(7.35?7.45)

正常為代償，不正常為失代償

BE堿剩余(正常-3?3)反映代謝

三3為堿中毒，嗅-3為酸中毒

肺心病慢性呼吸衰竭患者，血氣分析結果：pH7.188,PaCO,75mmHg,PaO250mmHg,HCO;t27.