異位導管及并發癥處理

金領微異位導管及并發癥處理議程長期導管適應癥異位導管案例分享并發癥處理異位導管及并發癥處理KDOQINationalKidneyFoundation

CPGsforVascularAccess2006

CathetersandPortCatheterSystems(CPG2.4)-BasicPrinciples3.UncuffedHDcathetersshouldonlybeusedinhospitalizedpatientsandforlessthan1week,Uncuffedfemoralcathetersshouldonlybeusedinbed-boundpatientsNCCs只用于住院短于一周的病人；股靜脈只限于臥床者。4.Thereshouldbeaplanto:i)discontinue,orii)convertanyshort-termcathetertoalong-termcatheterwithin1week.

使用NCCs必須有一周內停止使用或轉換為長期管的計劃。9.Dialysisportcathetersystemsmaybeusedinlienoflong-termcathetersforabridgeaccessorasapermanentaccessforpatients皮下穿刺盒導管可以作為替代長期導管或永久通路的過渡。異位導管及并發癥處理KDOQI-2006:

帶隧道和滌綸套的導管（TCCs)的相對優點普遍可以使用多點均容易插入不需要等待，術后就可以用。透析時不需要穿刺。不加重心臟負荷開始和更換代價較低（在美國）給需要立刻透析的病人提供數月透析通路，讓內瘺成熟。并發血栓時容易糾正異位導管及并發癥處理KDOQI-2006:

帶隧道和滌綸套的導管（TCCs)的相對優點

（與內瘺對比）血栓和感染導致死亡率高有中心靜脈永久狹窄和堵塞的危險體外輔料包扎物品不便使用壽命較短總體血漿流量較低，需要較長的透析時間異位導管及并發癥處理TCCs對比NCCsNCC導管沒有隧道和滌綸套，在皮下和血管壁上滑動引起相對較大的血管內皮損害，易于血栓形成和血管狹窄。NCC導管易滑動，沒有滌綸套屏障，皮膚細菌容易入侵血液。TCC流量大，再循環比例小。TCC材料打折機會小（如Palindrome的熱塑性聚氨酯CARBOTHANE）；生物相容性好于NCCs。異位導管及并發癥處理異位導管及并發癥處理2006KDOQI2.1.3如果可能，避免使用長期導管.(B)2.1.3.1臨時導管用于急性透析和在院時間局限的病人；股靜脈臨時導應僅僅用于臥床患者。（B）2.1.3.2長期導管或埋置盒導管使用時應同時有做其他長期通路的計劃。流量快的導管優先；導管選擇應機遇當地經驗、使用目的、價格。（B）2.1.3.3可能時長期導管不應放在成熟中德自體內瘺側。（B）特別注意準備腎移植的患者要避免股靜脈通路。磁共振血管顯影（MRA）是評估中心血管（動脈和靜脈）與胸壁的關系的一個絕佳選擇。異位導管及并發癥處理適應癥急需透析而在一周內無法使用長期自身血管內瘺或移植內瘺，自身血管內瘺或移植內瘺近期安排腎移植自身血管條件不能造瘺生存時間非常有限心功能條件不允許造瘺

異位導管及并發癥處理決定治療中循環阻力的因素導管特征血流量插管位置血管粗細病人體位導管特征導管直徑導管長度導管設計這些因素中最便于控制的就是“導管特性”異位導管及并發癥處理

Palindrome?

ForwardThinkingThinkingForward

TalPalindrome異位導管及并發癥處理長期導管的進化

階梯形管尖分裂形管尖→→對稱螺旋“Z”形管尖12|異位導管及并發癥處理TalPalindrome14.5Fr

對稱螺旋“Z”形管尖:2004年美國醫學設計大獎：導管正反接時再循環率小于5％對稱螺旋“z”形管尖14.5Fr,優化聚氨酯材料激光切槽13|異位導管及并發癥處理為什么Palindrome反接時只有極低再循環率？（flash）14|異位導管及并發癥處理Palindrome獨有的對稱管尖設計，讓插管醫師可以有更多的位置調整范圍，保證導管管尖一直處于KDOQI指南推薦的右心房以內。減少貼壁和流量不佳現象。15|異位導管及并發癥處理插入部位

（2006KDOQI)2.4導管和埋置盒導管；2.4.1右側頸內首選；

其他：右勁外靜脈、左頸內和頸外、鎖骨下、股靜脈、經腰或肝臟到達下腔靜脈；鎖骨下靜脈僅僅在胸部或其他手段耗盡時使用（A）2.4.2插管時應該使用超聲波引導（B）。2.4.3導管尖位置要放射影像核實（B）。

（導管尖在右心房中，動脈端面向縱膈；有腎移植計劃的不要插股靜脈因為可能造成髂靜脈狹窄）異位導管及并發癥處理手術前準備1.病史：PICC、CVC部位和歷史；血管周圍或血管本身外傷、血管手術、起搏器安裝等。2.凝血功能檢查：深靜脈彩超。3.病人合作能力、家屬護理能力準備。4.必要時預約超聲科和介入中心協調。異位導管及并發癥處理異位導管及并發癥處理異位導管及并發癥處理異位導管及并發癥處理圍手術期部分重要的注意事項1.患者在正確的體位成功率和安全。2.患者合作，必要時全麻。3.術者每一步操作都需要溫柔、準確，減少創傷，避免術后出血或者因組織和血管內皮損傷大、術后迅速血栓形成。4.全程無菌操作。5.撕脫鞘不要全程插入，一般進入1/3即可。6.術中測試導管通暢性時忌諱反復大量注入肝素鹽水。7.術后傷口按壓時間因人而異，時間稍長較好，以止血為目標；注意體位改變、胸腔壓力改變時滲血。按壓不主張沙包按壓。頸部大血腫是致命的！8.X-RAY胸片正側位片核實導管尖位置。

細節決定成敗！小心永遠不會過分！

異位導管及并發癥處理導管異位如何處理異位導管及并發癥處理導管管尖在哪兒？異位導管及并發癥處理導管管尖在哪兒？異位導管及并發癥處理導管管尖位置在哪兒？異位導管及并發癥處理異位導管及并發癥處理異位導管及并發癥處理異位導管及并發癥處理異位導管及并發癥處理異位導管及并發癥處理異位導管及并發癥處理導管管尖在哪兒？異位導管及并發癥處理異位導管及并發癥處理異位導管及并發癥處理異位導管及并發癥處理異位導管及并發癥處理導管功能不良跡象泵速<300ml/min動脈壓升高（<-250mmHg)靜脈壓升高（>250mmHg)電導度下降（1.2）URR持續低于65%（或Kt/V<1.2)抽血困難頻繁壓力報警（病人改變體位和導管沖洗）

血流量分析是預測導管開放情況和血栓形成的最佳預測異位導管及并發癥處理早期導管功能不良原因1.機械因素2.扭結（隧道內打折）3.縫合錯誤4.藥物沉淀（抗生素封管或靜脈注射免疫球蛋白）5.病人位置6.導管質量7.洞8.破裂異位導管及并發癥處理導管破裂異位導管及并發癥處理狹窄異位導管及并發癥處理異位導管及并發癥處理晚期導管功能不良原因1.導管內外血栓：腔靜脈阻塞綜合征2.蛋白鞘形成3.導管相關性感染4.導管磨損或破裂異位導管及并發癥處理導管功能監測-早期發現血栓KDOQI-20067.1功能良好：血泵前壓力低于-250torr時血流量大于300ml/min7.1.1功能不良：連續2次治療有效血流量小于300ml/min的需要在兩次透析間期管內溶栓護理人員對導管功能的監測非常重要！！每次透析前觀察有無管內凝血塊和上機1小時最大血流量是否達標。可以發現早期血栓異位導管及并發癥處理長期留置導管血栓治療PC血栓尿激酶溶栓失敗導管造影拍片導管移位調整導管位置纖維蛋白鞘剝離器剝離導管位置異常引導鋼絲更換導管腔內血栓連續6h導管內尿激酶血栓摘除術異位導管及并發癥處理留置導管常見并發癥—導管血流不暢用10ml注射器以“脈沖”方式沖洗導管使用20ml生理鹽水異位導管及并發癥處理中心靜脈置管機械性并發癥發生率

—穿刺動脈（10.7%）

—血胸（0.5-1%）

—氣胸（1%）

—縱膈血腫（0.6%）

—心律失常（0.2%)

—心包填塞（0.8%）預后：40-80%mortalityrate異位導管及并發癥處理