整體護理病歷的書寫

整體護理病歷的書寫概念整體護理病歷：護理人員運用護理程序?qū)ψo理服務對象進行整體護理過程中形成的文字資料的總和。整體護理：把服務對象看成一個整體，以人為中心，以現(xiàn)代護理觀為指導，以護理程序為基礎(chǔ)框架，并且把護理程序系統(tǒng)化地運用到臨床護理和護理管理中去的指導思想，整體護理的目標是根據(jù)人的生理，心理、社會、文化、精神等多方面的需要，提供適合人的最佳護理。護理程序：護理程序是護士在為服務對象提供護理照顧時所應用的工作程序，是一種科學的確認問題和解決問題的工作方法，是綜合的、動態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程。評估診斷計劃實施評價整體護理病歷的書寫病歷內(nèi)容出入院評估單護理計劃單護程記錄單護理記錄單整體護理病歷的書寫護理評估（assessment）評估范圍：一般情況、護理查體、病史摘要評估方法：交談、觀察、查閱評估種類整體護理病歷的書寫護理診斷(nursingdiagnosis)定義組成：

P—問題(problem)，即護理診斷的名稱

E—病因（Etiology），即相關(guān)因素

S—癥狀和體征（SymptomsandSigns），也包括實驗室、儀器檢查結(jié)果類型：現(xiàn)存的、危險的、健康的整體護理病歷的書寫舉例現(xiàn)存的護理診斷(P+E+S)組織灌注量不足：血壓低、脈搏細弱：與食管胃底靜脈曲張破裂出血有關(guān)。體液過多：雙下肢水腫、腹水：與低蛋白血癥有關(guān)。體溫過高：T38.5℃：與感染有關(guān)。知識缺乏：缺乏上消化道出血相關(guān)預防保健的知識。整體護理病歷的書寫舉例危險的護理診斷（P+E）有受傷的危險：與血紅蛋白降低有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險：與消瘦、低蛋白血癥有關(guān)。有窒息的危險：與嘔血有關(guān)。整體護理病歷的書寫舉例健康的護理診斷（P）母乳喂養(yǎng)有效潛在的社區(qū)應對增強潛在的精神健康增強整體護理病歷的書寫合作性問題潛在并發(fā)癥(potentialcomplication)潛在并發(fā)癥：低血容量性休克。潛在并發(fā)癥：穿孔、幽門梗阻、癌變。整體護理病歷的書寫醫(yī)療診斷與護理診斷的區(qū)別醫(yī)療診斷

護理診斷臨床判斷的對象對個體病理生理變化的一種臨床判斷對個人、家庭、社區(qū)現(xiàn)在的或潛在的健康問題或生命過程反映的一種臨床判斷描述的內(nèi)容一種疾病個體對健康問題的反映決策者醫(yī)療人員護理人員職責范圍在醫(yī)療職責范圍內(nèi)進行在護理職責范圍內(nèi)進行適用范圍個體的疾病個人、家庭、社區(qū)的健康問題整體護理病歷的書寫護理計劃(planning)

是護理人員在對護理對象進行全面評估的診斷的基礎(chǔ)上，確認其存在的健康問題，并明確地表述預防、減輕或消除這些問題的護理活動，護理計劃中制定的護理措施，作為護理活動的指引或評價依據(jù)。整體護理病歷的書寫護理計劃步驟陳述護理診斷確定預期目標制訂護理措施整體護理病歷的書寫陳述護理診斷首優(yōu)問題：直接威脅病人生命，需立即解決的問題。中優(yōu)問題：雖然不直接威脅病人生命，但能導致身體上的不健康或情緒上變化的問題。次優(yōu)問題：人們在應對發(fā)展和生活變化時所產(chǎn)生的問題。

整體護理病歷的書寫確定目標原則與病人對健康問題的反應相一致。應以病人為中心。切實可行，不能超越病人的實際情況。表述準確、具體、清晰。整體護理病歷的書寫確定預期目標目標陳述：時間+主語（病人）+謂語+完成動作狀態(tài)、條件（速度、距離、質(zhì)量）目標類型：短期目標、長期目標舉例：3小時后患者體溫降至正常范圍。住院期間病人皮膚無破損。整體護理病歷的書寫制訂護理措施護理措施的種類：依賴性、相互依賴性、獨立性護理措施原則全面具體針對護理問題切實可行與實際病情相符整體護理病歷的書寫護理實施(implementation)在實施過程中，由于病人的病情不斷變化，護理計劃應體現(xiàn)出動態(tài)變化。具體體現(xiàn)在護理記錄中。整體護理病歷的書寫護理評價(evaluation)護理診斷護理目標護理評價活動無耐力住院1周后患者能在床邊活動。1周后患者在床邊做輕度運動。疼痛3天后患者訴疼痛減輕或消失。住院第2天患者訴疼痛減輕。住院第4天患者訴疼痛消失。恐懼患者主動訴說心理的感受。住院期間患者能主動配合護理治療住院期間患者情緒穩(wěn)定，能主動配合護理治療。整體護理病歷的書寫護程記錄簡要病史護程記錄整體護理病歷的書寫簡要病史患者，姓名，性別，年齡，于何時以“***”為主訴***方式入院，緣于***(發(fā)病時間、就診情況、檢查治療情況、服藥情況、再發(fā)情況、此次就診原因)，院外處理情況，既往史。來時情況(護理體檢)：神經(jīng)系統(tǒng)（神志、體位）、皮膚粘膜（全身皮膚粘膜，指甲）、呼吸(次數(shù))、循環(huán)（次數(shù)）、消化（飲食）情況。遵醫(yī)囑予***處理（治療、特殊檢查、級別、飲食）整體護理病歷的書寫護程記錄*月*日，患者出現(xiàn)***，遵醫(yī)囑予***處理，護理上給予***處理。*月*日，患者（生命征)，一般情況，遵醫(yī)囑改為二級護理，予***飲食指導。*月*日，患者（生命征），一般情況，按醫(yī)囑辦理出院。整體護理病歷的書寫護理記錄簡明扼要、客觀詳實及時連貫、完整有序整體護理病歷的書寫護理記錄的具體要求記錄使用藍黑墨水筆，所有括號均為圓括號，眉欄要填完整。記錄日期和時間按24小時制，各種護理記錄首行空兩格，簽全名。一般患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)科、分娩、手術(shù)、出院當日應有記錄。一級護理患者入院當天應有記錄，連續(xù)寫滿四班即可。病情穩(wěn)定后改為二級護理應有記錄。住院期間病情有變化者或治療、護理有調(diào)整者隨時記錄。整體護理病歷的書寫護理記錄的具體要求危重患者每小時巡視一次，每班記錄，并記錄24小時出入量。危重患者護理出入量統(tǒng)計均截至每日晨7時，在紅線下方記錄出入量。入量名稱頂格寫，不能簡寫，如氯化鉀，不寫“KCL”，普通胰島素不寫“RI”。患者同時有兩路及兩路以上輸液的，在輸入液名稱前注明“①”“②”“③”。二級護理患者無需填寫護理記錄單，入院、住院期間健康教育填寫三班，出院期間健康教育填寫兩班搶救記錄應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，頂格書寫，如：“搶救補記：……”；記錄時間寫補記的實際時間。整體護理病歷的書寫首次護理記錄格式

患者于（時間）（方式）入院，擬診：“”，主訴：“”，來時情況（神志、體位、皮膚、院外處理及帶入情況等），遵醫(yī)囑予***處理，予***飲食指導，并予入院介紹，介紹病區(qū)環(huán)境、經(jīng)管醫(yī)生及護士。例：患者于15：00平車入院，擬診：“上消化道出血”，主訴：“嘔血1小時，黑便10小時”，來時神志清楚，貧血外觀，全身皮膚及雙側(cè)鞏膜黃染，頭暈，乏力，外院帶入輸血通暢，遵醫(yī)囑予抑酸、止血、降低門脈壓處理，囑其禁食，并予入院介紹，介紹病區(qū)環(huán)境、經(jīng)管醫(yī)生及護士。整