護理風險管理與患者安全

首都醫科大學附屬北京佑安醫院李惠聰

一、護理風險管理的概述

（一）相關概念

1.風險

通俗地講，風險就是發生不幸事件的概率。換句話說，風險是指一個事件產生我們所不

希望的后果的可能性。

2.護理風險

護理風險是指護理人員在臨床護理過程中，可能導致患者及護理人員本身發生的護理目

的之外的不良事件。它是一種職業風險，即從事醫療護理服務職業，具有一定的發生頻率并

由該職業者承受的風險，包括經濟風險、技術風險、法律風險、人身安全風險等。

有護理研究者認為護理安全與護理風險有因果關系，護理風險意識低,護理風險系數高,

護理安全系數低：反之，護理安全系數就高，護理安全保障可靠性大。因此，護理管理者要

確保護理安全必須首先提高護理人員護理風險意識。

3.護理風險管理

護理風險管理是指醫院有組織、有系統地消除或減少護理風險的危害和經濟損失。它是

一種通過對患者、護理人員可能產生的潛在的風險進行識別、評估，并采取正確決策把風險

減至最低的管理過程。

風險管理的本質是安全性。在醫院的安全性方面，其定義是讓人與災害的接觸降至極小

的程度，首先要防止的是人身的物理損害（如感染、傷害、失誤）。因此，風險管理計劃整

體的基礎就是安全性。

醫療護理風險管理不容忽視，風險管理己成為現代醫院經營管理不可缺少的重要組成部

分。因此，在醫療護理實踐中正確認知管理醫療護理風險，提高醫療護理質量，解除醫院和

醫務人員的后顧之憂已成為亟待解決的問題。對預期或潛在的醫療風險能夠做出評估并將評

估產出的有關風險告知患者。

(二)護理風險產生的原因

1.來自患者本身的風險

(1)護理風險很大程度來自患者本身，包括患者的身體健康因素(抵抗病痛、創傷

的能力)、人體解剖因素(組織、器官結構的變異)、心臟疾病綜合因素(是否有其他疾病

及合并癥、并發癥)等，都會影響到醫療、護理行為的成功與效果。

(2)由于患者和家屬缺少相關醫學知識，對疾病轉歸的期望值過高，不能正確認識疾

病的不良后果、并發癥及醫療意外，常常引起糾紛。

(3)患者對醫護質量不滿意，希望付了醫療費就應得到更好的服務，如事與愿違，

患者內心難以平衡和接受。

(4)慢性病晚期患者住院時間長，治療效果差，擔心自己病情，難免積怨滿腹，會

與醫護人員發生沖突。

(5)住院患者管理存在隱患，如不遵守住院規則，擅自離院發生嚴重后果。

(6)部分病員對治療缺乏信心，患者有冒險的行為、不健康的生活方式或采取不合

作態度，使護理過程中風險加大。

2.疾病的自然轉歸

(1)疾病的發生、發展和轉歸都有一定規律，不以患者和護理人員的意志為轉移，

在疾病發生早期癥狀不明顯，容易造成誤診。

(2)造成耐藥性，病理組織在藥物使用過程中產生了抵抗性，從而使藥物變得無效,

并且難以找到有實質療效的藥物進行治療。

(3)疾病晚期變為不治之癥.

3.現有科學技術的局限性

(1)現代醫學科學雖然有了很大的發展，但是由于人體的特異性和復雜性，難以完

全預測。

(2)狂犬病、艾滋病、晚期惡性腫瘤無好的治療方法。

(3)因為現有的醫療技術條件，可出現不可抗拒或不可預見的因素。

4.護理人員的認知局限性

(1)一方面包括護理人員本身的主觀因素、身體因素、情緒因素，也包括環境因素

及患者的情緒和疾病因素。

(2)另一方面，是醫學科學對某種病癥就沒有任何認知、或者護理人員本身對疾病

沒有見過。

(3)檢測手段的限制也是制約護理人員認知能力的重要因素。

5.醫療器械、藥品、血液等帶來的風險

(1)護理人員的診療技術和水平再高，也需要憑借一些現代醫療儀器設備、醫療器

械、醫療藥品和其他醫療輔助物品。但這些本身對人體就有危害，或者有產品缺陷，使用時

也會存在很大的風險。

(2)出現假陽性、假陰性的結果，輔助檢查仍有漏診、誤診的可能。

(3)儀器的批量生產、檢測造成質量缺陷的漏檢。

(4)藥物與毒物沒有質的區別，再好的藥物用的時機不當或劑量過大，仍有傷害。

(5)對獻血員的漏檢通過血液傳播造成丙肝、艾滋病的傳播的可能和風險。

6.管理因素

(1)所謂管理因素是指醫院在醫院整體協調管理、人力資源管理、設備環境管理、

安全保障制度的建設等方面的因素，直接或間接給患者或護理人員造成的損害。

(2)目前，我國各級各類醫院的臨床一線普遍存在護理人員缺乏，護理負荷加重，

護理不到位的情況，隨時都存在護理安全隱患。

(三)護理風險特點

護理風險有四大特點：第一，與護理行為的伴隨性。第二，難以預測性。第三，難以防

范性。第四，后果的嚴重性。

1.與護理行為的伴隨性

首先表現在醫療護理行為如一把雙刃劍，它給飽受病痛困擾的患者帶來健康恢復希望和

獲得新生的同時，對正常人體也具有一定的侵害性。如藥物本身就有毒性作用，在殺滅病菌

和有害細胞的同時，也可能會對患者正常的組織細胞造成損害，損害相應器官的功能，從而

損害身體健康。

2.難以預測性

難以預測性即護理風險的發生帶來極大的偶然性、突然性和個體差異。難以預測不等于

不能預測，只要通過努力，仍然可以預測，或預測到發生的可能概率。但部分護理風險，在

目前醫療水平和條件下，是難以預測的，隨著時間的推移、科技的進步，最終人的認知能力

是可以逐步的揭開醫療科學中的未知領域。所以我們應當將護理風險分為預測的護理風險和

目前不能預測的護理風險，在工作當中可能通過經驗把風險降到最低。

3.難以防范性

難以防范不等于不能防范，有的風險可以防范，而有的風險經過努力不能防范和避免。

因此護理人員在實施護理行為之前，應當就可能發生的護理風險盡可能的做好準備，制定一

些應急預案，采取相應的防范措施，以免風險真正發生時手足無措，不能妥善處理，導致醫

療不良事件發生。

4.后果的嚴重性

不良事件的侵害結果往往加重病情，造成一種新的損害。所以護理風險一旦發生，對病

人的傷害非常大，所以我們要盡量的避免不良事件的發生，把風險降到最低。

（四）護理風險發生的環節

有研究對護理風險發生的環節、人群、時段、意識等進行了調查，其結果表明：

1.治療、搶救危重患者、交接班、醫護耦合性環節是高危環節；

2.操作不規范的護士、實習護士、年輕護士、知識老化的護士、責任心不強、業務能

力較差的護士是高危人群；

3.工作繁忙、交接班前后、中午和夜班、節假日時間是高危時段；

4.主觀意識過強、安全意識淡薄、法制觀念不強是高危意識；

上述要素極易導致護理風險的發生，管理者應該有預警計劃，及時識別風險，防范護理

風險的發生。

（五）護理風險的分類

1.護理差錯

護理差錯是指在護理工作中，因責任心不強、工作粗疏、不嚴格執行規章制度或違反技

術操作規程等原因，給患者造成了精神及肉體的痛苦，或影響了醫療護理工作的正常進行，

但未造成嚴重后果和構成事故者。

2.護理事故

護理事故是指在護理工作中，由于護理人員的過失，直接造成患者死亡、殘廢、組織器

官損傷導致功能障礙。

3.意外事件

意外事件的發生常常是由于無法抗拒的因素，導致患者出現難以預料和防范的不良后

果，比如藥物注射所引起的過敏性休克，有些藥物雖然按操作規程進行皮膚過敏試驗，但是

還有個別過敏試驗結果為陰性者仍會發生過敏反應。另外包括患者跌傷、燙傷、自殺也屬意

外事件的范疇。

4.護理糾紛

護理糾紛是指護理人員在護理服務過程中，護患雙方出現的爭執。臨床上，患者就診、

住院、直至痊愈出院，護理人員與之接觸最多，由于多種因素的影響，護患關系處理不好就

會發生糾紛。如患者及其家屬對護理人員態度、工作責任心、技術操作的不滿意而引發投訴。

5.并發癥

并發癥是指在診療護理過程中，患者發生了現代醫學事件能夠預見、卻不能避免和防范

的不良后果。如難免性的壓瘡、產婦分娩出現的羊水栓塞等，由于并發癥能夠預見，所以醫

護人員需要事先向患者及其家屬說明，讓其有一定的心理準備。當并發癥發生時，患者和家

屬通常會主動配合醫護人員采取適當措施，盡最大努力減輕患者所遭受的不良后果。

除了上述幾類護理風險外，護理病案記錄的不完善或錯誤，儀器故障也是較常見的護理

風險。

二、護理風險管理的程序

護理風險管理的程序包括護理風險識別，護理風險評估，護理風險控制，護理風險監測。

（一）護理風險的識別

護理風險識別是護理風險管理的基礎，其主要任務是對護理服務過程中客觀存在的及潛

在的各種風險進行系統地識別和歸類，并分析產生護理風險事故原因。由于護理服務過程中

患者的流動、設備運轉、疾病的護理都是一個動態的過程，因此風險的識別，實際上也是一

個動態監測過程。

作為風險管理流程的第一步，風險識別與評估的成果直接影響著整個風險管理流程的每

一步，影響著最終的風險管理決策。

常用的護理風險識別技術有三種：

1.通常從多年積累的臨床資料入手，分析和明確各類風險事件的易發部位、環節和人

員等。

2.工作流程圖法，包括綜合流程圖及高風險部分的詳細流程圖，由此全面分析各個環

節可能發生的風險事件。

3.調查法，設計專門調查表，調查關鍵人員，掌握可能發生風險事件的信息。

在護理工作中可以把后兩種方法結合運用，流程圖法便于直觀分析、全面綜合，調查法

有利于了解風險之所在，并且可以補充及完善工作流程圖。

(二)護理風險評估

護理風險評估(nursingriskmeasurement)是在風險識別的基礎上進行定量分析和

描述，通過對這些資料和數據的處理，發現可能存在的風險因素，確認風險的性質、損失程

度和發生概率，為選擇處理方法和正確的風險管理決策提供依據。

風險評估一般運用概率論和數理統計方法來完成，其中期望值和標準差是描述某個特定

風險損失概率分布特征的重要指標。一般來說，頻率高、幅度小的損失標準差小，頻率低、

幅度大的損失標準差大。護理風險定量分析，常采用風險量化分析來評價，如風險的危險性

=風險嚴重程度X風險頻率。

護理風險評估內容有以下三點：

1.評估護理操作所帶來的風險。護理操作所帶來的風險是護理中普遍存在的問題，它

具有共性。因而所有的操作必須要重視和嚴格防范。比如無菌操作防止感染，三查七對防止

護理出錯。

2.具體護理操作的風險。就某一具體護理操作而言，由于操作需要達到特定的護理目

的，涉及患者身體特定部位或特定的技術風險，比如輸液，既要防止輸入靜脈中的液體混入

空氣，也要防止輸入液體回流等。每一個具體的護理操作既有其技術要領，也有其經常出問

題的薄弱環節，分析評估這些風險，讓護理人員牢記，并且在實際工作中謹慎注意，則可以

有效避免護理風險的發生。

3.針對具體患者的特殊風險。

（三）護理風險控制

風險控制是護理風險管理的核心內容，是在風險識別和風險評價基礎上采取的應對風險

事件的措施，它包括風險前控制、風險中控制、風險后控制和風險監測。風險前控制即風險

預防，如修訂規章制度、完善工作流程、制定防范措施、護理風險教育。

1.風險教育是提高防范護理風險的基礎

使大家充分認識到護理風險存在于護理工作的各個環節，要減少風險，對風險實行主動

管理，掌握管理4要素：同情（患者）、交流（病患、同事）、能力（專業技能）、表格

化（隨時規范記錄）。

2.提高護理技術水平和職業道德修養

除護理程序外在的風險外，護理風險內部的人為及系統因素也會增加風險，其中護理技

術水平和道德因素對風險的發生有著極其重要的影響。

3.健全護理風險管理機制

風險管理是一個全新的管理理念，即是把發生護理不安全事件后的消極處理，變為發生

前的積極預防。把處置行為轉變為對風險的控制行為；害怕風險呈報轉變為積極呈報；護士

將“怕出錯”轉變為積極思考“哪里可能出錯”。護士所實施的全部醫療護理技術操作，優

先考慮患者的安全。

（1）加強制度建設

科學、完善、合理的規章制度是防范風險的良好基礎，嚴格制度落實是防范差錯事故的

保證。風險管理多集中于以下幾個方面：有關護理質量和護理安全的核心制度、職業標準、

護理治療程序、藥物治療規范、新業務和新技術的臨床應用與護理規范、無執照護士及護理

學生的臨床實踐制度等。

(2)加強風險監控

在臨床護理工作中把質量環節管理控制好，就能從根本上減少護理風險事件的發生。主

要是建立風險控制組織,將護理風險管理與質量控制緊密結合起來。如質量檢查中發現問題,

應有呈報、跟蹤。發生頻率高的階段，輸液高峰期、護士過于疲勞時應加大人力投入，合理

配置人員，實行彈性排班。對容易導致工作人員和患者身體危害的環境，應給予改善及行為

引導，避免給患者帶來不必要的傷害。

(3)加強護患溝通

建立良好的護患關系對化解護理風險也有意義，有些糾紛，護士在護理活動中沒有任何

疏忽和失誤，僅因患者單方面不滿意引起。因此，認真聽取患者的訴說和要求，理解他們的

煩躁情緒、有效溝通，履行告知義務，尊重患者的知情權。

4.熟悉國家醫療法律法規的變化

作為護理管理者應熟悉國家醫療法律法規的變化，一方面便于在護理管理各環節進行監

控，另一方面可以在思想上先行。從管理層次上督促護士加強法律法規的學習，使護士對容

易造成護理風險的工作環節提高警惕，同時也以法律法規來規范自己的行為。

5.及時應對風險

一旦出現相應的風險，能夠及時識別并采取針對性的補救措施，從而避免危害的發生，

降低風險造成的損害。

(四)護理風險管理效果評價(監測)

護理風險管理效果評價(nursingriskmanagementevaluation)是對風險管理手段

的效益性和適用性進行分析、檢查、評估和修正，為下一個周期提供更好的決策。

判斷風險管理效益的高低，主要看其能否以最小的成本取得最大的安全保障，效益比值

等于因采取某項風險處理方案而減少的風險損失除以因采取某項風險處理方案所支付的各

種費用。若效益比值〈1,則該項風險處理方案不可取；若效益比值＞1,則該項風險處理方

案可取。

如PPT44、45圖所示護理部風險監控流程。

首先健全護理安全管理體系，如現在醫院的三級監控網絡(護理部一科護士長一護士

長)。

第二，健全制度，包括各級崗位職責、工作質量標準、護理技術操作規范、護理常規等。

第三，定期安全知識培訓，培訓的對象主要有各級護理人員、實習生、進修生、新生、

護工等。培訓的內容包括安全防護、操作規范、應急預案、院內外護理事件預警等。

第四，制定完善監控措施，包括護理缺陷控制流程，危險因素評估表，高危患者監護或

者護理措施，高危患者跟蹤監控表等。

第五，制定應急處理預案，包括公告突發事件應急處理預案，院內意外事件應急處理預

案，匯報、處置、保護、記錄程序等。

第六，護理人員防護措施，包括職業安全知識培訓，職業安全防護措施，職業暴露應急

處理。

第七，健全院內統一標識，防壓瘡、跌倒、墜床等標識，這些標識要醒目、清晰、規范、

易懂。

最后定期分析和匯總，包括典型事例剖析，安全的措施修訂，防差業績公布，護理安全

查房等。

三、患者安全

（-）患者安全的保障措施

患者安全是衛生保健的一項基本原則。醫療過程中的每個環節都包含一定程度的內在不

安全性。行醫、產品、程序或系統方面的問題可造成不良事件。要改進患者安全，就需要做

出復雜的全系統的努力，其中涉及提高績效、環境安全和風險管理方面的范圍廣泛的行動，

包括感染控制、安全使用藥物、設備安全、安全的臨床實踐和安全的醫療環境。

患者安全第一，患者應參與安全大行動，醫護質量與患者安全共同的責任，提高患者安

全意味著減少患者傷害，醫療護理質量的核心問題是患者安全，護理作用是患者安全管理。

1.學生教育

患者安全包括學生教育，實習前的入科教育，限定工作范圍，做到放手不放眼，隨時總

結和提示等，都包括在患者的安全范圍之內。

交流與交接不足造成的差錯，衛生部10年統計結果顯示，手術部位差錯（370例事

件），用藥差錯（328例事件），延誤治療（211例事件）。

2.規劃安全

在患者安全中，首先要做好規劃安全，任何事情都可能會出錯，任何事情都不會出錯。

規劃安全有三個層次，表現在失敗的預防，保護患者免于失敗，減輕失敗的影響。

3.差錯管理與控制教育

差錯管理與控制教育的內容包含有：帶好年輕護士，提高安全意識，安全文化建設，完

善規章制度，建立激勵機制（獎懲機制），嚴格執法。這是差錯管理與控制教育。

4.患者安全項目的管理標準

患者安全項目的管理標準內容：全院范圍內開展患者安全項目的新要求，指定專人管

理項目，明確項目范圍，全院上下的整合、協調，立即反應程序，內部和外部的報告系統,

負面事件的應對機制及主動減少風險的機制，幫助不良事件中所涉及的員工。

（二）管路

人工管路的設置是麻醉及急重癥加護單位內最基本的侵入性操作。無論是人工呼吸道、

輸液系統、鼻胃管、尿管、各種引流管等，皆是維護患者生命安全的重要設備，然而因照護

不慎導致意外，進而引發嚴重的合并癥，對患者生命安全將造成威脅。

1.管路風險

（1）管路滑脫

文獻顯示其中人工呼吸道滑脫220件（%）,中心靜脈管滑脫59件（％）,其次

為鼻胃管、導尿管、靜脈輸液管以及其他管路滑脫。

（2）感染

非無菌液體沖洗中心靜脈導管（石蠟油）。

（3）錯接

自控式止痛泵（PCA）硬膜外麻醉（靜脈輸液）?

2.風險管理措施

自控式止痛泵（PCA）在硬膜外麻醉時，藥物端及患者體外置留管端均貼上標識作為

特殊給藥途經，以提醒醫護人員不能接常規的靜脈輸液。除正確固定外，躁動不安或不合作

的患者適度給予鎮靜劑和約束患者（要告知后取得同意），減少管路自拔的機會。

減少管路造成感染，遵循各種管路消毒、清潔、置換過期的規范，并將管路相關感染列

入監測指標，定期監測分析、持續改進。

3.防止錯接（misconnection）：

患者因病情需要導致身上有很多管路，而許多管路外型相似、接頭相容是造成管路錯接

的主因。

第一，輸液管路連接，應檢查各輸液管路源頭，以確認滴注藥物正確，并應標記清楚。

第二，對于高危險的導管，如動脈導管、硬膜外麻醉導管等，應在患者端作標示或顏色

區分。

第三，在光線較暗（夜班）的病室內連接管路或更換液體前，即使可能吵醒患者也應該

開燈以避免發生錯誤。

第四，巡視患者，觀察患者每日使用情況及有無副作用發生。如導管放置期間有紅腫、

液體滲漏、傷口感染，應立即予以處理，必要時拔除。

第五，向患者及家屬進行告知和宣教，使其了解管路脫落或聽到警示聲音立即通知醫護

人員，勿自行處理，以避免管路錯接或滴注速率設定錯誤。

（三）就醫環境

1.不安全因素

不安全因素包括：環境（地面滑、燈光暗等）；設備（床）；醫護人員（風險意識不

強、未重視安全、告知不足等），對跌倒、墜床不良事件的評估、防范意識不強；人群（高

齡、小兒、特殊疾病、服用鎮靜劑、偏癱、危重、視力障礙、煩躁、精神異常等）。

比如56歲女士（高血壓、糖尿病），子宮頸癌手術后造成排尿不順利，診斷膀胱功能

不良，經醫生建議入院做膀胱冷溫熱治療，以重建膀胱功能。護士遵醫囑拔除導尿管，睡前

患者服用鎮靜安眠藥后入睡。凌晨1點20分時，患者睡醒，因為尿急跑向廁所時，摔倒、

趴在地上，造成下巴淤血腫脹。分析該事發生的不安全因素，第?患者因素，患者有排泄問

題，夜間需要上洗手間。第二藥物因素，服用了鎮靜劑、降壓藥、血糖藥，導致頭暈，患者

行走不穩。第三工作流程的因素，沒有把該患者列入跌倒高危因素，沒有實施監測預防措施。

2.風險管理措施

（1）剛拔除導尿管患者，應主動提供床旁便器。

（2）與患者及家屬共同做好跌倒預防的措施，如日間先行做一次如廁模擬演練，以

預防類似事件的發生。

(3)鎮靜安眠藥、降壓藥、降血糖藥雖然平日在家服用，但入院后應再次強調說明,

尤其是第一次給藥時，應主動宣教下床如廁動作要慢，必要時應有人扶持。

(4)修改目前的跌倒高危險群評估表，只要有任何一項危險因子就列入監測預防對

象。

3.案例分析一

2002年3月14日下午，孕婦鄒某入住某醫院婦產科待產，次日凌晨1時許產下…

男嬰，11時45分，母嬰安全返回病房，同室同床。11時40分左右，鄒某母親金某發現

嬰兒失蹤，即向醫院報告并報警。嬰兒失蹤前，鄒某正在掛吊針，金某將嬰兒放在鄒某腳后,

伏在鄒某床頭瞌睡。當時，同病房尚有其他產婦及家屬在場。嬰兒失蹤后，警方至今未破案,

也無證據證實是鄒某自盜嬰兒。

事件要因是醫院的因素：

(1)醫院與鄒某之間建立了醫療服務合同關系，其有向鄒某收取醫療服務費用的權

利，同時也負有為鄒某及所產嬰兒提供醫療服務和安全保護的義務，雙方權利義務的履行應

至鄒某和所產嬰兒出院為止。

(2)鄒某尚在住院期間，所產嬰兒因不明原因在醫院管理的范圍內丟失，說明醫院

沒有對嬰兒盡到安全保護之義務，在客觀上已構成了違約。

4.案例分析二

李某因孕足月住進某醫院婦產科，順利分娩，產下一名健康男嬰，母嬰安全返回產房，

同室同床，同時李某的母親顏某也在旁邊陪伴。次日凌晨0時20分左右，一名護士著裝

的人進入病房對李某講：“嬰兒缺氧，需要抱到產房吸氧。”即將李某的嬰兒抱出病房。

(1)風險管理措施

醫護人員要有主動向患者告知的意識，告知產婦和家屬注意防盜、防騙等；詳細的書面

材料(簽字)；加強病房安全管理。

（2）事件要因-醫院因素

某醫院作為二級甲等醫院，未履行相應的安全防護職責，身份不明的人竟能夠穿著該醫

院的服裝隨便出入病房，在管理上存在著極大漏洞。醫護人員沒有履行告知義務，也就是說,

醫院必須事先告知產婦和家屬注意防盜、防騙等。

四、總結

護理風險防范和管理是一項長期的、持續的工作，需要不斷強化護理人員防范風險的意

識，提高應對能力，健全護理風險管理機制，有效地推進科學化、系統化、制度化的護理質

量管理工作，真正為患者提供更加安全、有序、優質的護理服務。

護理安全概況

首都醫科大學附屬北京佑安醫院李惠聰

一、相關概念

（一）安全

廣義的安全是平安、快樂的生活與工作，它涉及我們的整個生存環境。狹義的安全是

沒有危險，不受威脅，不出事故。從醫學的角度來認識的安全是一種仁愛之心，仁愛即愛人。

是以人為本，愛護和保護人的生命，把人看作世間最寶貴的。這里的“人”不是抽象的而是

具體的，不是一個概念，而是活生生的生命。

（二）護理安全

依據2002年2月20日頒布的《醫療事故處理條例》界定的醫療安全：醫療機構在

實施醫療活動過程中，患者不發生法律和法定的規章制度允許范圍以外的心理、機體或功能

上的損害、障礙、缺陷或死亡等情況。護理安全：是指患者在接受護理的全過程中，不發

生法律和法定的規章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死

亡。

患者在整個治療過程期間的身心始終處于接受治療與護理的良好狀態，并得到適當、及

時的治療和護理，未發生任何醫源性疾患，比較順利地達到預期的治療效果，從而重建健康。

患者安全的概念被醫學界較多地提及和重視，從護理管理的角度來理解，護理安全和患者安

全其實是統一的，其最終目標也是一致的。

(三)患者安全的定義

1.患者安全不是一個新概念

早在(約公元前460-377年)被西方尊為“醫學之父”的希波克拉底有一句誓言：first

donotharm...。

我要竭盡全力，采取我認為有利于病人的醫療措施，不能給病人帶來痛苦與危害…。

我不把毒藥給任何人，也決不授意別人使用它。

如果我能嚴格遵守上面誓言時，請求神祗讓我的生命與醫術得到無上光榮。

如果我違背誓言，天地鬼神一起將我雷擊致死。

患者安全是醫療的基本原則，是護理質量管理的核心。對患者安全尚未有一個世界性

認可的標準定義。由于研究背景和目的不同，各學術研究和組織機構都有其各自的定義。

2.各國際組織的定義

(1)I0M(國際移民組織)認為：患者安全就是使患者免于意外傷害。就是要求醫

療組織建立規范的系統和程序，使發生差錯的可能性降到最低，最大限度地阻止差錯的發生。

(2)美國國家患者安全基金會(NationalPatientSafetyFoundation,NPSF)

認為：患者安全是指在醫療護理過程中，預防醫療護理差錯(healthcareerror)的發生,

消除或減輕差錯對患者所造成的傷害。

(3)美國衛生保健研究和質量機構(theAgencyHealthCareResearchand

Quality,AHRQ)則將患者安全定義為：避免和采取行動預防差錯對患者造成傷害，使這種

傷害不發生或沒有發生的可能性。

盡管各組織機構對患者安全的定義有所差別，但研究患者安全的目的都是統一的，使

患者免于由于醫療護理過程中的不慎而導致不必要的傷害。

二、全球面臨患者安全問題的挑戰

患者安全問題已成為世界各國醫院質量管理主要關注的焦點。是全世界醫院共同面對的

問題，受到各個國家與世界衛生組織的廣泛關注。

(-)患者安全的國際趨勢

據文獻報道，在美國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國等國家，住院患者發生醫療事

故的比例在%?％,其中導致患者死亡占3%?%,導致永久傷殘占%?％,其中導致

患者永久傷殘的27%?51%是可以預防的。

1.美國

據美國哈佛大學研究發現：4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害，70%的不良事件

導致暫時性功能失能，14%的異常事件導致死亡。每年約44000?98000的美國人因為醫

療行為死亡。在十大死因中患者安全占第8位，高于乳癌、交通事故和艾滋病。由于不良

事件的發生，國家每年花費290?380億美元。美國醫療機構評鑒聯合會(簡稱JCAH0)

于每年六月公布下年度病人安全目標，且每年會針對前一年所列的目標及建議評價醫院整體

遵循的程度。

2,英國

英國衛生部2000年報告估計，住院患者中不良事件發生率約10%,一年約發生不良事

件850000件，英國僅由此而延長住院發生的費用一年達20億英鎊，國家衛生部門支付訴

訟索賠額每年約4億英鎊。

2000年6月英國國家健康照護機構(NationalHealth)也發表一份類似的調查報

告"AnOrganizationMemory"指出，1999年當年，至少有400名英國人死于醫療所造

成的傷害，同時將近10000人曾因藥物而產生嚴重反應或后遺癥。

3.其他國家

澳大利亞衛生保健質量研究1995年報告，住院患者不良事件發生率約％。新西蘭和加

拿大的研究提示，不良事件發生率也高達10%。

4.世界性重要議題

如PPT17的圖所示，1999年美國相關調查表明，不良事件的發生率藥師占11%,醫生

占38%,護士占38%,其他人員占13%,由此可看患者安全是非常重要的議題。

世界衛生組織評估，在5000萬人住院當中，藥物不良反應（ADR）占250萬，由于藥物

不良反應所造成的死亡人數將近19萬。

（二）國內患者安全現狀

隨著我國社會主義市場經濟的發展，醫療風險事件、患者不安全的因素在不斷增加，已

經引起了社會的廣泛關注。據不完全統計，我國每年因藥物不良反應而住院治療者在500

萬人次，約萬人因此死亡，構成嚴重的不良反應者占13%。

1.2008年，青海、廣西、浙江、黑龍江和山東等省區陸續出現部分患者使用上海華源

股份有限公司、安徽華源生物藥業有限公司生產的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（“欣弗”）

后，出現胸悶、心悸、心慌、寒戰、腎區疼痛、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、過敏性休克、肝

腎功能損害等臨床癥狀。調查顯示，全國因為注射問題藥“欣弗”已導致10人死亡，

各地還發現陸續有患者出現不良反應.

2.2008年4月2日宿豫區某醫院上報一起群體不良反應事件，4名患者在使用羥乙

基淀粉40氯化鈉注射液時，出現不良反應，表現為不同程度的寒戰、呼吸困難。經江蘇省

食品藥品檢驗所檢驗，該批號藥品熱原項目不合格。

年2月18日青海2例“雙黃連”注射液出現問題，患者病情趨于穩定。

4.龍膽瀉肝丸在使用中發生的ADR（腎損害），引起社會的關注。

5.“齊二藥”事件、魚腥草注射液暫停使用事件，欣弗事件的發生再次引起人們對用

藥安全的關注。

年4月21日藥監局發布清開靈注射劑不良反應嚴重。死亡病例報告分析顯示：81%

的患者存在合并用藥，8%存在多種藥品混合靜脈滴注。死亡主要原因為過敏性休克、多臟

器功能衰竭、猝死等。

7.2009年4月20日藥監局公布北京ADR的三類藥：抗生素、中樞神經系統用藥、

抗腫瘤藥。主要表現：皮疹、惡心、頭暈、心悸、瘙癢等。前十位藥：左氧氟沙星、索拉菲

尼、阿奇霉素、克林霉素、頭抱吠辛、加替沙星、頭抱哌酮、阿莫西林、依替米星、莫西沙

星。

8.警惕阿昔洛韋導致急性腎功能損害，不良反應事件報告4430余例：急性腎功能損

害（肌醉＞2mg/dL）63例，泌尿系統損害43例。具體表現為：急性腎損害3例次、間

質性腎炎1例次、腎絞痛10例次、血尿20例次、蛋白尿5例次尿頻4例次、少尿5

例次、無尿1例次。

9.警惕頭抱拉定導致的血尿。截止到2005年6月30日，國家中心共收到ADR報

告1450余份。有關血尿的210余份，占％（注射用頭抱拉定20余份，占先）,說明

靜脈給藥導致血尿的可能性更大，發生血尿的同時，伴有部分腎外表現如皮疹、發熱、腰腹

痛等。停藥后經積極治療大多預后良好。

10.右美沙芬是一種止咳成分，獨用過量可致死亡，白加黑、泰諾等藥片里都含有這種

成分。美國有5個兒童因為過度服用含有“右美沙芬”的膠囊而導致死亡。專家提示：小

劑量正確使用右美沙芬，可以安全、有效地抑制感冒癥狀，但是大劑量濫用可能造成嚴重的

不良反應。

11.國家藥品不良反應監測中心的監測數據表明，使用鹽酸芬氟拉明可引起心臟瓣膜損

害、肺動脈高壓、心力衰竭、心動過速、心慌、胸悶、血尿、皮疹、惡心、頭暈等嚴重不良

反應。國家食品藥品監督管理局組織專家對該品種進行了綜合評價，認為國內外監測和研

究資料表明，該藥品用于減肥，風險大于利益。

三、關注國內患者安全

2006年國際護士節主題是保證安全的護士配置，保障患者的生命安全。衛生部醫院管

理年核心內容是保障醫療安全。2009年衛生部醫院管理年提出患者安全目標。

(-)中國醫師協會出臺《2007年度病患安全目標》

1.提高醫務人員對患者識別的準確性，嚴格執行三查七對制度。

2.提高病房與門診用藥的安全性。

3.建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑。

4.建立臨床實驗室“病危值”報告制度。

5.嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發生。

6.嚴格遵循手部衛生與手術后廢棄物管理規范。

7.防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發生。

8.鼓勵主動報告醫療不良事件。

(二)2008年醫院管理年患者安全目標

1.制定重大醫療過失行為、醫療事故防范預案和處理程序，及時報告、分析、處理重

大醫療過失行為和醫療事故。

2.嚴格執行查對制度，提高醫務人員與患者身份識別的準確性。

3.提高用藥安全。

4.建立和完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑。

5.嚴格防止手術患者、手術部位及術式錯誤的發生。

6.嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基本要求。

7.防范與減少患者墜床與跌倒事件的發生。

8.鼓勵主動報告醫療安全（不良）事件。

（三）衛生部推出“十項患者安全目標”

1.嚴格執行查對制定，提高醫務人員對患者身份的準確性。

2.提高用藥安全。

3.建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑。

4.建立臨床實驗室“危急值”報告制度。

5.嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。

6.嚴格執行手部衛生，符合醫院感染控制的基本要求。

7.防止與減少患者跌倒事件發生。

8.防范與減少患者壓瘡發生。

9.鼓勵主動報告醫療安全（不良）事件。

10.鼓勵患者參加醫療安全。

從衛生部推出十項患者安全目標中，與2007年、2008年不同的是，有最后一條，鼓勵

患者參加醫療安全。

我國目前還沒有準確計算出醫療差錯的數目，但以我國2004年入院病人4668萬人，

按照%~%的比例推算，每年可能發生醫療不良事件163萬?775萬例。如果其中的

40%可以通過強化管理得到預防和避免，則每年可以避免65萬?310萬例不良事件發生。

（四）護理不良事件

護理不良事件發生的種類主要是以下幾個方面:

1.護理給藥缺陷（包括劑量、途徑錯誤）

2.管路滑脫

3.皮膚壓瘡

4.跌倒（墜床）

5.自殺

6.操作失誤

醫療護理安全直接關系到患者的安全；關系到醫院和醫護人員自身安全；直接影響醫院

的社會效益與經濟效益；直接妨礙醫院內部的保障系統正常運行。警鐘長鳴，嚴于防范，

將不安全的隱患消滅在萌芽中，加強護理安全管理，有效地保護病人的生命健康和安全。

護理不良事件的原因分析與流程改造

首都醫科大學附屬北京佑安醫院李惠聰

一、護理不良事件

（一）定義

護理不良事件是指傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫療護理行為造成患者死

亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能，分為可預防性不良事件和不可預防性

不良事件。

（二）護理不良事件相關等級概念

1.護理不良事件一般分為事故、差錯（一般差錯、嚴重差錯）、護理缺陷三個等級。

（1）醫療（護理）事故：在醫療活動中違反醫療衛生管理法規、行政法規、部門規

章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。

（2）護理一般差錯：是未對患者人身造成影響，或對患者有輕度影響，未產生不良

后果者。

(3)嚴重差錯：由于護理人員失職行為或技術過失，給患者造成一定痛苦，延長了

治療時間。

(4)護理缺陷：為在臨床護理工作中，某一環節有錯誤，但被發現后得到及時糾正,

未在患者身上發生不良后果。

2.按事件的嚴重程度分四個等級(中國醫院協會分類)：警告事件、不良事件、未造

成后果事件和隱患事件。

(1)警告事件：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

(2)不良事件：在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功

能損害。

(3)未造成后果事件：雖然發生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害。

(4)隱患事件：由于及時發現錯誤，未形成事實。

(三)護理不良事件類型

護理不良事件的類型主要包括以下幾個方面：

1.患者在住院期間發生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安

全相關的護理意外。

2.診斷或治療失誤導致患者出現嚴重并發癥、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間

延長或住院費用增加等醫療事件。

3.嚴重藥物或輸血不良反應。

4.因醫療器械或醫療設備的原因給患者或醫務人員帶來的損害。

5.因醫務人員或陪護人員的原因給患者帶來的損害。

6.院內感染。

7.門急診、保衛、信息等其他相關不良事件。

（四）不良事件常見原因

1995年，澳大利亞“衛生保健質量研究”對2351起差錯事故進行研究后發現，這些

案件中46%是由于治療過程的并發癥或醫療技術不規范引起的；%是由于未正確使用有效

治療導致的；%是由于醫院的檢查程序、說明、咨詢服務不完善引起的；%是由于對患者

的護理不到位導致的；事實上這2351起差錯事故，%是人為因素造成的。

1.查對制度落實不到位

因不認真執行各種查對制度而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表

現在用藥查對不嚴，有時憑借主觀印象，如給病人進行治療時只喊床號，不喊姓名，更換液

體時未做到姓名、藥名、輸液卡三對照，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。

2.執行醫囑不正確

表現在盲目地執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印

象，未能及時發現患者用藥劑量的更改而對患者造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括

未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏

做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。

3.未嚴格執行護理規章制度和違反護理技術操作流程

由于低年資護士較多，工作經驗不足，對一些專科知識、基本常識、操作規程掌握不牢

固，工作流程不熟悉。造成病情觀察不仔細，護理措施不到位；臥床患者翻身不及時造成壓

瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規程，讓家

屬給患者鼻飼造成窒息。

靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處

而影響手術及檢查者?；洗胃操作不當造成胃穿孔；給患者熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

4.未嚴格執行護理分級制度

沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認真落實病人交接班制度，健康教

育宣教不到位，對有可能發生的不良后果無預見性，如未向病人反復強調潛在的安全隱患（跌

倒、墜床）。

5.護理人員對患者的評估能力不足

未對壓瘡高危因素患者評估，造成患者壓瘡。未對墜床、跌倒高危因素患者評估及采

取預防措施，造成患者墜床、跌倒。

6.護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生

由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士

的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠（病人投訴）。

7.藥品管理混亂

表現在藥品混放，毒麻藥與?般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放,

藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存，特別是高濃度藥品未有標

識和單獨放置等管理失誤引起護理不良事件發生。

8.護理人員安全防范意識差

缺乏護理安全相關知識，對新上崗人員的培訓、對本學科疾病的護理常規培訓不到位，

護士由于經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不

能及時判斷和反應，應急能力差，出現一些不應發生的錯誤。

9.后勤保障系統不完善

醫院后勤工作是整個醫院管理工作的基礎，是醫院正常運營的重要支持和保障系統。隨

著醫院學科建設的不斷發展、現代化技術的進步、設備規模的擴大，后勤工作涉及的范圍和

知識面越來越廣，后勤管理工作的難度越來越大，后勤管理專業化程度越來越高。藥品不

能及時送到病房。不能一站式服務。物品報修報送.

如PPT18圖所示，不良事件的發生是復雜多因素作用的結果，包括的因素有人、環境、

儀器設備、以及工作流程和管理體系，這些綜合因素造成了不良事件的發生。

如PPT19圖所示，事故的發生是多重錯誤或疏漏接連發生的結果。比如病房的藥物放

置錯誤，造成護士在擺藥過程當中拿錯藥，就會發生擺藥錯誤。護士執行過程當中，沒有認

真核對，則造成核對錯誤。最后導致護士在執行醫囑時執行錯誤。

(五)不良事件原因分析的理論基礎

不良事件原因分析的理論基礎，它是由英國心理學家JamesReason提出的個人觀

(personalapproach)和系統觀(systemapproach)。

1.個人觀

人們的錯誤主要是由于心理上的越軌過程引起的，比如疏忽大意、漫不經心、缺乏積極

性、魯莽沖動等。防范重點在于減少人們的非正常行為的發生，比如加強宣傳以引起人們對

錯誤的警覺；對當事人進行批評、教育、罰款、甚至起訴、威脅等。

2.系統觀

錯誤的原因主要在于系統的問題而非人的非正常行為。“humansarefallibleand

errorsaretobeexpected,eveninthebestorganizations.”

“人們犯錯誤在所難免，意料之中，即使是在最理想的組織里。

對錯誤的防御、屏蔽、保護措施是最重要的。系統的多重防御包括，機械式防御、依

賴人的作用、依賴操作程序和管理控制(設計安全的工作流程、減少依賴記憶方法、簡化作

業流程與步驟等)。

3.個人觀與系統觀的結合

由于護理服務的復雜性，多種因素影響護理差錯的發生率，既有人為因素，又有系統因

素。當出現護理差錯事件時，必須綜合考慮這兩方面因素，運用個人觀、系統觀兩種方法對

護理差錯事件進行分析和處理。

(六)不良事件原因分析實踐基礎

不良事件原因分析實踐基礎，包括護理不良事件數據的上報，大多數的上報是非主

動、非自愿的行為，國內外學者就醫護人員上報的態度和行為研制了相關測評工具。

1.給藥錯誤報告量表

該量表由Wakefield等研制，可用于了解影響護士上報不良事件的因素。涉及三個領

域，包括為什么錯誤會發生、錯誤未被上報的原因和錯誤實際上報率。該量表具有較好的信

效度。

2.臨床不良事件報告量表

利茲大學Wilson于2003年研制了RoCAES量表，用于了解醫護人員對上報不良事件

的態度，包括背景資料、不良事件經過、上報態度三部分。該量表也具有較好的信效度。

3.醫護人員差錯上報調查問卷

該問卷包括場景描述、認知態度的自我評價、開放式問題和人口學資料的采集四部分。

可用于研究醫生、護士及藥劑師對差錯的上報態度。

(七)不良事件分析方法

1.根本原因分析(rootcausesanalysis,RCA)

這是使用最多的方法，是一種回溯性失誤分析方法，在工業界早已運用多年，尤其在高

風險產業如核工業、航空業等，較晚運用于醫療界。1997年美國健康保健鑒定聯合委員會

才引用該法調查醫院嚴重不良事件(sentinelevents),用以分析醫療錯誤的根本原因(root

causes),并提出有效的行動計劃(actionplans),來降低或消除醫療錯誤的危機。

根本原因分析有一套完整的分析流程，通過成立由多學科成員組成的事件調查小組,

盡可能詳細而有特征性地描述問題，了解過程中造成差錯的原因或潛在原因，討論程序如何

改善才能減少差錯的發生。這一方法有利于改善治標不治本的缺點，協助組織找出作業流程

中及系統設計上的風險或缺陷，而非將錯誤歸咎于個人，并采取正確的行動，有利于醫療護

理安全從源頭抓起。

RCA屬于事后反應型，是對已經發生的不良事件進行案例分析，在分析的過程中，不斷

地詢問為什么會發生由于是事后分析,容易受到當事人心理害怕的影響，出現分析的偏差。

2.失誤模式與效應分析（failuremodeandeffectsanalysis,FMEA）

失誤模式與效應分析是一種在工業界廣泛應用的危險分析工具。是一種前瞻性的、系

統性的分析方法。是在潛在的差錯還沒有發生前，就針對醫院中可能發生錯誤的現存問題和

對尚未實施的醫療護理制度或工作流程進行監測和評估。

失誤模式與效應分析（FMEA）同樣擁有一套完整的分析流程，通過由多學科成員組成分

析小組，針對制度或流程中每一個環節提出問題（如果這樣做出錯了，結果會怎樣嚴重程

度如何需要采取什么預防措施），并進行分析，防患于未然，避免錯誤的發生。與根

本原因分析（RCA）相比，FMEA屬于前瞻型，是對完整的制度或流程在差錯尚未發生之前

進行預見性的分析，因而FMEA不會受到當事人的影響，不易出現偏差。

3.影響因素的研究

影響因素的研究是指通過研究分析在個體犯錯的背后，存在的產生錯誤的條件或環境,

如制度背景、組織管理、臨床工作環境、醫療團隊、工作人員、任務以及患者自身七個方面,

系統地分析在醫療護理過程中影響患者安全的因素。

4.案例分析

甲在患者右臂肘上3厘米處扎上止血帶，當完成靜脈穿刺固定時間后，由于病人的衣

袖滑下來將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。靜脈穿刺9個半小時后，因病員局部疼痛

而做熱敷時，家屬才發現止血帶還扎著，于是立即解下來并報告護理員乙，乙查看后叮囑繼

續熱敷，但并未報告醫生。止血帶松解后4個小時，護理員乙發現病人右前臂掌側有2厘

米X2厘米水泡2個，誤認為是熱敷引起的燙傷，仍未報告和處理。又過了6個小時，

右前臂高度腫脹，水泡增多而且手背發紫，護理員乙才向醫生報告。

組織會診決定轉上級醫院，因未聯系到救護車暫行對癥處理。2天后，病人右前臂遠

端2/3已呈紫色，行右上臂中下1/3截肢術。術后傷口愈合良好。但因病人年老體弱加上

中毒感染引起心、腎功能衰竭，于術后1周死亡。經醫療事故鑒定委員會鑒定，結論為一

級醫療責任事故.

分析發生的原因：未正規的執行輸液操作流程；巡視不到位；專業知識缺陷；未及時

匯報。

二、流程改造

如何預防不良事件的發生，工作流程改造非常重要，我國醫療衛生事業的蓬勃發展，

為加強醫院建設，提高護理質量，減少不良事件的發生，迫切需要科學的護理工作流程和合

理的護理工作標準來整合護理隊伍，規范護理行為。因此，護理的流程再造與持續優化在醫

院的建設與發展中起著舉足輕重的作用。

（一）流程改造的背景

科學合理的工作流程像一個精致的連環扣，時刻貫穿在醫院及護理管理中的方方面面。

在臨床實踐中，護理工作流程直接影響到患者的治療效果和對醫療過程的滿意度。

對于服務群體日益增長的健康需求，不僅醫療體制、護理模式需要探索及轉變，護理工

作的內涵、質量需要不斷增加，流程管理也被納入了醫院護理管理的重要內容。因此，護理

工作流程的設計、執行、優化成為護理隊伍建設與發展的重要部分。通過流程建設與改造，

規范護理行為，提高工作效率，減輕護士工作壓力，以減少不良事件的發生。

（二）流程改造的對象

人流、物流、信息流既是流程管理的主要內容，也是流程改造的主要對象。它們相互交

叉，貫穿于對患者的整個服務過程中。

1.人流

人性化且科學設計的醫院建筑群，能夠合理規劃患者流及員工流，使其通暢、高效。比

如患者入院時自行或在急診護士護送、門診導醫引導下，在最短的時間內辦好手續進入病區；

在火災等緊急情況下，以患者、家屬及醫務人員快捷的疏散路線及有效程序來保證患者及員

工的安全。

2.物流

良好的物流以減少庫存、提高物資使用率為宗旨。如根據醫院工作特點，設計醫護人員

的工作服換洗流程、運輸途徑：新入患者的訂餐、送餐流程；為有效控制院內感染，制定各

科室醫療垃圾的收集、運輸路徑，通過專人由污物電梯運輸到醫院垃圾暫存處。

3.信息流

信息流是流程管理的基礎。患者的治療、費用等基本信息貯存于電腦，其數據整合、系

統集成、智能化和信息流是醫院流程建設的基礎，除了能減輕員工勞動強度，輔助醫院行政

管理和高層領導決策外，更主要的是支持醫院事務處理。

護士工作站是醫院信息系統（HIS）中的核心部分，是整個信息流的心臟。利用護士工

作站實現住院患者信息的實時采集和管理，為患者提供全方位的服務；自動完成繁瑣的醫囑

轉抄工作，實現醫囑、床位、護理及治療等各項費用的后臺自動計帳、匯總、查詢和報警；

為每一步護理過程提供決策支持，促進護理工作規范化和標準化。

（三）實施護理流程改造的方法

根據醫院經營理念和服務宗旨，在就診、住院流程等方面，簡化各項護理工作流程的同

時，對必需環節進行持續改進、不斷細化，實施階段性的流程改造。

1.計劃階段

護理部根據護理不良事件的具體情況進行缺口分析，確定需要優化的工作流程。收集護

理工作流程相關資料，科學制定適合醫院的護理工作標準，以達到人流、物流、信息流的和

諧統一，簡潔流暢。

2.確立目標

切實滿足患者的需求，密切關注其就醫感受，合理并有效組織人力、物力、財力，優化

護理工作流程，提高工作效率，持續改進護理質量。

3.充分調研與準備

通過態勢分析法（SWOT分析法）對組織系統內部條件和外部環境進行分析，估量形勢，

明確優劣勢和可行性，以及面臨的機會和威脅，。

評估組織潛力和條件能否滿足流程改造，如護理物資是否充足，物流設計是否合理。根

據科室特點及工作量配置基本的醫療物資，避免資源浪費。充分論證硬件配置及信息流能否

保證人流、物流的合理性、流暢性，加強護士對電腦操作系統的培訓及考核。

4.設計工作流程

優化的工作流程設計必須嚴密、科學、簡潔，以患者為中心，具備護士可操作性。對

擬定優化工作流程的各種可行方案及輔助計劃，比較并選擇最佳方案。比如兼顧患者就診流

程的人性化及快捷性，體現全程、連續的護理服務，增加護士直接護理患者的時間。

急診中心的流程設計與優化必須秉持時間就是生命的觀點，重點突顯院前急診工作的快

速急救、安全轉運，規范護理流程。急診患者由急診中心護士接診、分診、導診，并全程護

送行動不便者進行檢查、治療；對危重患者實行全方位服務，迅速通知醫生接診、搶救，必

要時通知相關科室會診。

如簡化入院患者評估單及健康宣教單，采用劃“設計以縮短護士書寫時間，電腦

打印“醫囑執行單”避免了反復轉抄造成繁瑣和人為錯誤的問題，真正實現方便護士、滿足

患者，做好優質護理服務。

5.制定相關流程標準

流程標準必須嚴謹，具有權威性。如醫療糾紛的處理標準須要維護醫院的良好形象。各

科根據儀器的使用說明制作“專科儀器操作及維護程序卡”，加強專科儀器的使用培訓，確

保正確使用搶救儀器。根據循證護理中相關的臨床實踐指南制定各項應急預案，在學習貫徹

落實的過程中提高護士業務素質。

6.討論階段

參加討論的人員除護理部人員外，還應有相關的護理人員。根據護理工作特性，結合護

理流程管理內容，討論各項護理工作流程及各流程工作標準體系。如護理部及護士長工作質

量控制流程、交接班流程、患者投訴流程等，以及一系列護理急救流程(如急性心肌梗死、

消化道出血、過敏性休克、輸血反應等搶救流程)。討論目的在于尋找優化流程的可行性、

可操作性，查漏補缺，以確保穩步實施計劃。

7.實施階段

制定流程并組織培訓，落實護理工作流程、急救流程及應急預案等。最好建立“多方位、

多視角、多途徑的嚴密監控系統”，實行醫院、護理部及科室的三級流程控制網絡系統。護

士長進行科室自查，由護理質控中心檢查流程實施情況，征求意見，掌握信息，搜集流程執

行中的問題，及時分析原因、提出對策，進行整改。

在流程的運行中，力求醫護、護患及護士間充分交流，以暢通流程，提高效率；對優

化的特殊流程，可采取以點帶面的形式進行推廣實施。特殊流程包括壓瘡監控流程、壓瘡管

理流程，跌倒評估流程等。在護理管理中，鼓勵預見和發現問題，及時糾正偏差。每月組織

護理缺陷分析討論會，對工作中存在的問題流程進行修訂完善。

(1)入院流程

如PPT58圖表是入院流程表，首先住院處辦理手續，然后門診護士送病人到病房，病人

入病房，病房護士接病人，接到病人以后通知責任護士和醫生。醫生采取一系列的診療活動。

責任護士接到病人以后，進行入院介紹、健康宣教、執行醫囑及護理。治療和護理結束以后,

出院指導，最后病人出院，這是一個完整入院流程。

(2)輸血反應處理流程

如PPT59圖表是輸血反應處理流程，如果疑似患者發生輸血反應，應立即停止輸血。首

先更換輸液管，以靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，然后核對血袋標簽與配血報告單信息。

接著采集抗凝血與非抗凝血各一份，連同輸血器一同送至輸血科。送到輸血科以后，輸血科

首先對輸血反應原因進行檢測，檢測結果要進行分析，匯報上級領導，最后對輸血器和血液

進行封存。送檢輸血科的同時，護士要報告醫生，醫生下達醫囑，護士遵醫囑給藥，嚴密觀

察病情并記錄，填寫輸血反應報告卡。

（四）流程改造在不良事件管理中的重要意義

1.加強護理安全管理

根據護理工作的實際情況，有針對性的實施護理流程改造，達到實施無縫隙管理，有效

減少護理缺陷及差錯的發生率。建立不良事件上報流程與制度，分析不良事件及不安全隱患

報告，優化護理工作流程，有利于加強護理安全管理。

2.提供連續性服務

流程再造中的交接班流程是護理安全管理的重要環節。護士及時、全面、準確的交接班,

減少交接頻率，避免護理