腦出血后繼發(fā)嚴(yán)重腦水腫的治療腦出血后腦水腫于發(fā)病3-6小時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)，24小時(shí)-5天左右達(dá)到高峰。腦出血發(fā)生時(shí)出血的血管開(kāi)始收縮，使局部腦組織缺血，同時(shí)血腫占位效應(yīng)使其周圍血管變形、狹窄，甚至關(guān)閉，進(jìn)一步加重血腫周圍的缺血缺氧，在無(wú)氧酵解情況下，細(xì)胞內(nèi)ATP產(chǎn)生很少，原儲(chǔ)存的ATP很快耗盡，細(xì)胞膜泵功能發(fā)生障礙，鈉、鉀、鎂等離子異常轉(zhuǎn)移，鈉、水在細(xì)胞內(nèi)潴留和脂肪過(guò)氧化反應(yīng)增強(qiáng)而產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)水腫。腦出血后血塊釋放凝血酶的持續(xù)時(shí)間為2周，血腫在吸收過(guò)程中，血細(xì)胞破壞、釋放的血紅蛋白持續(xù)時(shí)間為2-4周，血小板與白細(xì)胞在破壞中所釋放的某些活性物質(zhì)都在遲發(fā)腦水腫過(guò)程中起著重要的作用。1.占位效應(yīng)與繼發(fā)出血：占位效應(yīng)引起的腦水腫主要是通過(guò)機(jī)械性壓力和顱內(nèi)壓增高引起。在豬腦出血模型完成3h后將組織型纖溶酶原激活劑注入血凝塊中，1h后吸除融化的血塊，可消除原血腫體積的72％，能明顯解除對(duì)周圍腦組織的壓迫，縮小腦水腫體積，并可防止進(jìn)一步的血管源性水腫。2.血腫內(nèi)血漿蛋白滲出和血凝塊回縮：腦出血后血腫腔內(nèi)的大量蛋白滲入到血腫周圍腦組織間隙，導(dǎo)致滲透壓升高，形成間質(zhì)性腦水腫。即腦出血超早期CT顯示的病灶周圍低密度區(qū)主要是凝血塊回縮、血漿蛋白滲出所致。凝血反應(yīng)與凝血酶參與了腦水腫的形成。凝血是灰白質(zhì)快速水腫形成的必要條件，而凝血酶則有助于灰質(zhì)遲發(fā)性水腫的形成。1.紅細(xì)胞溶解和血紅蛋白的神經(jīng)毒性：紅細(xì)胞本身并不會(huì)引起腦水腫，腦出血后隨著紅細(xì)胞的破壞，血紅蛋白釋放、蓄積達(dá)到一定程度才會(huì)造成腦水腫。2.炎性細(xì)胞的作用：白細(xì)胞：腦出血后6-12小時(shí)在血腫周圍就出現(xiàn)白細(xì)胞浸潤(rùn)，48-72小時(shí)達(dá)到高峰。研究表明，炎性反應(yīng)不僅與腦出血引起的腦細(xì)胞損傷有關(guān)，而且炎性細(xì)胞浸潤(rùn)與細(xì)胞死亡在時(shí)間上存在相關(guān)性。2.炎性細(xì)胞的作用：小膠質(zhì)細(xì)胞：主要通過(guò)兩條途徑發(fā)揮細(xì)胞毒性作用：①通過(guò)與神經(jīng)細(xì)胞直接接觸，發(fā)揮腦內(nèi)吞噬細(xì)胞作用；②通過(guò)釋放或分泌一系列神經(jīng)毒性物質(zhì)和炎性細(xì)胞因子而發(fā)揮作用。動(dòng)物試驗(yàn)表明：腦出血后4h會(huì)出現(xiàn)小膠質(zhì)細(xì)胞增生，其反應(yīng)可持續(xù)4周，對(duì)神經(jīng)元造成一定損傷。3.炎性介質(zhì)作用：腦脊液IL（白細(xì)胞介素）-1B在出血后2-3天達(dá)到高峰，增強(qiáng)了炎性細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞黏附能力，介導(dǎo)局部炎性反應(yīng)發(fā)生。腦出血后繼發(fā)嚴(yán)重腦水腫是由于血腫周圍腦組織的再灌注下降及血腫產(chǎn)生“毒性”物質(zhì)引起，清除血腫、改善腦組織再灌注對(duì)遲發(fā)腦水腫療效顯著。如果能及時(shí)清除，會(huì)明顯減少腦水腫的產(chǎn)生。傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)時(shí)。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫引流術(shù)方法簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、省時(shí)，可以反復(fù)應(yīng)用。單純長(zhǎng)期應(yīng)用甘露醇脫水臨床效果并不好，因?yàn)椴p區(qū)血腦屏障受損，甘露醇進(jìn)入病灶區(qū)腦組織并蓄積，造成病灶區(qū)腦組織中甘露醇濃度高于甘露醇治療時(shí)血液中甘露醇濃度，形成逆向滲透壓梯度而達(dá)不到脫水治療腦水腫的目的，反而會(huì)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥。速尿?yàn)榉菨B透性利尿劑，對(duì)細(xì)胞毒性腦水腫有良好效果，加大劑量也無(wú)明顯不良反應(yīng)。對(duì)腦水腫合并左心衰者尤其適用。甘油果糖能通過(guò)正常或受損的血腦屏障進(jìn)入腦組織，并很快被氧化成磷酸化基質(zhì)，改善腦微循環(huán)，且不會(huì)引起腎臟損害。聯(lián)合應(yīng)用脫水劑可減少甘露醇用量及次數(shù)，降低甘露醇的不良反應(yīng)，增強(qiáng)脫水效果。不同于甘露醇、甘油果糖這些晶體類脫水劑，它通過(guò)提高血漿膠體滲透壓可較長(zhǎng)時(shí)間保持良好的血流動(dòng)力學(xué)及氧的運(yùn)輸，而且擴(kuò)張血容量后，使抗利尿激素分泌減少而利尿。但心功能不全者慎用。當(dāng)血腦屏障廣泛破壞時(shí)，白蛋白可滲出至毛細(xì)血管外而加劇腦水腫，必須加以注意。具有良好的減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓的作用，而且療效甚至優(yōu)于甘露醇，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。在降低顱內(nèi)壓的同時(shí)不引起中心靜脈壓和血清滲透壓的降低，而且還可以恒定的提高腦血流量。國(guó)外較多報(bào)告治療腦水腫和頑固性顱高壓，尤其是甘露醇療效差或甘露醇致急性腎功能衰竭的患者。用法：目前應(yīng)用高滲鹽水的濃度、劑量、時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)定。使用的濃度有7.5％、10％、23.4％。較常應(yīng)用的方法是7.5％（1.5-5ml/kg）、10％（1.5-5ml/kg）、23.4％（0.5-2ml/kg）。每天2-4次，連續(xù)使用2-5d。副作用：（1）：全身性：水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，可引起血漿滲透壓升高、高鈉血癥和高氯性酸中毒；過(guò)快輸入易導(dǎo)致充血性心力衰竭。副作用：（2）：神經(jīng)系統(tǒng)：輸入高滲鹽水使血鈉濃度上升過(guò)快，可引起腦橋中央髓鞘溶解、癲癇及昏迷等。早期應(yīng)用效果較好。其抗水腫作用與調(diào)節(jié)血腦屏障、減少腦脊液生成和增加腦脊液重吸收有關(guān)。地塞米松是應(yīng)用最廣泛的一種糖皮質(zhì)激素，其半衰期相對(duì)長(zhǎng)、鹽皮質(zhì)作用小。

地塞米松分子可嵌入膜的雙分子疏水中間拱道中，與雙分子尾部的磷脂牢固結(jié)合，防止和減輕自由基引發(fā)的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，保護(hù)細(xì)胞膜、線粒體和溶酶體的完整性，從而使細(xì)胞膜免受自由基的攻擊。激素治療一般不超過(guò)一周。正常人每分鐘有1200ml血液進(jìn)入顱內(nèi)，通過(guò)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能進(jìn)行調(diào)節(jié)。CPP等于平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓，正常值70-90mmHg。如低于40mmHg，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能失效。維持有效灌注壓前提是有效循環(huán)血量充足、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)要限制液體大進(jìn)大出，或低血容量狀態(tài)所造成的缺血、水腫性改變。最后還要注意輸液的種類和晶體膠體輸注比例。1.保證氧供：首先要改善通氣，解除呼吸道梗阻。暫時(shí)的過(guò)度通氣（使PaCO2在30-35mmHg）可以使腦血管短期輕度收縮，腦血流減少，降低顱內(nèi)壓。2.鎮(zhèn)靜：使用鎮(zhèn)靜劑充分鎮(zhèn)靜，可明顯減輕患者全身氧耗，對(duì)于增加腦氧供有一定幫助。3.亞低溫：體溫控制在32℃-34℃左右。作用機(jī)制：①延遲腦能量代謝耗竭的發(fā)生；②保護(hù)血腦屏障功能；③減少腦損傷后相關(guān)蛋白的丟失；④抑制腦損傷后內(nèi)源性有害因子的生成、釋放和攝取；⑤抑制白三烯生成。要防止寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)的發(fā)生，可配合使用冬眠藥物防治寒戰(zhàn)。控制癲癇：當(dāng)患者有癲癇發(fā)作或肌張力亢進(jìn)時(shí)，可應(yīng)用抗癲癇藥或鎮(zhèn)靜藥控制癲癇的發(fā)作，減輕患者氧耗。目前認(rèn)為腦水腫發(fā)病機(jī)制中，鈣離子內(nèi)流起重要作用。其機(jī)制為：①選擇性擴(kuò)張腦血管，而不產(chǎn)生盜血現(xiàn)象。在不影響腦代謝的情況下增加腦血流量；②拮抗5-HT、血栓素和蛛網(wǎng)膜下腔出血等所致的腦血管痙攣，降低血腦屏障通透性，減少大分子物質(zhì)滲出和水分子進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)，并可直接抑制神經(jīng)元鈣通道電流，抑制興奮性氨基酸釋放，從而減輕腦水腫。提高血氧分壓，增加血氧彌散能力，減輕血細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，改善血細(xì)胞本身的流變性，減少聚集，消除和緩解血栓形成；改善微循環(huán)，促進(jìn)腦組織缺血缺氧的改善，增加腦組織內(nèi)有氧氧化和能量生成；減少乳酸堆積及有害物質(zhì)的形成和釋放。目前有關(guān)腦水腫機(jī)制的研究有多種