關于高血壓防治與合理用藥

高血壓是一種以動脈血壓持續升高為特征的

進行性心血管損害的疾病診斷標準：未服抗高血壓藥情況下，非同日

3次血壓測量，血壓均為收縮壓≥140mmHg和

/或舒張壓≥90mmHg高血壓的定義第2頁,共44頁，星期六，2024年，5月高血壓新定義高血壓是一個有許多病因引起的處于不斷進展狀態的心血管綜合征，可導致心臟和血管功能和結構的改變新定義把高血壓從單純的血壓讀數擴大到了包括總的心血管危險因素

ASH，2005.5.16第3頁,共44頁，星期六，2024年，5月

流行病學我國流行病調查資料（2002年）表明：

35-74歲的成年人高血壓患病率為27.2%，即目前全國約有

2億以上高血壓患者高血壓患病率十年上升25%

而高血壓的知曉率（30.2%），治療率（24.7%），和控制率

（6.1%），都非常低

第4頁,共44頁，星期六，2024年，5月我國2億高血壓患者就診區域分布；90%分布在城鎮社區鄉村

基層（社區和鄉村）是高血壓防治的主戰場

基層醫生是防治高血壓的主力軍

2000萬人6000萬人1.2億人第5頁,共44頁，星期六，2024年，5月高血壓與哪些因素有關第6頁,共44頁，星期六，2024年，5月高血壓患者危險分層其他危險因素和疾病正常血壓正常血壓高值1級高血壓2級高血壓3級高血壓0危險因素±±＋＋＋＋＋＋1－2危險因素＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋

3危險因素或糖尿病或靶器官損害＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋關聯臨床狀況＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋±：平均危險；＋：低度危險增加；＋＋：中度危險增加；＋＋＋：高度危險增加；＋＋＋＋：極高度危險增加第7頁,共44頁，星期六，2024年，5月8高血壓為什么造成危害血壓高，動脈壁承受的負擔大其一，動脈逐漸失去彈性而變硬變脆，最終造成血管破裂，引起出血其二，動脈管壁增厚，動脈粥樣硬化，管腔狹窄，造成供血不足，嚴重者動脈阻塞，造成心肌梗死、腦梗死等并發癥動脈硬化使血壓進一步升高，血壓升高又加劇動脈硬化，從而陷入惡性循環。同時，高脂血癥、糖尿病，動脈硬化的進展速度加快第8頁,共44頁，星期六，2024年，5月9高血壓的危害第9頁,共44頁，星期六，2024年，5月降壓治療四大目標

控制（長期、有效、平穩）血壓水平

預防(逆轉)心、腦、腎等靶器官損害

減少心、腦血管疾病的發病和死亡

改善生活質量第10頁,共44頁，星期六，2024年，5月目標血壓：普通高血壓患者血壓降至<140/90mmHg以下老年（＞65歲）患者的收縮壓降至<150/90mmHg以下,如能耐受,可進一步降低<140/90mmHg一般糖尿病或慢性腎病患者血壓目標可以再適度降低<130/80mmHg降壓目標血壓值第11頁,共44頁，星期六，2024年，5月12高血壓的治療健康的生活方式是高血壓防治的基石合理使用降壓藥是血壓達標的關鍵健康生活方式服用降壓藥物+二者缺一不可第12頁,共44頁，星期六，2024年，5月13健康生活方式的意義干預手段SBP下降的大概范圍減重5–20

mmHg/10kg合理膳食8–14mmHg膳食限鹽2–8mmHg增加體力活動4–9mmHg限酒2–4mmHg第13頁,共44頁，星期六，2024年，5月高血壓藥物治療的原則小劑量開始（每類藥均可首選）盡早治療、合理聯合、兼顧合并癥24小時平穩降壓，盡量用長效藥（T/P＞50%）個體化治療第14頁,共44頁，星期六，2024年，5月15理想的降壓藥的標準

好的降壓療效，平穩達標、盡早達標、長期達標除了有效降壓，有心血管保護作用長效制劑，平穩降壓，一日一次，服用方便副作用小，安全性、耐受性好，易于長期堅持服藥

降低患者血壓水平比選擇降壓藥的種類更重要第15頁,共44頁，星期六，2024年，5月常用的降壓藥物

鈣拮抗劑利尿藥血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)

β-受體阻滯劑單片復方制劑《中國高血壓防治指南2010》第16頁,共44頁，星期六，2024年，5月17二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB)

適應證老年高血壓周圍血管病腦卒中單純收縮期高血壓穩定性心絞痛頸動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化妊娠婦女優勢無絕對禁忌癥CCB具有較好抗動脈硬化效果是聯合空間最廣的藥物強效降壓高鈉攝入不影響療效非甾體抗炎藥不干擾降壓作用第17頁,共44頁，星期六，2024年，5月

CCB:中國人使用最多的降壓藥imschpa2007q2mat香港大陸臺灣第18頁,共44頁，星期六，2024年，5月19噻嗪類利尿劑

適應證

心力衰竭老年高血壓單純收縮期高血壓

不良反應長期大劑量使用時會增加胰島素抵抗存在低血鉀的風險增加高尿酸的風險

糖、脂代謝影響第19頁,共44頁，星期六，2024年，5月氫氯噻嗪作用機制主要抑制遠端小管前段和近端小管（作用較輕）對氯化鈉的重吸收，從而增加遠端小管和集合管的Na+-K+交換“低上限”利尿作用：較低劑量就能達到最大效應，12.5mgqd，達到全效的降壓作用最多6周時間1-2h起效，維持16-24小時GFR<30ml/min時失效第20頁,共44頁，星期六，2024年，5月吲噠帕胺（鈉催離/壽比山）

利尿、鈣離子拮抗作用半衰期14-16小時，持續24小時降壓作用對血糖、血脂、尿酸、血鉀的影響較輕磺胺藥過敏者禁用第21頁,共44頁，星期六，2024年，5月ACEI適應證心力衰竭冠心病左心室肥厚左心室功能不全頸動脈粥樣硬化非糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿代謝綜合征ARB適應證糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左心室肥厚心房顫動預防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征RAAS抑制劑：ACEI和ARBACEI/ARB具有較好的改善胰島素抵抗和腎臟保護作用第22頁,共44頁，星期六，2024年，5月23死亡腎小球濾過率↓蛋白尿醛固酮分泌腎小球硬化血管緊張素Ⅱ動脈粥樣硬化血管收縮血管過度增生內皮功能障礙左室肥厚纖維化重構細胞凋亡中風高血壓MI心力衰竭腎功能衰竭腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統：

血管緊張素Ⅱ和靶器官損害血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)第23頁,共44頁，星期六，2024年，5月24

β受體阻滯劑適應證勞力型心絞痛心肌梗死后快速性心律失常慢性心力衰竭注意事項哮喘或高度房室傳導阻滯患者禁用慢性阻塞性肺疾病、心率＜60次/min者慎用第24頁,共44頁，星期六，2024年，5月β受體阻滯劑使用幾點注意事項

小劑量開始，根據心率、血壓逐漸加量常見的副作用是乏力，偶有性功能下降非選擇性β受體阻滯劑對糖、脂代謝有影響可引起支氣管痙攣不能突然停藥

60歲以上患者，如無快速心律失常、冠心病等，不

推薦β受體阻滯劑作為初始治療的用藥選擇第25頁,共44頁，星期六，2024年，5月26固定復方制劑（SPC）傳統SPC：北京降壓0號、復方降壓片、羅布麻

珍菊降壓片新型的SPC：纈沙坦/氨氯地平氯沙坦/氫氯噻嗪厄貝沙坦/氫氯噻嗪纈沙坦/氫氯噻嗪培哚普利/吲達帕胺等多效SPC：氨氯地平/阿托伐他汀、依那普利/葉酸第26頁,共44頁，星期六，2024年，5月

采取各藥的按需劑量配比處方，其優點

是可以根據臨床需要調整品種和劑量采用固定配比處方，其優點是方便，有

利于提高病人的依從性

不主張同類藥物聯用（如ACEI和ARB）合并用藥的兩種方式第27頁,共44頁，星期六，2024年，5月28聯合用藥方案兩種藥物聯合：鈣拮抗劑和ACEI/ARB

鈣拮抗和β受體阻滯劑鈣拮抗劑和小劑量利尿劑ACEI/ARB和小劑量利尿劑三種藥物聯合：(一般含利尿劑)鈣拮抗劑、ACEI/ARB和利尿劑鈣拮抗劑、ACEI/ARB和β受體阻滯劑ESC/ESH2007第28頁,共44頁，星期六，2024年，5月29C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BA+D+α

C+A+DC+A+BA+D+αC+AA+DC+BC+DFCADB降壓治療方案確診高血壓血壓<160/100mmHg低危，中危患者血壓≥160/100mmHg

高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿病）對象：第一步第二步加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑C：鈣拮抗劑D：利尿劑F:復方制劑ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達標，可原藥加量或加另外一種藥第29頁,共44頁，星期六，2024年，5月

對同時患HTN和DM的患者而言，有效控制血糖

很重要,FBG≤6mmol/l,HBA1C<6.5對所有DM患者均提倡非藥物治療，尤其應注

意減重和減少鹽的攝入目標血壓應<130/80mmHg,而血壓處于正常高

值時即應開始應用降壓藥物進行治療ARB為首選糖尿病人的降壓治療第30頁,共44頁，星期六，2024年，5月腎功能不全與心血管事件發生風險極高有關防止腎功能不全進展的兩項基本要求嚴格控制血壓（＜130/80mmHg）降低尿蛋白水平，使其盡可能接近正常

為了達到目標血壓，通常需要聯用多種降壓藥物（包括袢利尿劑）腎功能不全病人的降壓治療第31頁,共44頁，星期六，2024年，5月

對有卒中或TIA發作患者,降壓治療可顯著降低卒

中的復發率

臨床試驗證實，獲益在很大程度上取決于血壓下

降本身，因此可以使用各種藥物和合理的聯合治

療方案降壓

急性期不主張降壓腦血管疾病的降壓治療第32頁,共44頁，星期六，2024年，5月老年高血壓的特點老年前期就患有高血壓,演進而來由于大動脈彈性減退，順應性下降，而成為單

純收縮期高血壓，脈壓增大常有不同程度的心、腦、腎等靶器官損害血壓波動，易發生體位性低血壓（直立時血壓下

降10mmHg)劑量調整應緩慢第33頁,共44頁，星期六，2024年，5月老年人降壓藥物的選擇老年高血壓5大類降壓藥均安全有效，多數指南推薦CCB和利尿劑、ACEI或ARB不推薦β受體阻滯劑作為初始治療的用藥血壓波動較大，需備一點短效藥物如開博通備用

第34頁,共44頁，星期六，2024年，5月定義血壓顯著升高伴（或不伴）急性靶器官功能不全（如高血壓腦病、心肌梗死、不穩定性心絞痛、肺水腫、子癇、腦卒中、頭部創傷、致命性動脈出血或夾層動脈瘤）需靜脈用藥、在30-60分鐘內使血壓降低到安全水平

高血壓急癥、亞急癥處理原則

及時性降壓：靜脈用藥控制性降壓：平均動脈壓較治療前降低20-30%（1h內）2-6小時達安全水平，約160/100mmHg24h-48h逐步降至正常

合理選擇藥物：起效快高血壓急癥、亞急癥的處理第35頁,共44頁，星期六，2024年，5月常用藥物硝普鈉：適用于大多數高血壓急癥，尤其合并高血壓腦病。腎功能不全慎用硝酸甘油：多數高血壓急癥，尤其合并ACS

酚妥拉明：嗜鉻細胞瘤拉貝洛爾：大多數高血壓急癥尼卡地平：腦血管病烏拉地爾：高血壓急癥的處理第36頁,共44頁，星期六，2024年，5月頑固性高血壓定義：在生活方式改善的基礎上，規律服用3種作用機制不同

的降壓藥（包括利尿劑），血壓仍不達標原因：排除“假性頑固性高血壓”，如測血壓方法不當藥物相關原因：順從性差，藥物選擇不當(劑量偏

低、聯合用藥不夠合理)，以及同時在用升壓的藥物未改變不良生活方式或未控制其它危險因素容量負荷過重(利尿劑不充分、高鹽攝入、腎功能不全慢性疼痛和長期焦慮等、大量吸煙排除上述原因后血壓仍未達標者，建議轉高血壓專科

第37頁,共44頁，星期六，2024年，5月38高血壓教育和患者自我管理目前還缺乏針對高血壓病因進行根本性治療的方法，大多數高血壓患者需長期、甚至終生服用降壓藥患者要遵醫囑，提高治療的依從性藥物不會使不服用它們的患者獲益

——C.EverettKoop,M.D.

患者需要有長期治療的理念，要學會血壓的自我管理，定期自測血壓，在長期治療中盡可能使血壓達到或接近目標血壓第38頁,共44頁，星期六，2024年，5月血壓的測量診所血壓：標準測量方式24小時動態血壓：使用國際標準的裝置適應證：診所血壓變化