中醫醫案分析（胸痹）1.劉某，男，78歲。初診：202*年03月19日。主訴：胸悶20年。現病史：20年前出現胸悶，偶有心慌，心前區隱痛不適，身乏力，心不煩，口干，喜溫飲，納眠可，大便4—5日1次，質正常，小便尚可。舌質紅，苔微黃膩，脈弦緊。辨證：飲邪上泛，胸中氣機不利。治則：理氣化飲。處方：茯苓杏仁甘草湯加減。方藥：杏仁10g，茯苓15g，五味子10g，炙甘草10g。7劑，水煎服。（白酒姜汁為引）二診：服前方后胸部悶漲感減輕，仍胸悶心慌，身乏力，喜溫飲，納眠可，大便質軟，較前次數增多，舌質紅，苔黃膩，脈弦緊。中藥予以調方。處方：苓桂術甘湯加減。方藥：云苓15g，桂枝10g，白術15g，黨參15g，炙甘草10g。7劑，水煎服。三診：服前方后胸悶、身乏力明顯減輕，仍覺胸悶，頭暈沉，喜溫飲，納眠可，二便調，舌質淡紅，苔白膩，脈弦緊。上方加生龍牡各30g、柴胡15g、黃芩12g、半夏15g。7劑，水煎服。按語：此病案病機為飲邪上泛，胸中氣機不利。茯苓杏仁甘草湯加五味子化飲降逆。復時痰飲之生，因于中焦脾陽虛損。苓桂術甘湯加黨參溫陽健脾化飲。三診時又有胸悶頭暈，因于肝郁化熱上擾，以小柴胡湯疏肝清熱，龍牡平肝潛鎮，引飲邪下行。2.黃某，男，70歲。初診：202*年11月7日。主訴：心前區疼痛10年余。現病史：患者10年前曾患心肌埂塞，左冠脈前降支放入一個支架，右冠脈放入2個支架，右側椎動脈放入2個支架，現：心前區疼痛，持續數秒緩解，胸悶氣短，善太息，無心慌，怕冷，身乏力，時有一過性頭暈，視物模糊，心煩急躁，血壓控制欠佳，眠差，二便調。舌質淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦緩。辨證：肝郁生熱、脾陽不足、痰瘀互結。治則：疏肝清熱，溫陽化瘀。處方：柴胡溫膽湯加減。方藥：柴胡10g，黃芩9g，半夏30g，陳皮10g，枳實10g，竹茹15g，蒼術10g，郁金12g，干姜10g，全瓜蔞15g，薤白15g，丹參15g，制附子9g，黨參15g。7劑，水煎服。二診：服上方心前區疼痛減輕3分左右，現活動后疼痛，胸悶減輕，畏寒，身乏力，視物模糊，心煩減輕，納可，進食后胃脘部不適，口中和，喜熱飲，眠差，多夢，二便調，夜間雙下肢抽筋，舌紅，苔白，脈弦滑。上方加內金15g、制乳香9g、檀香9g。三診：服前方后心前區疼痛在安靜及休息狀態下無發作，不能疾行，勞累，一過性頭暈，日均發作3—4次，持續2秒后自行緩解，倦怠乏力，口中和，喜熱飲，納可，眠多夢，二便調，舌質淡紅，苔薄白，脈緩。上方加黨參至30g、紅景天30g、生山楂30g。10劑，水煎服。患者后因它病來診自述服上方后心前區疼痛消失。按語：《金匱要略?胸痹心痛短氣病脈證治》論述胸痹心痛的條文有七條，其中開篇第一條即云：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹心痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”明示胸痹病機在于陽虛陰盛，虛中夾實。上焦陽虛，胸陽不振，痰濁水飲陰邪之氣乘虛而侵及胸陽之位，以致痰濁壅塞，胸陽不通，氣滯血瘀，出現胸痹心痛。治療實則以瓜蔞劑寬胸化痰、通陽止痛，虛則以理中劑溫中健脾。今患者胸痹疼痛，伴見心煩急躁、視物模糊、夜寐不佳，此因肝郁化火之故；脈見緩象，舌見齒痕，因于伴見畏寒乏力，為陽虛不運，痰濁阻滯也。故本案病機在于肝郁生熱、脾陽不足、痰瘀互結。病機復雜，故以柴胡溫膽湯疏肝清熱化痰，栝樓薤白半夏湯化痰寬胸止痛，丹參、郁金活血寬胸，附子理中湯以溫運陽氣。當代似乎有個認識，冠心病就是冠脈有狹窄了，西醫是擴血管、穩定斑塊、抗血小板聚集，中醫也應該活血化瘀啊。所以目前心血管科用活血化瘀針似乎成了慣例，這完全丟掉了中醫辨證論治的精神，若是西醫尚可原諒，而中醫濫用中成藥，就不可寬恕了。3.楊某，男，58歲。初診：202*年3月19日。主訴：心前區刺痛3年，加重4天。現病史：高血壓病史10年，無過敏史，平時查心電圖未見異常。3年來心前區刺痛，間斷發作，持續數分鐘緩解，4天前疼痛程度加重，自服麝香保心丸、腦心通膠囊后癥狀緩解，體胖，身稍乏力，納眠可，二便調，舌脈：舌質暗，苔薄黃膩，脈沉細。辨證：氣滯痰阻。治則：理氣化痰。處方：柴芩溫膽湯加減。方藥：柴胡10g，黃芩12g，半夏30g，陳皮10g，茯苓15g，枳實10g，竹茹15g，蒼術10g，制乳香9g，白術15g，全瓜蔞15g，黃芪30g，炙甘草6g。二診：服前方后心前區刺痛明顯減輕，畏涼，身有力，納眠可，喜熱飲，二便調，舌質紅，苔微膩，脈沉細。上方加桂枝10g、白芥子15g。按語：心前區刺痛，舌質暗，苔薄黃膩，脈沉細，為痰濕阻滯心絡，以柴芩溫膽湯理氣化痰、清膽和胃化痰濕，加用制乳香、全瓜蔞寬胸理氣，調氣活血，定痛，文術破血行氣，消積止痛，以黃芪氣行則血行，以助化痰濕。復診時患者心前區刺痛明顯減輕，畏涼，加桂枝，白芥子以溫心陽，化痰濁。該生－－癥候分析辨識出痰濕阻滯的病理基礎，但尚未認識到臨床證候多端，一般不會單一存在，本案即是一例，患者出現心前區刺痛－－兼夾有瘀血閉阻的情況，當出現脈證不符時，應考慮到病久耗氣的方面，臨床選方用藥時要注意破血不耗氣，攻邪不傷正。4.李某，女，52歲。初診：202*年10月28日。主訴：胸悶胸痛1年余。現病史：患者于4年前曾在勞累后出現1次心跳加速，經休息治療后緩解，于1年前勞累后又出現胸悶胸痛，勞累后氣喘，休息后能緩解，后呈逐漸加重，稍有勞累則胸悶甚則胸痛，無烘熱汗出，口中和，喜熱飲，納眠可，二便調，BP135/96mmhg心電圖示：下室前側壁T波改變。舌淡紅，苔薄白膩，脈沉細。辨證：胸陽不振，陰寒、痰濁痹阻。治則：理氣化痰，宣痹通陽。處方：溫膽湯加減。方藥：半夏15g，陳皮10g，茯苓15g，枳實10g，竹茹15g，薤白15g，全瓜蔞15g，制附子9g，丹參15g，生薏仁30g，郁金15g，黃芪30g。7劑，水煎服。二診：服上方后胸悶，胸前區疼較前減輕，動則喘甚，口中和，喜熱食，納眠可，二便調，舌淡紅苔薄白脈細。上方加當歸15g。12劑，水煎服。三診：服上方胸悶胸痛明顯減輕，遇上下樓及活動后胸悶較前減輕，余無不適，舌淡紅苔薄白，脈沉細。上方加黃芪至60g、山萸肉15g。12劑，水煎服。四診：服上方后胸悶胸痛較前好轉，不乏力，畏風，心不煩，納眠可，頭部稍有畏冷，從前不活動時也有胸悶，現已不悶，二便調。中藥予以調方。處方：栝樓薤白桂枝湯加減。方藥：柴胡10g，枳實10g，白芍10g，半夏15g，茯苓15g，全瓜蔞15g，薤白15g，當歸15g，桂枝10g，寄生15g，巴戟天10g，黃芪60g，制附子15g，炙甘草6g。15劑，水煎服。五診：服上方效好，胸悶基本消失，勞累后偶有胸痛，畏風，納眠可，二便調，舌淡紅，苔黃膩，脈沉細。上方加仙靈脾10g、郁金15g。15劑，水煎服，以善其后。按語：張仲景對胸痹病機做出如此論述：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。“陽微陰弦”，可謂胸痹病機關鍵所在。陽微指上焦陽氣虛，即胸陽不振；而陰弦則指陰邪痹阻。弦脈主寒、主痛、主痰飲，故此陰邪主要是陰寒及痰飲水濕之邪。因陽虛則寒，易形成痰濁水濕內停，寒、痰等陰邪痹阻胸陽后，不通則痛，從而形成胸痹病。且根據《金匱要略》治療胸痹病的方藥來看，