腹內壓監測和

腹腔間隙綜合征概念腹腔間隙綜合征（ACS）這一概念最初與創傷醫學緊密相關，但進一步研究發現，ICU病人均能發生ACS，它是導致ICU病人死亡率增加的重要原因之一。

因此，作為ICU醫護人員，我們應熟悉其癥狀、體征及測量診斷標準，以早期發現，降低死亡率。腹內壓的概念

intra-abdominalpressure,IAP“IAP是腹膜腔內在的壓力正常0-5mmHg，1mmHg＝1.36cmH2O“成年危重病人通常IAP約5-7mmHg.”IAP隨疾病嚴重程度變化IAP>15mmHg可以引起明顯的臟器功能不全、甚至衰竭正常成人0-5mmHg典型ICU病人5-7mmHg剖腹術后病人10-15mmHg膿毒性休克病人15-25mmHg急腹癥病人25-40mmHg危重病人IAP水平概念腹內高壓（intra-abdominalhypertensionIAH）是指4～6小時內3次準確的測量腹內壓其最小值﹥12mmHg和/或兩次測量腹腔灌注壓(Abdominalperfusionpressure，APP)﹤60mmHg腹腔灌注壓APP即腹腔內臟器的灌注壓＝平均動脈壓－腹內壓。ACS是一種危重征象，可影響機體的多個器官和系統。最易累及呼吸系統、心血管系統和泌尿系統，其次是胃腸道、中樞神經系統、肝臟和腹壁,甚至危及生命，是一種尚未得到足夠重視而預后極其兇險的并發癥。Intra-AbdominalHypertension

AbdominalCompartmentSyndrome病理生理心血管:

IAP增高引起:下腔靜脈受壓胸內壓（ITP）升高結果:靜脈回流減少心臟受壓→舒張末期心室容積下降CAP機械性壓迫→全身血管阻力增高CO↓,HR↑→后負荷增加肺:

IAP增高引起:膈肌抬高，肺容量減小，肺泡充氣減少，肺間質液體增加（淋巴回流阻塞）結果:胸內壓升高肺順應性下降，氣道峰壓增高肺間質水腫，肺不張，低氧，高碳酸呼吸機相關肺損傷/氣壓傷胃腸道:

IAP升高引起:腸系膜靜脈和毛細血管受壓/充血腸道供血減少

結果:腸道靜脈高壓，水腫和滲漏加重缺血，壞死，細胞因子釋放，中性粒細胞激活腸粘膜屏障受損，細菌移位

SIRS發生IAP進一步增高腎臟:

IAP增高引起:心排量下降腎血管受壓腎實質受壓結果:腎血流量減少腎小球濾過率(GFR)下降腎臟充血、水腫，少尿/無尿,ARF神經:

IAP增高引起:ITP增高上腔靜脈(SVC)壓力增高，腦回心血量減少結果:顱內壓增高腦灌注壓下降腦水腫，腦缺氧，腦損傷腹腔間隙綜合征病死率

IAH

ACS發病率胰腺炎31%-40%Leppaniemi2007,Tao2004,DeWaele2005.Pupelis2008失代償性慢性心力衰竭60%(IAP

8mmHg)Mullens2008內科和混合ICU病人35%-64%Malbrain2004,Malbrain2005,Vidal2008疾病/重癥IAH發病率作者嚴重膿毒癥41%-85%Efstathiou2005;Malbrain2005;Reintam2007;Daugherty2007;Regueira2008大面積燒傷22%-100%(IAP20mmHg)Greenhalgh1994,Ivy1999,Ivy2000,Corcos2001,Latenser2002,O’mara2005,Oda2005,Oda2006,Kowal-Vern2006嚴重創傷2%-50%(IAP25)Balough2003,McNelis2002,Cheatham2008,Ertel2000,Hong2002.Ivatury1998大腹部手術32%-45%Serpytis2008,Sugrue1999,Biancofiore2003腹內壓升高的常見病因腹腔內容物體積病理性增加腹膜炎、胰腺炎、臟器腫瘤腹腔內非正常物質的積聚腹水，血液，體液，腫瘤，腹腔填塞，腸梗阻

水腫等限制腹壁擴展的情況燒傷焦痂、加壓關閉腹腔或腹壁缺損和巨大切口疝修復所造成的腹外擠壓經足量液體復蘇后急性進行性內臟水腫：感染性休克（重癥胰腺炎并有急性化膿性膽管炎）我國多見。失血性休克ACS的分類

根據腹腔內壓力升高的原因和方式可將ACS分為原發性ACS、繼發性ACS原發性ACS“與腹腔盆腔內損傷或疾病有關的ACS，通常需要早期外科或介入干預.”

創傷性損傷 腹水/積液 腹腔腫瘤繼發性ACS指非起源于腹腔/盆腔區域的ACS(腹外因素）

膿毒癥/毛細血管漏 燒傷 大量液體復蘇

ACS診斷

腹內壓測定

是重要的輔助診斷方法。如何測量IAP體檢，量腹圍判斷IAP不準確敏感性40-61%陽性預測值45-76%Kirkpatrick,CanJSurg2000

臨床不能把握測量時機腹內壓測量直接腹內壓測量腹腔置管或腹腔引流管臍與髂前上棘連線中點處穿刺連接壓力換能器或水柱標尺測量腋中線為零點不足：創傷，腹腔感染，導管無液體不易測量經腹腔引流管

直接腹內壓測量間接腹內壓測量胃內壓胃排空，向胃中緩慢注射50-100ml鹽水后,用鼻胃管或胃造口管進行測壓。壓力傳感器。腋中線零點，但臨床相關性較差。下腔靜脈壓間接腹內壓測量間接膀胱測壓法（UBP）因為膀胱是腹內結構，膀胱壁順應性良好，注入50-100ml液體可使膀胱成為一個被動蓄水池。膀胱內壓力的變化可以反映腹內壓的變化該方法簡單、實用、準確。連續監測膀胱壓是早期發現ACS的“金標準”。膀胱內壓（UBP）測量方法留置16或18號雙腔氣囊尿管。尿管與引流袋之間連接三通,三個端口分別接導尿管、尿袋、壓力換能器或自制測壓管（長約60cm的輸血器在有厘米刻度的標尺上固定）無菌操作膀胱內壓（UBP）測量方法仰臥位排空膀胱注入生理鹽水50－100mlChildren:1ml/kgupto20kg注入生理鹽水30-60s后測壓，避免逼尿肌緊張去除腹肌緊張的因素零點腋中線，髂棘呼氣末，注意機械通氣＆PEEP影響大于12mmHg4-6h測量一次關于零點？腋中線第四肋腋中線髂嵴恥骨聯合經腹腔引流管

直接腹內壓測量經膀胱間接測量腹內壓如何確認IAP監測的有效性?確認方法:壓力波形隨呼吸變化手拍下腹振動試驗陽性重復性良好快速振動試驗什么病人應測量腹內壓1.新收ICU2.臨床惡化或新的臟器功能衰竭證據病人符合下列條件之一并具備至少兩個IAH危險因素IAH

ACS

管理IAH管理---WSACSIAH/ACS指南（2009）改善腹壁順應性

降低IAP

壓力－容量曲線右移伸展床頭抬高肥胖超重正常避免俯臥位避免床頭

30排空胃腸內容物/腹腔積液

減少腹內容量壓力－容量曲線下移（無論順應性）排空胃腸內容物/腹腔積液積氣糞便氣體腹水膿腫排空腸腔/腹腔積液Sun,2006:Indwellingperitonealcathetervsconservativemeasuresinfulminantacutepancreatitis.110例急性重癥胰腺炎對照組:常規ICU支持治療研究組:常規ICU治療＋IAP監測(第1天平均21mmHg)放置腹腔引流管(第1天引流1800ml)結果:對照組：死亡率20.7%,住院時間28d研究組：死亡率10.0%(p<0.01),

住院時間15d優化液體管理:減輕腸道/腸系膜水腫Boweledema膿毒癥毛細血管滲漏腸壁水腫改善全身/局部灌注:

“平衡復蘇”APP﹥60mmHg充足的液體–

但不過多血管活性藥物支持以增加灌注Cheatham,Malbrain2007

血液凈化治療