解剖學的進展診斷中的注意事項盆腔手術對盆底的影響盆底重建術中保留子宮非手術治療進展手術治療進展解剖學的進展盆底解剖新概念整體理論靜態解剖動態解剖功能解剖強調盆底結構是相互協調、相互依存的統一體恥骨宮頸筋膜

直腸陰道筋膜盆筋膜腱弓肛提肌腱弓盆底解剖

肛提肌

骨盆髖肌

盆底筋膜組織

髖骨、恥骨、坐骨、骶骨

盆底肌肉

三腔室概念前盆腔——陰道前壁、膀胱、尿道中盆腔——陰道頂部、子宮后盆腔——陰道后壁、直腸陰道支持三個水平理論水平一：為子宮、陰道上1/3支持結構（主韌帶－宮骶韌帶復合體）水平二：支持膀胱、陰道上2/3和直腸

（肛提肌群及直腸/膀胱陰道筋膜）水平三：遠端支持結構（會陰體及括約肌）宮頸周圍環

在中央11點和1點處連接恥骨宮頸韌帶及近端恥骨宮頸隔(即筋膜);側面在3點和9點處連接主韌帶;在中央5點和7點處連接宮骶韌帶及近端直腸陰道隔(即筋膜)。盆筋膜腱弓(白線)

肛提肌腱弓

恥骨宮頸筋膜盆腔筋膜腱弓診斷中的注意事項壓力性尿失禁解剖型（I型和II型)：盆底松弛致膀胱尿道下移，占90%。尿道的高運動性引發的腹壓增加時的不自主溢尿

尿道固有括約肌功能障礙型(III型):尿道內括約肌張力減弱，占10%

壓力性尿失禁的診斷是不是壓力性尿失禁？壓力性尿失禁病因？壓力性尿失禁嚴重程度？有沒有合并其他尿失禁？手術危險因素？

尿失禁病史

體檢和試驗

既往病史

排尿日記

膀胱尿道造影

尿動力學檢查與壓力性尿失禁相關的癥狀與咳嗽等腹壓升高相關的尿失禁單純壓力性尿失禁不伴尿頻、尿急及急迫性尿失禁通常平臥時無尿失禁發生（除非嚴重致完全性尿失禁）尿失禁的發生可與分娩、盆腔手術等有關與壓力性尿失禁治療療效相關的病史神經系統疾病排尿障礙盆底器官膨出藥物（α-受體阻滯劑）盆腔手術史盆腔放療史生育史（多產、產傷或第二產程過長）排尿日記測定參數：總排尿量，排尿次數，平均排尿量，晝夜排尿分布，尿失禁次數和排尿前或尿失禁前的伴隨癥狀。對尿失禁類型有初步了解可進一步檢查提供參考：如膀胱的生理容量一、壓力試驗：300ml液體注入膀胱，囑病人站立位，用力咳嗽8－10次觀察有無尿液漏出，有為陽性。二、指壓試驗：膀胱與尿道交接處，向前上抬高膀胱頸3、飲食相關因素：肝癌的發生與生活習慣息息相關。長期進食霉變食物、含亞硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促發肝癌的重要因素。黃曲霉毒B1是目前已被證明有明確致癌作用的物質，主要存在于霉變的糧食中，如玉米、花生、大米等。另外當攝食大量的含有亞硝酸鹽的食物，亞硝酸鹽在體內蓄積不能及時排出，可以在體內轉變成亞硝胺類物質，亞硝酸鹽含量較高的食物以煙熏或鹽腌的肉制品為著，具有明確的致癌作用。同時肝癌的發生也與遺傳因素、寄生蟲感染等因素相關。[1]臨床表現疾病癥狀肝癌的早期表現很不典型，往往容易被忽視。以下癥狀可供參考：

1、食欲明顯減退：腹部悶脹，消化不良，有時出現惡心、嘔吐；

2、右上腹隱痛：肝區可有持續性或間歇性疼痛，有時可因體位變動而加重；

3、乏力、消瘦、不明原因的發熱及水腫；

4、黃疸、腹水、皮膚瘙癢；

5、常常表現為鼻出血、皮下出血等。肝癌的一些典型癥狀只有疾病進展到中晚期時才會發生，而那時往往已經喪失手術機會，因此平時的自我檢查非常重要。當感覺疲憊乏力持續不能緩解時，很可能是肝病的預兆；心窩處沉悶感，或是腹部右上方感覺鈍痛，有壓迫感和不適感等，體重減輕，時有原因不明的發燒及出現黃疸，應盡早前往醫院檢查。[1-2]診斷鑒別檢查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟影像學檢查。甲胎蛋白是目前常用的，也最簡單實用。我國60%以上肝癌病例的血清AFP>400μg/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，還有部分患者HBV和HCV重疊感染，因此如果在病毒性肝病基礎上合并AFP>400μg/L應該高度懷疑肝癌可能，盡早完善影像學相關檢查，做到早發現、早診斷、早治療。現代醫學影像學手段也為肝癌的診斷提供了很大的幫助，為肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治療方案提供了可靠的依據。

1、最常用的是肝臟超聲檢查，超聲檢查為非侵入性檢查，對人體組織無任何不良影響，其操作簡單、直觀準確、費用低廉、方便無創、廣泛普及，可用于肝癌的普查和治療后隨訪。

2、CT已經成為肝癌診斷的重要常規手段。腹部CT增強掃描可清楚地顯示肝癌的大小、數目、形態、部位、邊界、腫瘤血供豐富程度，以及與肝內管道的關系，對于進一步明確診斷，與其他良性肝臟占位相鑒別，同時明確肝癌的分期分級，對于指導治療及判斷預后有重要意義。通過影像分析軟件還可以對肝臟內各管道進行重建，可以精確到各肝段血管的走行，腫瘤與血管的關系，模擬手術切除平面，測算預切除腫瘤的體積和剩余肝體積，極大的提高手術安全性。

3、肝臟特異性MRI能夠提高小肝癌檢出率，同時對肝癌與肝臟局灶性增生結節、肝腺瘤等的鑒別有較大幫助，可以作為CT檢查的重要補充。

4、PET（正電子發射計算機斷層掃描）-CT全身掃描可以了解整體狀況和評估腫瘤轉移情況，更能全面判斷腫瘤分期及預后，但是價格較為昂貴，一般不作為首選檢查。醫學健康系列精品課件最好的專業文檔，免費在線瀏覽，下載后可以修改編輯，歡迎下載收藏。三、布墊試驗飲水500ml,行走，上下樓梯10次，坐下起立10次咳嗽10次地板拾物5次，洗手一分鐘等共一小時后測量尿墊重量

護墊重量評價<2g無尿失禁2-10g輕度10-30g中度31-50g重度>50g大量四、棉簽試驗：潤滑棉簽，靜息及緊閉聲門屏氣時棉簽與地面的角度小于15度正常，15－30度結果不確定，大于30度說明解剖學支持薄弱五、尿動力學檢查有壓力性尿失禁的癥狀，則建議做尿動力學檢查，排除逼尿肌的問題，否則會造成術后尿瀦留。逼尿肌壓力<20cmH2O，不適宜做TVT手術殘余尿（>30ml）、膀胱排空時間（>60秒）最大尿道關閉壓

合并明顯盆腔臟器膨出，一定要復位膨出器官后進行六、膀胱尿道造影：

膀胱鏡尿道鏡，尿道壓力測定七、會陰超聲檢查：

用力時膀胱頸開放“漏斗形成”和過度下降（>10mm），二者均是恥骨尿道韌帶受損的征候單純性壓力性尿失禁的診斷典型的壓力性尿失禁癥狀與腹壓增高相關的尿失禁（誘發試驗陽性）無尿頻、尿急及急迫性尿失禁正常的儲尿功能排尿日記顯示膀胱生理容量超過300ml無膀胱過度活動癥癥狀正常的排尿功能無排尿困難癥狀尿流率正常及無殘余尿量女性常見尿失禁構成比復雜性壓力性尿失禁可能存在的問題不符合單純性壓力性尿失禁者即為復雜性排尿容量減少伴尿頻尿急盆腔器官膨出OAB急迫神經原性膀胱間質性膀胱炎憋尿痛泌尿系結核泌尿系感染不穩定尿道OAB神經原性膀胱間質性膀胱炎泌尿系結核泌尿系感染不穩定尿道尿流率下降殘余尿增多下尿路梗阻逼尿肌受損神經原性膀胱逼尿肌老化尿道狹窄絕經后膀胱頸梗阻以上問題可能影響療效、或誤診、或甚至術后出現致命合并癥！壓力性尿失禁的患者最常見容易合并紅色的三類疾病，變成混合型尿失禁POP-Q分期現狀：常常不做，有便利，無理由POP-Q客觀、細致，經論證有良好的可靠（reliability）和重復性（reproducibility）

POP-Q分類法的內容

POP-Q以處女膜為參照（0點），以陰道前壁、后壁和頂部的6個點為指示點（前壁兩點Aa、Ba，后壁兩點Ap、Bp，頂部兩點C、D），以六點相對于處女膜的位置變化為尺度（指示點位于處女膜緣內側記為負數，位于處女膜緣外側記為正數），對脫垂作出量化評估。同時測量陰道全長（totalvaginallength，tvl），生殖道裂孔（genitalhiatus，gh）長度、會陰體（Perinealbody，pb）長度三條經線的情況。將測量結果記錄到九格表（patientPOP-Q9grid）中（各參考指指示點及正常定位范圍見表1，盆腔器官脫垂的分度標準見表2，結果記錄見表3）POP-Q評估指示點及范圍tvl

參照點解剖描述正常定位范圍（cm）Aa陰道前壁中線距處女膜緣3cm處，對應“膀胱尿道皺折（urethrovesicalcrease）”處－3Ba陰道前穹隆的反摺或陰道殘端（子宮切除者）距離Aa點最遠處－3Ap陰道后壁中線距處女膜緣3cm處－3Bp陰道后穹隆的反摺或陰道殘端（子宮切除者）距離Ap點最遠處－3C子宮完整者，代表宮頸外口最遠處；子宮切除者則相當于陰道殘端－tvl～－（tvl－2）D陰道后穹窿或直腸子宮陷凹的位置，解剖學上相當于宮骶韌帶附著于宮頸水平處；對子宮切除術后無宮頸者，D點無法測量。D點用于鑒別宮頸延長。－tvl～－（tvl－2）gh尿道外口到陰唇后聯合中點的距離pb陰唇后聯合到肛門開口中點的距離tvl當C、D在正常位置時陰道頂部至處女膜緣的總長度POP-Q分度標準POP-Q

具體標準分度

解剖描述

定位描述0無脫垂Aa、Ap、Ba、Bp均在－3cm處，C點或D點位置在－tvl～－（tvl－2）cm處。Ⅰ范圍大于0級，脫垂的最遠端在處女膜緣內側，距處女膜緣>1cm脫垂的最遠端定位于<－1cmⅡ脫垂的最遠端在處女膜緣內側或外側，距處女膜緣<1cm脫垂的最遠端定位于－1～+1cmⅢ脫垂的最遠端在處女膜緣外側，距處女膜緣>1cm，但小于（tvl-2）cm脫垂的最遠端定位于+1cm～（tvl－2）cmⅣ全部脫出，脫垂的最遠端超過處女膜緣>（tvl-2）cm脫垂的最遠端定位于>（陰道全長－2）cm九格表表示盆腔器官位于正常位置

及完全脫垂時的各項數據

POP-Q的記錄方法

POP-Q的記錄方法是作圖及九格表配合文字的記錄法。BumpRC,etal:Thestandardizationofterminologyoffemalepelvicorganprolapsfloordysfunction,AmJObstetGynecol175:10,1996例1：為前、后、中三腔室膨出，九格表記錄及文字記錄如右圖3：

陰道前壁膨出：III期（Aa+3，Ba+6）；陰道后壁膨出：I期（Ap-3，Bp-2）；陰道穹隆脫垂：I期（C-2）。

POP-Q的記錄方法

POP-Q的記錄方法是作圖及九格表配合文字的記錄法。

BumpRC,etal:Thestandardizationofterminologyoffemalepelvicorganprolapsfloordysfunction,AmJObstetGynecol175:10,1996例2：為后壁支撐缺陷為主，九格表記錄及文字記錄如右圖4：陰道前壁：無膨出(Aa-3,Ba-3)；陰道后壁：III期（Ap+2，Bp+5）；陰道穹隆脫垂：I期（C-6）

應用POP-Q的注意事項美國首創POP-Q的Bump教授認為，行POP-Q的評價前提是患者在檢查時處于最大脫垂狀態（maxiumprolapse）最大脫垂狀態的判定必須符合以下一項或多項情況：①屏氣時脫垂物變緊張；②牽引膨出物時并不能導致脫垂程度進一步加重；③檢查時膨出物的大小、緊張度應與患者病史中的最大膨出程度相似，必要時使用一面小鏡子以便使患者清楚觀察膨出的情況；④屏氣時站立位是確保脫垂處于最大狀態的方法。應用POP-Q的注意事項

Bump認為記錄POP-Q結果的同時，要特別記錄以下內容：病人的體位（截石位、平臥位、站立位）；使脫垂達最大程度的方法（Valsalva動作、咳嗽）；使用的測量工具應具體到檢查床、窺陰器、牽引器的類型；膀胱、直腸的充盈程度（如膀胱空虛，是導尿還是自然排尿）；測量方法的性質（定性估計、定量測量，如膀胱、直腸的充盈程度是估計還是測定了膀胱直腸內壓力）；測量方法的可靠性（reliability）。MRI在PFD診斷中的意義存在陰道前壁膨出婦女，核磁共振顯像顯示是陰道側壁與側盆壁間的連接出現缺口或消失還是陰道中部的筋膜的缺失，可以在臨床上區分是陰道旁缺陷還是陰道中部缺陷。目前時有癥狀的盆底器官膨出婦女，推薦MRI檢查，應用MRI描繪解剖異常、確定損傷性質，包括盆腔肌肉連續性破壞及相關的支持系統疾病。MRI還與先進的計算機技術結合形成提肛肌群及其與臨床疾病關系的三維影像。影像學的不斷進步，尤其是同時評價結構和功能的研究將使我們對盆底器官膨出病因的認識不斷深入。婦科手術引起的盆底損傷子宮切除術后壓力性尿失禁陰道前、后壁脫垂穹隆脫垂子宮根治術后壓力性尿失禁充盈性尿失禁盆底器官脫垂盆底重建術中保留子宮問題非手術治療進展女性盆底功能障礙的防治策略加強宣教及生活方式干預重視妊娠期和分娩期對盆底損傷的預防盡量減少醫源性的盆底組織損傷普及和推廣產后康復治療重視子宮切除術后盆底康復治療壓力性尿失禁流行病學妊娠及分娩與壓力性尿失禁的相關性第一次分娩后5年尿失禁總發生率5年后壓力性尿失禁的發病率：ViktrupL,etal.AmJObstetGynecol.2001;185(1):82-87.孕期和產后可以控尿孕期和產后出現尿失禁但分娩后3個月恢復孕期和產后出現尿失禁，分娩后3個月仍尿失禁盆底功能康復技術盆底肌肉訓練（kegel訓練）生物反饋輔助的盆底肌肉訓練低頻電刺激膀胱訓練（行為治療）家庭功能康復器

盆底肌肉訓練方法（kegel訓練）做縮緊肛門陰道的動作每次收緊不少于3秒后放松連續做15-30分鐘每日進行2-3次，或每日做150-200次6-8周為1個療程4-6周患者有改善3個月明顯效果如何進行正確的盆底訓練手法訓練排尿時中止尿流的方法輔助器具生物反饋和低頻電刺激的輔助切記：不要收縮腹肌手術治療進展建議治療策略：綜合因素后決擇是否需要同時其他婦科手術身體耐受手術能力狀況手術途徑和方式經濟能力中段尿道懸吊術式的進展三種術式的比較手術類型結論陰道前壁修補術解剖學和臨床效果均較差恥骨后膀胱尿道懸吊術（Burch手術）1.手術治愈率為85%～90%

2.10年前被認為是治療壓力性尿失禁的金標準術式

3.腹腔鏡下Burch手術有所發展尿道下方懸吊帶術（TVT）TVT術大有取代Burch手術金標準地位之勢TVTO-TVTOBTURATOR與TVTS比較優勢：尿道閉合壓更高？缺點：可能損傷閉孔血管神經TVTS-TVTSECUR療效可靠無恥骨上或大腿根疼痛排尿困難危險性降低手術更微創及方便前盆腔組織缺陷的相關手術陰道旁修補術陰道旁缺陷膀胱固定術尿道旁筋膜懸吊尿道固定術加強陰道前壁支持而植入補片材料類手術中盆腔組織缺陷的相關手術陰式子宮切除、主、骶韌帶縮短、陰道前后壁修補、會陰修補及陰道閉合術等經典手術骶棘韌帶固定術髂尾肌筋膜固定術后穹隆成形術經腹陰道骶骨固定術加用修復材料的骶部陰道固定術陰道完全閉鎖術后盆腔組織缺陷的相關手術陰道后壁修補術肛提肌縫合術加用補片的陰道后壁修補術

水分離術允許分離至無血管的間隙（陰道旁間隙和直腸旁間隙）以便擴張全層陰道上皮來覆蓋PROLIFT改善止血效果在藥物安全范圍內，使用100-200ml經注射用生理鹽水稀釋的麻醉劑溶液應用GYNECAREPROLIFT進行盆底重建的手術步驟安放網片以覆蓋解剖缺陷附著植入物并縫合切口GYNECAREPROSIMA?

盆底修復系統:

修補癥狀性中度脫垂GYNECAREPROSIMA?

專為治療1癥狀性中度脫垂設計的1年的隨訪證明GYNECAREPROSIMA?

成功解決了解剖學,功能學和患者生活質量的問題GYNECAREPROSIMA?

應用了不可吸收普理靈?

柔軟植入性網片和獨有的無穿刺孔的經陰道遞送系統,沒有永久的固定GYNECAREPROSIMA?獨特的陰道支撐裝置用于穩定植入的網片(VSD)11.GYNECAREPROSIMA?[instructionsforuse].Somerville,NJ:GYNECAREWORLDWIDE,

adivisionofEthiconInc.,aJohnson&JohnsonCompany;2007.2.ClinicalStudyReport,ProtocolNumber300-06-005.Dataonfile.EthiconWom