簡介TTP是一種彌散性血栓性微血管病，臨床上以典型的“三聯征”為多見。三聯征五聯征血小板減少微血管病性溶血性貧血多變的神經系統癥狀和體征腎損害發熱1血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/2024學習目的起病急驟，病情兇險,屬于急危重癥；不及時治療，病死率達90％；臨床上易延誤診治的疾病，需提高對該病的認識。2血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/2024流行病學罕見，發病率2-8/百萬；育齡期中年女性多見。3血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/2024TTP首次報道

病例：女性，16歲，乏力、面色蒼白、紫癜和偏癱等癥狀，14天后因心臟衰竭死亡。

病理活檢：全身多處器官（包括腎臟）終末微動脈和毛細血管透明血栓形成。

-----1924年，Moschcowitz。4血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/2024發病機制中心問題：血管內皮損傷von

WillbrandFactor（血管性血友病因子，vWF）異常vWF裂解蛋白酶（vWF-CP，ADAMDTS13）缺乏及活性缺陷。5血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/2024vWF由血管內皮細胞分泌，功能：1.Ⅷ因子載體2.介導致血小板聚集。在血漿中以大分子多聚體（UL-vWF）形式存在。小分子vWF不導致血小板在正常血管的粘附和聚集。大分子vWF與血小板膜表面的vWF受體具有更高的結合能力，介導血小板的粘附與聚集，形成微血栓。生理情況下，UL-vWF受到不同程度的蛋白水解，其中最重要的酶是vWF-裂解蛋白酶（ADAMDTS13）。6血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/2024發病機制中心問題：血管內皮損傷von

WillbrandFactor（血管性血友病因子，vWF）異常vWF裂解蛋白酶（vWF-CP，ADAMDTS13）缺乏及活性缺陷。7血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/2024ADAMDTS13凝血酶敏感蛋白1基序的裂解素和金屬蛋白酶家族新成員（adisintegrinandmetalloproteinasewiththrombospodintype1motif，ADAMTS13）。一種鋅和鈣依賴性蛋白酶，基因位于9q34，主要由肝臟產生。可以結合在內皮細胞表面，主要功能是裂解UL-vWF。8血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/20249血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/202410血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/2024TTP發病機制及分類遺傳性：ADAMDTS13基因突變—酶活性降低或缺乏，常在感染、應激、妊娠等誘發因素作用下發病。獲得性：

特發性：體內存在抗ADAMDTS13自身

抗體（抑制物）–

酶活性降

低—主要的臨床類型。繼發性：因感染、腫瘤、自身免疫性疾

病、造血干細胞移植等因素誘

發，發病機制復雜，預后不佳。11血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/2024基本病理改變小血管中廣泛透明血栓形成----一系列病理改變

及臨床表現主要為血小板組成，含有vWF及極少量的纖維蛋白原、纖維蛋白。12血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/2024微血管栓塞

13血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/2024病理改變---臨床表現微血栓形成---血小板消耗性減少---繼發出血微血栓形成---微血管狹窄a.影響紅細胞順利通過---紅細胞變形、損傷、破碎—微血管病性溶血性貧血

b.影響血液供應---受累組織器官功能障礙、損害----CNS異常、腎損害14血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/2024多臟器微血栓形成

15血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/2024TTP臨床表現1.血小板減少（100％）：出血-皮膚、黏膜為主，重者內臟/顱內；2.微血管病性溶血性貧血（100％）：乏力、蒼白，可伴黃疸，肝脾大；3.神經系統癥狀和體征（多變性、發作性）（63％）：頭痛、意識障礙、譫妄、失語、視力障礙、驚厥、偏癱、局灶性感覺及運動障礙；4.腎損害（67％）：蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮及肌酐升高，重者急性腎功能不全。5.發熱（24％）：低中等程度發熱。

16血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/2024輔助檢查血常規：血小板計數顯著血紅蛋白（正細胞正色素性貧血）

外周血涂片：見異形紅細胞及碎片（＞1％）網織紅細胞計數骨髓象：代償性增生，以紅系為主，粒/紅比值下降；巨核細胞數量正常或增多，可伴成熟障礙。17血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/202418血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/202419血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/2024輔助檢查血液生化檢查：1.溶血表現：游離血紅蛋白膽紅素、結合膽紅素結合珠蛋白下降2.臟器受累表現：乳酸脫氫酶（LDH）血肌酐、尿素氮心肌酶20血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/2024輔助檢查凝血功能：APTT、PT、纖維蛋白原多正常；偶有纖維蛋白降解產物輕度升高。Coombs試驗（-）尿常規：

尿膽原陽性；血尿、蛋白尿、管型尿。頭CT/MRI、心電圖、心彩、胸腹骨盆CT肝炎病毒學、HIV篩查、甲功、抗體檢測、腫瘤標志物、早孕排查21血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/2024實驗室檢查ADAMTS13活性及抑制物檢測：遺傳性TTP：ADAMTS13活性缺乏（＜5％）特發性TTP：活性缺乏+抑制物陽性繼發性TTP：活性無明顯變化基因檢測22血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/202423血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/202424血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/2024結果解讀ADAMTS13活性＜5％±ADAMTS13抑制物陽性---確診TTP（與HUS進行鑒別診斷的特異性達90％）；ADAMTS13活性＞5％，＜40％，可見于多種非TTP疾病，ieITP、尿毒癥等。25血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/2024診斷要點1.具備TTP臨床表現。2.實驗室檢查：貧血、血小板計數顯著降低；外周血涂片紅細胞碎片增高；血清游離血紅蛋白升高，乳酸脫氫酶升高；凝血功能正常；Coombs試驗陰性。3.血漿ADAMTS13活性顯著降低/ADAMTS13抑制物檢出（部分患者正常）。4.排除：HUS、DIC、HELLP綜合征、Evans綜合征等疾病。2012年血栓性血小板減少性紫癜中國專家共識26血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/2024鑒別診斷27血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/2024TTP治療罕見，目前尚未形成統一；依據：2012年中國TTP專家共識2013年英國血液學雜志—血栓性微血管病診治指南28血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/2024治療原則兇險、病死率高---早診斷、早治療1.根據其病理基礎，首選血漿置換，去除ADAMTS13抗體，清除大分子vWF，危急時輸新鮮冰凍血漿及藥物治療。2.謹慎輸注血小板，僅在出現危及生命的嚴重出血時才考慮使用。29血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/2024具體治療血漿置換免疫抑制治療人免疫球蛋白脾切除對癥支持治療30血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/2024血漿置換血漿置換前，病死率90％；血漿置換后，死亡率降至15-30％；首選治療方法；注意液體量平衡；腎功能衰竭者，可聯合血液透析治療。31血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/2024血漿置換推薦血漿置換量：全部血容量的1.0-1.5倍，應用新鮮冰凍血漿，約2000ml/次（40-60ml/kg），每日1-2次。直至癥狀緩解，PLT及LDH恢復正常—逐漸延長置換間隔（逐漸停止）；暫無條件行血漿置換，可輸新鮮冰凍血漿（20-40ml/kg*d）；治療有效者，血小板計數升高、神經系統癥狀改善，LDH水平降低；繼發性TTP血漿置換常無效，治療原發病為主。32血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/2024具體治療血漿置換免疫抑制治療人免疫球蛋白脾切除對癥支持治療33血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/2024免疫抑制劑治療糖皮質激素

甲潑尼龍200mg/天靜脈輸注3-5天，后過渡為潑尼松1mg/kg*d，病情緩解后逐漸減量至停用。長春新堿

減少自身抗體產生—伴抑制物的特發性TTP。34血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/2024免疫抑制治療：抗CD20單抗利妥昔單抗（美羅華）推薦劑量：每周375mg/m2，連續應用四周；主要針對復發難治TTP，清除體內ADAMTS13抑制物/自身抗體，

減少復發。35血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/2024具體治療血漿置換免疫抑制治療人免疫球蛋白脾切除對癥支持治療36血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/2024靜脈用人免疫球蛋白

提取于健康人血漿；適于血漿置換無效或多次復發者；400mg/kg*d，連用五天；37血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/2024具體治療血漿置換免疫抑制治療人免疫球蛋白脾切除對癥支持治療38血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/2024脾切除脾是人體重要的免疫器官；是自身抗體產生的場所；復發/難治病例可考慮切除脾臟；一個回顧性分析中，33例難治/復發性TTP進行了脾臟切除，其10年無復發生存率為70％。39血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/2024具體治療血漿置換免疫抑制治療人免疫球蛋白脾切除對癥支持治療40血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/2024對癥治療貧血---輸紅細胞，根據需要（尤其心臟受損）；抗血小板---阿司匹林75mg/dpo

（PLT＞50*109/L）；補充葉酸---5mg/dpo；預防血栓---低分子肝素

（PLT＞50*109/L）；除非危及生命的出血，否則不予輸血小板；41血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/2024預后血漿置換以前，病死率90％；即使實行血漿置換，報道的死亡率仍15-30％。復發：完全緩解30d后再發生TTP臨床表現。約30％，多于1年內發生，隨著時間的推移，復發率降低。復發性TTP死亡率明顯低于初發者。妊娠是否會引起病情復發，是值得關注的問題。臨床研究證實，大部分妊娠是安全的。42血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/2024我院首例TTP王某某，男，39歲1994.9.10入院主訴：乏力、頭暈、黃疸、皮膚瘀斑12天輔助檢查：Hb74g/LPLT7*109/LRct升高外周血見有核紅細胞

膽紅素升高，以結合膽紅素為主

Coombs試驗（-）主治查房診斷：1.溶血性貧血2.血小板減少性紫癜治療計劃：潑尼松15mgTidpo慎重輸血43血栓性血小板減少性紫癜Yao6/3/2024主任查房1