醫(yī)療缺陷管理辦法目的：增強全院各級醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療缺陷意識，提高各職能科室對醫(yī)療缺陷的監(jiān)管力度，最大限度規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，減少醫(yī)療糾紛，建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的長效機制。范圍：涉及患者安全的臨床、醫(yī)技、行政、后勤等各個科室。三、定義：主要指醫(yī)療、護理、服務(wù)及管理過程中的不完善，而導(dǎo)致的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)問題。1.成立醫(yī)療缺陷管理小組組長：院長副組長：分管業(yè)務(wù)院長成員：醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科及各臨床科室主任。辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)日常監(jiān)管和督導(dǎo)改進，對衛(wèi)生院醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會負(fù)責(zé)。2.醫(yī)療缺陷性質(zhì)、分類和分級2.1醫(yī)療缺陷的性質(zhì)2.1.1技術(shù)缺陷：指醫(yī)務(wù)人員在診療活動中，由于醫(yī)療技術(shù)未達(dá)到相應(yīng)水平，導(dǎo)致病人各種不同程度的傷害而引起醫(yī)療糾紛的情形。2.1.2責(zé)任缺陷：指醫(yī)務(wù)人員在診療活動中，由于未按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章或醫(yī)療護理診療規(guī)范、常規(guī)，尤其是工作責(zé)任心不強和服務(wù)態(tài)度惡劣，導(dǎo)致病人各種不同程度的傷害引起醫(yī)療糾紛的情形。2.2醫(yī)療缺陷的分類2.2.1自查缺陷：指科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)控小組在質(zhì)量評價時認(rèn)定的，但未引起醫(yī)療糾紛的缺陷。2.2.2投訴缺陷：指患者及家屬（患方）對醫(yī)療服務(wù)和診療效果不滿意而向院方投訴所形成的醫(yī)療糾紛，衛(wèi)生院根據(jù)患方投訴的情況，經(jīng)醫(yī)務(wù)科核查確認(rèn)后的各種缺陷。2.2.3鑒定缺陷：指按照《醫(yī)療事故處理條例》所規(guī)定的有關(guān)鑒定部門或機構(gòu)，按照規(guī)定的程序、標(biāo)準(zhǔn)及構(gòu)成要素所確定的醫(yī)療缺陷或醫(yī)療事故；也指經(jīng)本院醫(yī)療缺陷管理小組集體討論后，確定屬于醫(yī)療缺陷或事故的情形。2.3醫(yī)療缺陷的分級根據(jù)缺陷程度分為一至六級醫(yī)療缺陷，其中一至四級醫(yī)療缺陷相當(dāng)于《醫(yī)療事故處理條例》中規(guī)定的一至四級醫(yī)療事故。2.4醫(yī)療事故（缺陷）的定義及分級《醫(yī)療事故處理條例》中的定義：醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。本辦法根據(jù)對患者人身造成的損害程度及當(dāng)事人或當(dāng)事科室承擔(dān)責(zé)任的大小將醫(yī)療缺陷分為六級。2.4.1一級醫(yī)療缺陷（一級醫(yī)療事故）：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)或工作嚴(yán)重失職過失，造成患者死亡、重度殘疾的。2.4.2二級醫(yī)療缺陷（二級醫(yī)療事故）：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理常規(guī)或工作嚴(yán)重失職過失，造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的。2.4.3三級醫(yī)療缺陷（三級醫(yī)療事故）：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理常規(guī)或工作明顯的失職過失，造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的。2.4.4四級醫(yī)療缺陷（四級醫(yī)療事故）：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理常規(guī)或工作失職過失，造成患者明顯人身損害的其他后果的。2.4.5五級醫(yī)療缺陷：包括以下幾種情形：2.4.5.1指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理常規(guī)，過失給病人造成組織器官的可愈性損傷，增加病人痛苦、延長療程的情形；2.4.5.2醫(yī)務(wù)人員在診療活動過程中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理常規(guī)，雖對患者有損害，但違規(guī)行為與損害結(jié)果之間無因果關(guān)系的情形；2.4.5.3醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的情形；2.4.5.4醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中雖然無明顯的醫(yī)療技術(shù)缺陷，但由于給病人及其家屬解釋、溝通、告知不全，醫(yī)療文書記錄有較明顯的缺陷或服務(wù)態(tài)度惡劣，加之患兒治療結(jié)果不滿意或死亡從而引起醫(yī)療糾紛的情形；2.4.5.5各種原因（由于醫(yī)務(wù)人員存在一定的過錯）引起的投訴給衛(wèi)生院造成較明顯的不良影響的缺陷。2.4.6六級醫(yī)療缺陷：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理常規(guī)，過失給病人的病情未造成影響或有影響未造成不良后果的各種醫(yī)療缺陷，或投訴給衛(wèi)生院造成一定不良影響的情形。3.醫(yī)療缺陷處理程序3.1一般醫(yī)療糾紛和缺陷處理程序糾紛發(fā)生后，當(dāng)事科室科主任、護士長及醫(yī)療質(zhì)量控制小組必須及時、認(rèn)真、妥善地處理各種醫(yī)療缺陷；處理有困難或糾紛有升級趨勢時應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)科匯報。原則上當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人或當(dāng)事人應(yīng)全程參與醫(yī)療糾紛的處理，以利于了解糾紛原因并及時吸取教訓(xùn)。3.2重大醫(yī)療糾紛和缺陷處理程序3.2.1按照重大、應(yīng)急醫(yī)療糾紛處置預(yù)案要求，通過各種渠道在30分鐘內(nèi)向醫(yī)務(wù)科、護理部、分管領(lǐng)導(dǎo)及衛(wèi)生院重大、應(yīng)急醫(yī)療糾紛處置領(lǐng)導(dǎo)小組口頭報告糾紛和缺陷發(fā)生情況。3.2.2醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格按照衛(wèi)健委關(guān)于《發(fā)生重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》在兩小時內(nèi)向區(qū)衛(wèi)生行政部門、公安部門等上報相關(guān)文字資料。3.2.3醫(yī)療缺陷發(fā)生后，當(dāng)事人及科室負(fù)責(zé)人要根據(jù)缺陷性質(zhì)寫出書面檢查及具體整改措施，報醫(yī)務(wù)科；醫(yī)務(wù)科根據(jù)衛(wèi)生院缺陷管理小組討論的意見，提出具體的整改要求和處罰措施。3.2.4缺陷管理小組對發(fā)生的缺陷進行討論定性，醫(yī)務(wù)科及時通知當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人和責(zé)任人，經(jīng)申述或簽字確認(rèn)后再上報院長辦公會討論批準(zhǔn)，按本辦法的規(guī)定對當(dāng)事人、科室及負(fù)責(zé)人進行相應(yīng)處罰。4.醫(yī)療缺陷的判定4.1內(nèi)部認(rèn)定（投訴后確認(rèn)）醫(yī)務(wù)科對各種醫(yī)療糾紛進行初步處理后，整理好相關(guān)資料，定期提交缺陷管理小組專家進行討論，參會專家須達(dá)到應(yīng)到人數(shù)的三分之二。當(dāng)事科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組必須在科主任主持下對發(fā)生的醫(yī)療缺陷進行認(rèn)真討論，派當(dāng)事人及科室主任到專家討論現(xiàn)場進行答辯，并聽取專家質(zhì)詢。專家按照《醫(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)健委和本院制定的相關(guān)文件規(guī)定進行廣泛、深入討論，采取無記名投票方式，對醫(yī)療缺陷性質(zhì)、級別進行定性處理，并提出缺陷所在及整改意見，再由醫(yī)務(wù)科根據(jù)本辦法相關(guān)規(guī)定報院長辦公會審核，由相關(guān)職能部門進行處罰。4.2社會鑒定（醫(yī)學(xué)會鑒定或者司法鑒定）因醫(yī)療事故爭議需要由區(qū)、市級醫(yī)學(xué)會或者司法機關(guān)鑒定的醫(yī)療缺陷，由醫(yī)務(wù)科、法律顧問、相關(guān)科室當(dāng)事人、負(fù)責(zé)人等按照《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件規(guī)定要求準(zhǔn)備好相關(guān)文件、資料，由醫(yī)務(wù)科上報相關(guān)醫(yī)學(xué)會、司法部門進行鑒定。醫(yī)務(wù)科根據(jù)情況派相關(guān)專家及當(dāng)事人、法律顧問等到現(xiàn)場進行答辯。司法部門鑒定后的結(jié)論可作為協(xié)商處理、行政調(diào)解、法律裁定等處理的依據(jù)，并作為院內(nèi)經(jīng)濟處罰、行政及紀(jì)律處分的依據(jù)；未被認(rèn)定為醫(yī)療事故的爭議事件由院內(nèi)缺陷管理小組專家進行討論，其結(jié)果作為內(nèi)部處理的依據(jù)。4.3對處理意見的申述凡是對醫(yī)療缺陷管理小組討論后定性和定級的處罰意見、醫(yī)學(xué)會鑒定或者司法鑒定的結(jié)果不服者，在收到醫(yī)務(wù)科正式通知后10個工作日內(nèi)必須提出書面申述請求，并將申述材料上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科將根據(jù)缺陷性質(zhì)及專家認(rèn)定的意見在5個工作日內(nèi)回復(fù)相關(guān)科室是否接受申述，一旦確定接受申述，醫(yī)務(wù)科將在15個工作日內(nèi)組織相關(guān)專家進行復(fù)議或?qū)⑾嚓P(guān)資料上報醫(yī)學(xué)會或和司法部門進行重新鑒定。復(fù)議的結(jié)論將作為最終裁決，任何科室及個人將無條件執(zhí)行。相關(guān)責(zé)任人和，或科室負(fù)責(zé)人須在處罰通知單上簽字，對于無理拒不簽字者，對責(zé)任人給予相關(guān)處罰。凡是對裁決不服，又不通過正規(guī)途徑申述，采取非常規(guī)方式辯解或申述而造成不良影響者，醫(yī)療缺陷管理小組會將根據(jù)本辦法的相關(guān)條款進行從重處罰。注：副高及以上人員發(fā)生醫(yī)療缺陷經(jīng)醫(yī)療缺陷管理小組討論后要求進行院內(nèi)申訴時，原則上須有兩位及以上院級領(lǐng)導(dǎo)參加。5.醫(yī)療缺陷的處理5.1醫(yī)療缺陷處理的基本原則5.1.1未引起醫(yī)療糾紛的缺陷（包括自行主動上報的缺陷）按照內(nèi)部質(zhì)量管理和質(zhì)量改進處理程序和規(guī)定進行處理，即：原則上以教育為主，對當(dāng)事科室和人員不予處罰或從輕處罰；對發(fā)現(xiàn)缺陷并及時糾正而避免病人傷害或挽回衛(wèi)生院損失者，經(jīng)認(rèn)定后按照不良事件上報可給予獎勵。5.1.2引起醫(yī)療糾紛的投訴缺陷，由醫(yī)務(wù)科、護理部向分管院長匯報進行討論論、定性，并按《衛(wèi)生院投訴管理辦法》執(zhí)行。5.2醫(yī)療缺陷責(zé)任的確認(rèn)5.2.1責(zé)任人的確認(rèn)5.2.1.1直接責(zé)任人員：指責(zé)任人的行為與醫(yī)療缺陷和，或病員的不良后果之間有直接因果關(guān)系，是對醫(yī)療缺陷或不良后果起決定作用的人員。5.2.1.2間接責(zé)任人員：指責(zé)任人的行為與醫(yī)療缺陷和，或病員的不良后果之間有間接聯(lián)系，是造成醫(yī)療缺陷或不良后果的條件而不是起決定作用的人員。可以是一人或多人，應(yīng)由所在科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組討論，并初步確定承擔(dān)責(zé)任的人或責(zé)任的大小，再提交衛(wèi)生院醫(yī)療缺陷管理小組復(fù)議后確定。5.2.2醫(yī)療缺陷各等級處理內(nèi)容5.2.2.1一級醫(yī)療缺陷或事故：5.2.2.1.1責(zé)任人降級（包括職稱和職務(wù)，以下同）（降級使用至少1年，經(jīng)考察后決定是否恢復(fù)原級別）、撤職或辭退；5.2.2.1.2年內(nèi)取消個人評優(yōu)、晉級、外出培訓(xùn)等資格；5.2.2.1.3取消責(zé)任人處方權(quán)6個月（無獎金），其間到醫(yī)務(wù)科接受培訓(xùn)，由醫(yī)務(wù)科安排工作；5.2.2.1.4科主任或護士長降級使用1年；5.2.2.1.52年內(nèi)取消科室評優(yōu)資格。5.2.2.2二級醫(yī)療缺陷或事故：5.2.2.2.1責(zé)任人降級（降級使用1年，經(jīng)考察后決定是否恢復(fù)級別）撤職或辭退；5.2.2.2.2年內(nèi)取消個人評優(yōu)、晉級、外出培訓(xùn)等資格；5.2.2.2.3取消責(zé)任人處方權(quán)4個月（無獎金），其間到醫(yī)務(wù)科接受培訓(xùn)，由醫(yī)務(wù)科安排工作；5.2.2.2.4科主任或護士長降級使用半年；5.2.2.2.51年內(nèi)取消科室評優(yōu)資格。7.2.2.3三級醫(yī)療缺陷或事故：5.2.2.3.1責(zé)任人降級（降級使用6個月，經(jīng)考察后決定是否恢復(fù)級別）撤職或辭退；5.2.2.3.2年內(nèi)取消個人評優(yōu)、晉級、外出培訓(xùn)等資格；5.2.2.3.3取消責(zé)任人處方權(quán)3個月（無獎金），其間到醫(yī)務(wù)科接受培訓(xùn)，由醫(yī)務(wù)科安排工作。5.2.2.4四級醫(yī)療缺陷或事故：5.2.2.4.1取消責(zé)任人1年內(nèi)評優(yōu)、晉級、培訓(xùn)等資格；5.2.2.4.2取消責(zé)任人處方權(quán)2個月（無獎金），其間到醫(yī)務(wù)科接受培訓(xùn)。5.2.2.5五級醫(yī)療缺陷：5.2.2.5.1院內(nèi)通報批評；5.2.2.5.2取消責(zé)任人1年內(nèi)評優(yōu)、晉級、培訓(xùn)等資格；5.2.2.5.3取消責(zé)任人處方權(quán)1個月（無獎金），其間到醫(yī)務(wù)科接受培訓(xùn)。5.2.2.6六級醫(yī)療缺陷：5.2.2.6.1科