關于顱腦術后顱內感染一、術后顱內感染的分類

根據有無病原菌及不同可分為

1.細菌性腦膜炎（Bacterialmeningitis）

2.真菌性腦膜炎(Candidameningitis)3.無菌性腦膜炎或化學性腦膜炎（Asepticmeningitis）第2頁,共35頁，星期六，2024年，5月

二、術后顱內感染發生的危險因素

1.手術持續時間

(Durationofsurgery)

有關手術持續時間對術后顱內感染有無影響亦存在爭議，NNIS（NationalNosocomialInfectionSurveillanceSystem）的研究表明手術持續時間大于4小時者術后感染率明顯增高。第3頁,共35頁，星期六，2024年，5月2．

急癥手術(Emergencysurgery)NNIS及Korinek等的研究均表明急癥手術較常規的術后感染率明顯增高。3．術區污染(Dirtyorcontaminatedsurgery)4．顱腦手術史及早期的二次手術(PreviousneurosurgeryandEarlysubsequentoperation)第4頁,共35頁，星期六，2024年，5月5.腦脊液漏

術后腦脊液漏是發生術后顱內感染的重要因素，VanAken等對一組經蝶垂體瘤切除術后顱內感染的病人分析表明，7例術后顱內感染者6例有術后腦脊液鼻漏。腦脊液漏后發生感染的時間平均12天左右，但有術后9年發生的報道。6。刀口皮下積液

第5頁,共35頁，星期六，2024年，5月三、術前及術中預防用藥

盡管有很多對照研究表明預防應用抗生素是有益的，但神經外科預防用藥問題一直存在爭議，有關的報道有以下幾個方面

1.

萬古霉素和奈替米星聯合應用可使術后感染率降低到0、5%。第6頁,共35頁，星期六，2024年，5月2.

術前應用1—2個劑量的頭胞曲松可明顯降低感染率。

3．

清潔、無置入物的可用頭孢呋辛或頭孢唑啉單劑1g.IV4．

清潔-污染（經口鼻）頭孢呋辛加甲硝唑或阿莫西林/克拉維酸或克林霉素單劑

5．

腦脊液分流手術可用萬古霉素或

利奈唑胺斯沃第7頁,共35頁，星期六，2024年，5月利奈唑胺注射液斯沃

惡唑烷酮類的合成抗生素

耐萬古霉素的屎腸球菌引起的感染包括并發的菌血癥(見【臨床研究】)

院內獲得性肺炎由金黃色葡萄球菌(甲氧西林敏感或耐藥的菌株)或肺炎鏈球菌(包括多藥耐藥的菌株[MDRSP]*)引起的院內獲得性肺炎第8頁,共35頁，星期六，2024年，5月注射用替加環素泰閣替加環素適用于18歲以上患者在下列情況下由特定細菌的敏感菌株所致感染的治療：復雜性腹腔內感染：弗勞地枸櫞酸桿菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、產酸克雷伯菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌（僅限于萬古霉素敏感菌株）、金黃色葡萄球菌（甲氧西林敏感菌株和甲氧西林耐藥菌株）、咽峽炎鏈球菌族（包括咽峽炎鏈球菌、中間鏈球菌和星座鏈球菌）、脆弱擬桿菌、多形擬桿菌、單形擬桿菌、普通擬桿菌、產氣莢膜梭菌和微小消化鏈球菌等所致者。第9頁,共35頁，星期六，2024年，5月靜脈滴注，推薦的給藥方案為首劑100mg，然后，每12小時50mg。替加環素的靜脈滴注時間應該每12小時給藥1次，每次約30-60min別名9－叔丁基甘氨酰氨基米諾環素，丁甘米諾環素第10頁,共35頁，星期六，2024年，5月四細菌性腦膜炎與

化學性腦膜炎的區別

1、

化學性腦膜炎⑴很少是累及竇的手術。⑵病人無化膿性引流傷口。⑶無明顯紅斑及壓痛。⑷多無昏迷。⑸無局部定位體征。⑹無癲癇發作。⑺體溫低于３９.４度。⑻很少有腦脊液耳漏及鼻漏。（9）腦脊液WBC計數較低第11頁,共35頁，星期六，2024年，5月2

.細菌性腦膜炎（1）累及竇的手術多見（2）病人可伴有化膿性引流傷口（3）可有明顯紅斑及壓痛（4）可伴有昏迷及明顯的局部定位體征（5）體溫可高達40度以上（6）發病前多有腦脊液漏史（7）腦脊液WBC計數可高達1000以上第12頁,共35頁，星期六，2024年，5月五、革蘭氏陰性菌腦膜炎

（Ｇram-negativebacillarymeningitisGNBM）

1．

常見的細菌：銅綠假單胞菌、克雷白氏菌、大腸桿菌、不動桿菌、費氏檸檬酸桿菌、沙雷氏桿菌、粘塞菌屬、陰溝腸桿菌及奇異變形菌等。第13頁,共35頁，星期六，2024年，5月2.革蘭氏陰性菌對臨床使用的的多數抗菌藥物耐藥率在50%以上，除了對第三代頭孢菌素具有天然耐藥性的不動桿菌屬、沙雷菌屬、噬麥芽窄食單孢菌屬外，以前認為對其它革蘭陰性菌具有很強抗菌活性的第三代廣譜頭孢菌素的耐藥率也在27.21%-62.37%不等，縮短抗生素使用期限，使用窄譜抗生素，重視消毒技術及洗手，有助于預防這些耐藥菌株的出現或獲得。第14頁,共35頁，星期六，2024年，5月

院內感染革蘭陰性菌大多數為產酶菌，對酶抑制劑舒巴坦敏感。舒巴坦為一不可逆的β-內酰胺酶抑制劑，抑菌譜較克拉維酸廣，不僅對質粒介導的β-內酰胺酶有強的作用，且對染色體產生的誘導也產生一定作用。此外，同屬細菌間耐藥率也有較大的差異，其耐藥機理各不相同，因此正確鑒定細菌尤其重要。第15頁,共35頁，星期六，2024年，5月3.

腸桿菌多和其他感染伴發（50%），對多種抗生素有耐藥性，對亞安培南敏感。

4．不動桿菌對阿米卡星及亞安培南敏感。

5.銅綠假單胞菌對亞安培南、環丙沙星敏感性較高，分別為79.60%、74.79%。對頭孢他啶的耐藥性有逐漸增高的趨勢，頭孢他啶對銅綠假單胞菌抗菌活性不再獨占優勢。第16頁,共35頁，星期六，2024年，5月六、革蘭氏陽性菌腦膜炎

（Ｇram-positivebacillarymeningitisGPBM）

革蘭氏陽性菌引起的術后腦膜炎在術后顱內感染中占有重要的比例，尤其是腦室腹腔分流術及腦室體外引流等置管手術的顱內感染，多數為革蘭氏陽性菌感染，且有逐年增高的趨勢第17頁,共35頁，星期六，2024年，5月

常見的細菌有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌及其它凝固酶陰性葡萄球菌，葡萄球菌可分為不產酶葡萄球菌、產酶葡萄球菌及耐甲氧西啉的葡萄球菌（MRSA或MRSE）,術后顱內感染多數為MSRA、MRSE或MRCNS，對萬古霉素敏感。腸球菌對大多數抗菌藥物高度耐藥，少數菌株對萬古霉素產生耐藥，提示院內感染的抗菌藥物治療越來越困難。第18頁,共35頁，星期六，2024年，5月七、真菌性腦膜炎

（Candidameningitis）

顱腦術后真菌性腦膜炎雖并不常見，但卻是非常嚴重的并發癥，多數繼發于細菌性腦膜炎，約占63%。文獻報道平均于細菌性腦膜炎后21.5天發病，表現為體溫再次升高及精神狀態下降第19頁,共35頁，星期六，2024年，5月

腦脊液檢查主要表現為蛋白升高及淋巴細胞增多。廣譜抗生素的應用是繼發真菌性腦膜炎的重要危險因素，平均92%的病人發病前接受抗生素治療。其平均死亡率為33%。兒童及青少年真菌性腦膜炎的死亡率較低。第20頁,共35頁，星期六，2024年，5月危險因素1、長期應用抗生素

2、復雜的神經外科處理

3、反復獲取腦脊液

4、先前或同時發生的細菌性腦膜炎

5、長期的腦脊液漏

6、皮質醇激素的應用第21頁,共35頁，星期六，2024年，5月

檢出真菌的病人應反復的腦脊液培養，一次陽性者不能排除污染的可能性。治療多數病人是由于腦脊液分流或外引流引起，此類病人單純取出分流管或引流管可能就解決問題。多次培養陽性者可應用兩性霉素B(AmphotericinB)，5-氟脲嘧啶(Flucytosine),達扶康（Fluconozole）。兩性霉素B0.5mg/kg/d加5-氟脲嘧啶75mg/kg/d是最常用的治療方案，至少應用3周以上，二者聯合應用能增加兩性霉素B到達血液中的濃度。第22頁,共35頁，星期六，2024年，5月八、腦室腹腔分流術醫源性腦膜炎

發生率為3-15%，平均10.4%。多發生在分流術后幾個月內。常見菌為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞桿菌等。以球菌多見。第23頁,共35頁，星期六，2024年，5月危險因素1、術后腦脊液漏

2、病人年齡小于40周者易發生感染，可能是由于其免疫系統發育不全、皮膚條件差及皮膚菌群密度高有關。

3、手套破口及術者與分流管接觸時間接觸時間越長發生感染的可能性越大因此有人主張術中帶雙手套，接觸分流管的時間應盡可能的短。第24頁,共35頁，星期六，2024年，5月

治療

應包括以下幾個方面

1、取除分流管

2、臨時置放引流管

3、合理應用抗生素

4、

重新更換分流管第25頁,共35頁，星期六，2024年，5月九關于腦脊液培養與術后顱內感染

腦脊液的獲取應遵循無菌操作，以防污染等造成誤差。腦脊液量一般取2-4ml，置于無菌試管或培養瓶內。標本采集后需要立即送檢，以防細菌死亡。預防性抗生素的應用，能影響腦脊液培養結果和培養陽性時間，因而細菌培養應在抗生素應用前進行。CSF培養需反復進行多次，以了解顱內感染葡萄球菌的耐藥性變化及培養情況，及時發現重復感染或合并感染菌株，指導治療。第26頁,共35頁，星期六，2024年，5月第一次CSF培養陰性，而癥狀體征明顯者，需考慮假陰性可能。治療過程中連續培養3次陰性后方可考慮停藥，不能根據一次培養陰性即排除顱內葡萄球菌或其他細菌感染的可能。對于術后一段時間再出現的體溫升高也應想到發生顱內葡萄球菌或其他細菌感染的可能，及早進行CSF細菌培養。第27頁,共35頁，星期六，2024年，5月十、治療

1．

腦脊液培養加藥敏

是指導臨床治療的重要依據，腦脊液可通過腰穿穿刺或置管、腦室體外引流及局部穿刺獲取。注意無菌操作，以防污染。第28頁,共35頁，星期六，2024年，5月

腦脊液量至少1ml（細菌1ml,真菌2ml）于無菌試管內或培養瓶內。標本采集后應立即送檢，以防細菌死亡。某些細菌如腦膜炎奈瑟菌，應注意保溫，不可置冰箱保存。腦脊液培養應反復多次進行，有時可出現重復感染或新的耐藥菌產生，以及時指導治療。細菌性腦膜炎治療過程中連續幾次培養陰性者妨可考慮停藥第29頁,共35頁，星期六，2024年，5月2．

腰蛛網膜下腔置管

持續引流

是治療顱內感染的有效方法。一方面可減少反復腰穿給病人帶來得痛苦，另一方面，持續引流引出的腦脊液較多，每日可達幾百毫升，使感染的腦脊液大量引出，促進腦脊液分泌，起到自身沖洗作用，增進感染的控制。第30頁,共35頁，星期六，2024年，5月

此外，VanAken等的研究表明對術后腦脊液漏者早期置管可明顯降低顱內感染的發生率。方法側臥位，取L3-4或L4-5間隙穿刺，將硬膜外麻醉管置入蛛網膜下腔5-7cm，末端接無菌引流袋，調節引流袋的高度來控制引流量。第31頁,共35頁，星期六，2024年，5月

引流時間