圍手術期概念從確定手術治療時起，至與此次手術有關的治療基本結束為止的一段時間。包括術前、術中、術后的諸多有關問題的處理。Part1：術前準備一、進步明確診斷特殊檢查食管鏡；食管超聲胃鏡；食管鋇餐造影；根據需要拍照CT或MRI片。早期食管癌形態學隱伏型：僅病變粘膜較紅，多為原位癌。糜爛型：粘膜輕度糜爛、地圖狀，界限清晰，色澤深，多限于粘膜固有層。斑塊型：稍腫脹隆起，色灰暗，粘膜皺襞亂，半數以上侵達粘膜肌層及粘膜下層。乳頭型或隆起型：乳頭狀結節隆起

中晚期大體病理分型髓質型占50～60%

食管壁全層、全周、向腔內、外擴展

蕈傘型15～20%

卵圓形腫塊，向腔內突起，多不全周、全層潰瘍型10%

深入肌層，梗阻少見縮窄型5～10%

環形狹窄，累計全周徑，梗阻早腔內型5～10%

突向管腔生長二、詳細全面檢查常規檢查：血、尿、便常規、血液生化、肝腎功能、血糖、血型、凝血功能、抗HIV及肝炎標志等。特殊檢查：心功能、肺功能、胸片及腹部超聲；肺功能差者行血氣分析等。心功能檢查⑴半年內無心絞痛或心力衰竭；⑵常速步行1公里或不停頓的攀登三層樓，心臟應該可以承受手術。(3)高血壓控制在正常值稍高即可肺功能檢查⑴最大通氣量MVV>預測值50%;(2)FEV1>2L或FEVl％>預測值50%;(3)用力肺活量(FVC)>50%或15ml/kg;(4)殘氣量（RV/TLC%）<50%;(5)吸空氣時,動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）<50mmHg。三、充分的術前準備改善全身狀況：部分食管癌患者有較嚴重的貧血及低蛋白血癥。血清白蛋白＜34g/L，術后并發癥（包括吻合口瘺）危險度增加。術前靜脈高營養、胃腸高營養等手段補充。呼吸道準備：術前至少禁煙2周~1月；腹式呼吸鍛煉；有效的咳嗽、床上大小便訓練；抗生素霧化吸入。手術野準備：頸段和上胸段食管癌：左頸部+上腹正中切口切口，（左頸、上腹正中）；中胸段病變：右頸、右胸、上腹正中三切口，（右頸、右胸腋、上腹正中）;下胸段病變：行左胸后外側切口，（左胸腋）;賁門癌：行胸腹聯合切口，（左胸腋）。胃腸道準備：手術前1～2日開始進流食；術前12h禁食，4～6h禁水；術前晚上和術晨用生理鹽水、甲硝唑、慶大霉素溶液沖洗食道；術前晚清潔灌腸腸。術晨放置胃管。輸血補液準備：常規備血600－800ml。術前應用鎮靜劑：保證睡眠。特殊情況：突然發熱，月經來潮，停止手術。四、特殊病人準備

（一）高齡病人

①肺功能諸備減少80歲人肺活量是30歲人的50%，90歲人最大通氣量是30歲人的50%；②心功能諸備減少成年以后心搏出量每年以l%的速度下降；③動脈壁因纖維組織增生而硬化；④肝腎功能受損；⑤水和電解質平衡失調。（二）高血壓病人的處理

①成人高血壓：收縮壓≥（160mmHg)和（或）舒張壓≥（95mmHg)。

②I期：無心、腦、腎及眼底器質性損害；Ⅱ期：有心、腦、腎或眼底器質性改變，但臟器代償功能多良好；Ⅲ期：除有心、腦、腎及眼底器質性損害之外，有臟器功能代償不全。③術前血壓需降至～～kPa（140～160/90～100mmHg）為宜。

（三）糖尿病病人的處理

（1）術前血糖控制在輕度升高狀態。（2）術前停用降血糖藥及長效胰島素，改用短效胰島素，控制血糖、尿糖。（3）術前準備要求達到空腹血糖控制在～（130～150mg/dl），24h尿糠少于5～10g，無酮癥和酸中毒方可考慮手術。

（四）血液病病人的處理

（1）凝血功能：大手術要求Ⅷ：C活性維持在100%以上，中等手術要求在50%；（2）血小板計數：少于50×109/L（5萬/mm3）時，手術滲血的可能性明顯增加。如果限至30×109/L（5萬/mm3）以下時，往往會自發性出血。四、心理準備

病人心理準備：思想工作，解除負擔；病人家屬心理準備：交待病情、治療方案、可能發生的問題等；醫護人員心理準備：高度負責、良好態度，體貼關懷。

二、術前預案明確診斷并肯定為手術適應癥時，即應進行術前討論，制定手術預案，對麻醉、體位、切口、手術方式、參加入員及時間作出安排。Part2：術中處理

Part3：術后處理（一）病人移動食管術后病人帶有十二指腸營養管、胃腸減壓管、胸腔閉式引流管、尿管、深靜脈插管及縱隔引流管等。隨時要求一位醫人陪同，直到進入重癥病房。移動過程中平穩，保證各種管道不脫落。（二）監測項目嚴密檢測生命體征：血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、尿量、體溫等，術后6小時15分鐘監測一次。記錄24小時出入量；氣管插管患者意識恢復情況。全麻未醒：側臥45度。頭側位，去枕。患者清醒，病情穩定，斜坡臥位。（三）呼吸道處理呼吸道并發癥為普胸術后最多見的并發癥，清除呼吸道內分泌物，保持良好的通氣功能至關重要。有效的咳嗽、咳痰；胸腹帶包扎不宜太緊；超聲霧化吸入；鼻導管、纖支鏡吸痰等。食管癌術后病人多帶氣管插管進入監護室，要求術后加強呼吸道管理，勤吸痰，痰液粘稠著注入1ml生理鹽水稀釋痰液；吸痰時間一般不超過10秒鐘。病人自主呼吸與呼吸機對抗時少量應用鎮靜劑；當血容量不足時謹慎使用鎮靜劑。（四）消化道處理胃腸減壓管：保持負壓，保持通暢，觀察引流液性狀、量等。計24小時胃腸減壓引流量。固定牢靠，防止滑脫。監測病人胃腸功能恢復情況。十二指腸營養管：保留時間較胃管長；術后胃腸營養重要途徑；注意固定牢靠；注入營養液時防治堵塞。（五）術后止痛胸部手術切口疼痛一般都較嚴重，后外側切口較前外側切口更著，胸骨正中劈開切口最輕。因疼痛懼怕咳嗽、咳痰和行深呼吸→肺活量（VC）和功能殘氣量（FRC）↓；術后疼痛是增加術后并發癥的重要原因之一。藥物止痛：嗎啡、哌替定、芬太尼等；鎮痛泵。（六）胸腔閉式引流管胸腔閉式引流為開胸手術后常規。對術后排出胸腔積氣和滲液，重建胸膜腔負壓，使肺復張；監測血胸、氣胸、乳糜胸等具有重要意義。連接患者胸腔3~5cm單腔閉式引流示意圖連通大氣引流管的準備前端剪成魚嘴狀剪1～2個側孔肋間插管法示意圖導管針法示意圖術后處理

⒈防止引流管脫出：引流管應固定于皮膚，妥善包扎。⒉保持引流通暢：經常擠捏引流管，防止凝血塊阻塞，液面波動良好。⒊觀察引流物的性狀及流量：如引流量達200ml/h，連續超過3小時；或短期內有大量鮮紅色血液流出，均應考慮為胸腔內活動性出血。⒋損傷胸導管可發生乳糜胸。術后可有大量淡血性或乳白色液體引流出，行蘇丹Ⅲ染色或乳糜檢查以明確診斷。⒌膿胸患者應每日記錄引流量及性狀，必要時反復作細菌培養及藥物敏感試驗。⒍觀察有無漏氣及其程度：根據氣體逸出情況，可將漏氣分為三度。

(1)輕度漏氣(2)中度漏氣(3)重度漏氣

并發癥及預防1.胸痛：注意引流管胸腔內部分不應過長。⒉縱隔及皮下氣腫：切口處胸壁肌肉及皮膚應仔細縫合。⒊胸腔積液或胸腔感染：嚴格無菌操作，保持引流通暢。⒋復張性肺水腫：初次引流量不超過800ml。拔管時機及方法

PartI

PartI

拔管時機：胸腔積氣積液排盡，肺膨脹良好，胸腔手術后24～72h。拔管前應常規行X線檢查，拔管后近期亦應X線復查。拔管方法：凡士林紗布8層，鋪于紗布及棉墊上，引流口部清潔消毒，剪斷引流管固定縫線后，囑病人深吸氣并暫時閉氣，迅速將引流管拔出，立即將準備好的敷料覆蓋包扎，24h內嚴密觀察防止敷料移位或脫落。（七）下床活動原則：早期離床，減少合并癥（血栓、尿潴留、腹脹等），但根據病人耐受程度、病情輕重而異。（八