成人暴發性心肌炎診斷與治療中國專家共識（全文）心肌炎指由各種原因引起的心肌炎性損傷所導致的心臟功能受損，包括收縮、舒張功能減低和心律失常[\t"/CN112148201709/_blank"1,\t"/CN112148201709/_blank"2,\t"/CN112148201709/_blank"3,\t"/CN112148201709/_blank"4,\t"/CN112148201709/_blank"5,\t"/CN112148201709/_blank"6]。病因包括感染、自身免疫疾病和毒素/藥物毒性3類，其中感染是最主要的致病原因，病原體以病毒最為常見，包括腸道病毒(尤其是柯薩奇B病毒)、腺病毒、巨細胞病毒、EB病毒和流感病毒等。臨床上可以分為急性期、亞急性期和慢性期。急性期一般持續3～5d，主要以病毒侵襲、復制對心肌造成損害為主；亞急性期以免疫反應為主要病理生理改變；少數患者進入慢性期，表現為慢性持續性及突發加重的炎癥活動，心肌收縮力減弱、心肌纖維化、心臟擴大[\t"/CN112148201709/_blank"4,\t"/CN112148201709/_blank"5,\t"/CN112148201709/_blank"6]。普通急性心肌炎臨床表現差異很大，多數表現為活動后輕微的胸悶心悸不適，重者也可出現急性左心功能衰竭甚至猝死，因此需根據病情嚴重程度進行個體化治療。暴發性心肌炎是心肌炎最為嚴重和特殊的類型，主要特點是起病急驟，病情進展極其迅速，患者很快出現血液動力學異常(泵衰竭和循環衰竭)以及嚴重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝腎功能衰竭，早期病死率極高[\t"/CN112148201709/_blank"7,\t"/CN112148201709/_blank"8,\t"/CN112148201709/_blank"9,\t"/CN112148201709/_blank"10]。暴發性心肌炎通常由病毒感染引起，在組織學和病理學上與普通病毒性心肌炎比較并沒有特征性差別，其更多的是一項臨床診斷。一般認為，當急性心肌炎發生突然且進展迅速，很快出現嚴重心力衰竭、低血壓或心原性休克，需要應用正性肌力藥物、血管活性藥物或機械循環輔助治療時，可以診斷為暴發性心肌炎。值得注意的是，本病癥早期病死率雖高，但一旦度過急性危險期，長期預后良好[\t"/CN112148201709/_blank"9]。一項長達11年的隨訪研究顯示，暴發性心肌炎生存率顯著高于普通急性心肌炎(分別為93%和45%)，長期生存率與普通人群幾乎沒有差異[\t"/CN112148201709/_blank"9]。另外，本病冬春季發病較多；各年齡段均可發病，但以平時身體健康、無基礎器質性疾病的青壯年多見；無明顯性別差異，長時間疲勞可能易發。因此，一旦懷疑或擬診本病，需高度重視，盡早識別，快速反應，多學科合作，全力救治，幫助患者度過危險期。由于暴發性心肌炎隨機研究資料極少，目前尚無規范的救治方案，鑒于其病死率極高和危害嚴重，迫切需要系統分析現有文獻及結合系統的診治經驗，為臨床醫師提供推薦意見，以提高我國暴發性心肌炎的救治水平。由于臨床上暴發性心肌炎以病毒感染最為常見，其他原因所致的暴發性心肌炎治療又與病毒性暴發性心肌炎相近，故本共識聚焦于病毒性暴發性心肌炎。一、暴發性心肌炎的病理生理學暴發性心肌炎的基礎病因和病理生理機制與急性、非暴發性心肌炎類似。病毒感染是急性心肌炎的主要病因[\t"/CN112148201709/_blank"5,\t"/CN112148201709/_blank"6,\t"/CN112148201709/_blank"7]，但是可能由于檢測方法的原因，僅可在10%～20%的急性心肌炎患者心肌組織中檢測到病毒基因，主要包括科薩奇病毒、腺病毒和流感病毒。近些年流感病毒尤其是高致病性流感病毒較為常見。導致心肌損傷的病理生理機制包括病毒直接損傷以及免疫介導的組織損傷。新生兒以病毒直接損傷多見，而成年人免疫損傷較為嚴重。導致心肌損傷的機制：(1)直接損傷：病毒侵蝕心肌細胞及其他組織細胞并在細胞內復制，引起心肌變性、壞死和功能失常；細胞裂解釋放出的病毒繼續感染其他心肌細胞及組織，同時釋放出細胞因子造成損害。(2)免疫損傷：由于病毒侵蝕組織損傷而釋放的細胞因子，一方面導致炎癥水腫，另一方面趨化炎癥細胞包括單核巨噬細胞、淋巴細胞和中性粒細胞在間質中浸潤，引起細胞毒性反應、抗原抗體反應，以及炎性因子對心肌造成損傷。機體對病毒產生的細胞免疫反應和體液免疫反應，浸潤的炎癥細胞和組織細胞瀑布式釋放出的大量細胞因子和炎癥介質如白細胞介素(IL)-1/6、內皮黏附分子、腫瘤壞死因子等可導致心肌及全身器官組織損傷；細胞因子激活白細胞和血小板形成復合物，造成血栓、血管內凝血和促進白細胞移行至組織。對于暴發性心肌炎，病毒對心肌的直接損傷嚴重，但異常的免疫系統激活、過度的巨噬細胞極化和在組織器官中聚集所致的間接損傷是導致患者病情急劇惡化的重要病理生理機制。需要特別指出的是，暴發性心肌炎不僅只是心肌受損，病毒侵蝕、細胞因子釋放、免疫反應還可導致全身多器官損傷，因此嚴格意義上是一個以心肌受累為主要表現的全身性疾病。心臟損傷最為嚴重，并且是引起血液動力學障礙、導致患者死亡的主要原因。因此，心臟損害導致泵功能障礙是患者病情嚴重程度的決定性因素，對心臟泵功能和循環的機械支持是患者轉歸的決定因素。同時，對其他器官的保護和替代治療也是幫助患者度過急性損傷期的重要手段。暴發性心肌炎的病理學改變主要為心肌細胞水腫、凋亡和壞死、炎性細胞浸潤。根據浸潤細胞的不同，可分為中性粒細胞性、淋巴細胞性、嗜酸性或巨細胞性心肌炎等類型。一般認為，暴發性心肌炎時可見大量心肌壞死和多于50/mm2的炎性細胞浸潤。值得注意的是病理學改變與心肌炎臨床表現嚴重程度并不呈對應關系，少數臨床呈暴發性進程的心肌炎患者心肌病理學改變并不嚴重，因此暴發性心肌炎更多是一項臨床診斷。暴發性心肌炎另一個重要特點是急性期病情異常嚴重，但度過危險期后患者預后良好，這也是本病與急性心肌炎和其他心血管病的重要區別之一。二、暴發性心肌炎的臨床評估心肌炎的臨床表現差異很大，從輕度的胸痛、心悸、短暫心電圖改變到威脅生命的心原性休克、惡性心律失常等。暴發性心肌炎是心肌炎最為嚴重的一種臨床類型，以起病急驟，進展迅速為特點，很快出現嚴重心力衰竭、循環衰竭(低血壓或心原性休克)以及各種惡性心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝腎功能衰竭，通常需要使用血管活性藥物、正性肌力藥物來維持基本循環，或者需要機械循環和呼吸輔助治療。暴發性心肌炎雖然主要見于年輕人，但各年齡段均可發病。本病冬春季發病較多，長期疲勞似易發病，無明顯性別差異。(一)癥狀1．病毒感染前驅癥狀：發熱、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹瀉等為首發癥狀，表現個體差異較大，但是許多患者早期僅有低熱、明顯乏力、不思飲食或伴有輕度腹瀉，這些癥狀可持續3～5d或更長，多被患者忽視，也不是其就診的主要原因，卻是診斷心肌炎的重要線索，因此詳細詢問病史至關重要。2．心肌受損表現：病毒感染前驅癥狀后的數日或1～3周，出現氣短、呼吸困難、胸悶或胸痛、心悸、頭昏、極度乏力、食欲明顯下降等癥狀，為患者就診的主要原因。歐洲的一項統計顯示72%的患者發生呼吸困難，32%患者發生胸痛，而18%患者出現心律失常[\t"/CN112148201709/_blank"11]。華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院統計表明，約90%的暴發性心肌炎患者因呼吸困難就診或轉診，10%的患者因暈厥或心肺復蘇后就診或轉診。3．血液動力學障礙：為暴發性心肌炎的重要特點，部分患者迅速發生急性左心衰竭或心原性休克，出現肺循環瘀血或休克表現，如嚴重的呼吸困難、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰、焦慮不安、大汗、少尿或無尿等；可出現皮膚濕冷、蒼白、發紺、可呈現皮膚花斑樣改變、甚至意識障礙等。少數發生暈厥或猝死。值得注意的是，在心肌收縮力、前負荷、后負荷3個心輸出量基本決定因素中，心臟泵功能異常導致的心原性休克是其發生低血壓的主要原因，血容量和血管阻力多為參與因素。由于暴發性心肌炎患者多無器質性心臟病基礎，故心臟大小正常，泵功能異常多僅表現為彌漫性心肌收縮減弱、左心室射血分數下降。心臟損傷及其嚴重程度在低血壓發生中的重要性，即心原性休克容易被忽視。而正由于其基礎心臟大小正常，病情進展極為迅速，心肌代償機制來不及建立，心臟泵功能的異常尤為嚴重。4．其他組織器官受累表現：暴發性心肌炎可引起多器官功能損害或衰竭，包括肝功能異常(天門冬氨酸氨基轉移酶升高可達1～2萬U/L、嚴重時出現膽/酶分離)、腎功能損傷(血肌酐水平升高、少尿甚至無尿)、凝血功能異常(出血、彌散性血管內凝血)以及呼吸系統受累等[肺部感染甚至低氧血癥即呼吸窘迫綜合征(ARDS)]。這種多器官功能的異常除了繼發于心臟損害外，病毒侵蝕及免疫損傷導致的直接損害也起著重要的作用，因此導致患者全身情況急劇惡化。部分患者因肺損害嚴重而表現出嚴重氣體交換障礙導致的低氧血癥、呼吸困難，從而被診斷為重癥肺炎而忽略了心肌炎診斷。(二)體征1．生命體征：血壓、呼吸、心率等指標異常提示血液動力學不穩定，是暴發性心肌炎最為顯著的表現，也是病情嚴重程度的指征。(1)體溫：部分患者可有體溫升高。原發的病毒感染一般體溫不會太高，但并發肺部或其他部位的細菌感染時體溫可達39℃以上，極少數患者還可發生體溫不升(低于36℃)，是病情危重的表現。(2)血壓：暴發性心肌炎患者因嚴重的心功能不全及全身毒性反應引起血管活性異常導致低血壓，嚴重時血壓測不出。(3)呼吸：呼吸急促(頻率常>30次/min)或呼吸抑制(嚴重時頻率<10次/min)，血氧飽和度<90%，甚至降至40%～50%。(4)心率：心動過速(常>120次/min)或心動過緩(可<50次/min)。竇性心動過速是暴發性心肌炎患者最為顯著的特點，通常>100次/min，可達160次/min。心率增快與體溫升高不相稱(>10次/℃)，雖然并不特異，但為急性心肌炎診斷的重要線索，需要高度重視。除竇性心動過速外，還可以出現各種類型心律失常，包括室性或室上性早搏，室性或室上性心動過速，心室顫動等，也可由于傳導系統損傷而出現心動過緩、竇性停搏和傳導阻滯。快速室性心動過速、心室顫動、竇性停搏以及三度房室傳導阻滯時可發生阿斯綜合征，危及患者生命。2．心臟相關體征：心界通常不大。因心肌受累心肌收縮力減弱導致心尖搏動減弱或消失，聽診心音明顯低鈍，常可聞及第3心音及第3心音奔馬律。左心功能不全和合并肺炎時可出現肺部啰音。罕有右心功能不全表現。3．其他表現：休克時可出現全身濕冷、末梢循環差及皮膚花斑樣表現等。灌注減低和腦損傷時可出現煩躁、意識障礙甚至昏迷。肝臟損害時可出現黃疸。凝血功能異常和微循環障礙可見皮膚瘀斑瘀點等。(三)輔助檢查1．實驗室檢查：肌鈣蛋白、肌酸激酶及其同工酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉移酶以及肌紅蛋白等升高，其中以肌鈣蛋白最為敏感和特異，心肌酶譜改變與心肌梗死差別在于其無明顯酶峰，提示病變為漸進性改變，持續性增高說明心肌持續進行性損傷和加重，提示預后不良。B型利鈉肽(BNP)或N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)水平通常顯著升高，提示心功能受損嚴重，是診斷心功能不全及其嚴重性、判斷病情發展及轉歸的重要指標，尤其是對于合并重癥肺炎者有重要鑒別診斷價值，但BNP或NT-proBNP的升高與心肌損傷相比有一定滯后，因此發病極早期檢查正常或僅有輕度增高者，短期內需要復查。血常規檢查中性粒細胞早期常不升高，但2～3d時可升高，另外在合并細菌感染時也升高，如果中性粒細胞降低則是預后不良的表現；單核細胞增多；血小板，嚴重毒血癥常消耗血小板，如果血小板持續性降低提示骨髓功能抑制，與中性粒細胞減低一樣是預后不良的征象。另外，常合并感染時白細胞增高；可出現紅細胞沉降率增快、C反應蛋白升高，但無特異性；炎癥因子包括腫瘤壞死因子、IL-10、IL-6、IL-1和內皮黏附分子等濃度增加。部分暴發性心肌炎患者出現多器官損傷和功能衰竭，特別是肝功能和腎功能損傷，是病毒感染、免疫損傷和休克等綜合作用的結果。2．心電圖：對本病診斷敏感度較高，但特異度低，應多次重復檢查，比較其變化。竇性心動過速最為常見；頻發房性早搏或室性早搏是心肌炎患者住院的原因之一，監測時可發現短陣室性心動過速；出現束支阻滯或房室傳導阻滯提示預后不良；肢體導聯特別是胸前導聯低電壓提示心肌受損廣泛且嚴重；ST-T改變常見，代表心肌復極異常，部分患者心電圖甚至可表現類似急性心肌梗死圖形，呈現導聯選擇性的ST段弓背向上抬高，單純從心電圖上二者難以鑒別。心室顫動較為少見，為猝死和暈厥的原因。值得注意的是心電圖變化可非常迅速，應持續心電監護，有變化時記錄12導聯或18導聯心電圖。所有患者應行24h動態心電圖檢查。3．胸部X線和CT：大部分患者心影不大或稍增大。因左心功能不全而有肺瘀血或肺水腫征象，如肺門血管影增強、上肺血管影增多、肺野模糊等。急性肺泡性肺水腫時肺門呈蝴蝶狀，肺野可見大片融合的陰影。合并有病毒性肺炎可出現嚴重彌漫性病變或整個肺部炎癥浸潤加上嚴重心力衰竭肺瘀血實變而表現為所謂"白肺"，此時患者會表現呼吸窘迫、ARDS。部分患者還可見胸腔積液和葉間胸膜增厚。4．超聲心動圖：對于暴發性心肌炎的診斷和隨訪意義重大。可見以下變化：(1)彌漫性室壁運動減低：表現為蠕動樣搏動，為心肌嚴重彌漫性炎癥導致心肌收縮力顯著下降所致，早期變化和加重很快；(2)心臟收縮功能異常：均可見左心室射血分數顯著降低，甚至低至10%、E/e′升高，但隨病情好轉數日后很快恢復正常；(3)心腔大小變化：多數患者心腔大小正常，僅少數患者心腔稍擴大，極少數明顯擴大；(4)室間隔或心室壁可稍增厚，系心肌炎性水腫所致；(5)可以出現心室壁節段性運動異常，系心肌炎癥受累不均所致。這些變化在有效治療數天至10d或更長時間即可恢復正常[\t"/CN112148201709/_blank"12]。超聲心動圖檢查的意義還在于幫助及時排除心臟瓣膜疾病、肥厚型或限制型心肌病等，典型的室壁局限性運動異常有助于心肌梗死診斷，心包積液提示病變累及心包。超聲心動圖檢查簡單、方便，建議每天1次或多次床邊動態觀察。5．冠狀動脈造影：部分心肌炎患者尤其是炎癥波及心包和胸膜者以急性胸痛就診，查心電圖有相鄰導聯ST段抬高，并心肌酶譜升高，與心肌梗死難以鑒別。這種情況下建議盡早進行冠狀動脈造影檢查，因為兩種疾病的治療方案完全不同。雖然冠狀動脈造影存在死亡風險，但現有文獻資料回顧結合我們的經驗顯示，急診造影不增加死亡率。行冠狀動脈造影時要特別注意減少對比劑用量以減少其負性肌力作用。6．有創血液動力學監測：暴發性心肌炎患者血液動力學經初步治療未能改善者，推薦行漂浮導管監測右心房、右心室、肺動脈以及肺毛細血管楔壓，或行脈波指數連續心搏量(pulseindexcontinuouscardiacoutput，PICCO)監測。推薦常規進行有創動脈壓檢測，作為判斷病情及治療反應的標志。7．心臟磁共振成像(MRI)：MRI能夠對心臟結構進行掃描、判定心臟功能，還能夠直接觀察心肌組織的病理改變，提供包括心肌水腫、充血、壞死及纖維化等多種病理圖像證據，為一種無創性檢查方法，其在心肌炎診斷中的價值近年來受到重視。但暴發性心肌炎患者由于病情緊急危重，MRI臨床診斷意義有限。病情及條件許可且診斷存在疑問時，可予考慮。8．經皮心內膜心肌活檢：不推薦在急性期做心肌活組織檢查，因為急性期患者病情危重，并且病理診斷對于臨床診斷和治療的指導作用有限。不過，心肌活檢目前仍是確診的客觀標準，所以在病情允許時及好轉后做活檢將能幫助發現病原和研究發病機制[\t"/CN112148201709/_blank"6]。9．病原學檢測：病毒性心肌炎常由呼吸道或腸道病毒感染所致，常見的為柯薩奇B組RNA病毒，其IgM抗體檢測可能有助于早期診斷。采用宏基因組及目標基因測序技術對明確病原體有幫助。臨床上疑診心肌炎或暴發性心肌炎時，上述相關檢查的使用推薦如\t"/CN112148201709/_blank"表1。表1臨床疑診心肌炎或暴發性心肌炎行輔助檢查的建議三、診斷一般將暴發性心肌炎定義為急驟發作且伴有嚴重血液動力學障礙的心肌炎癥性疾病，因此暴發性心肌炎更多是一個臨床診斷而非組織學或病理學診斷，因而診斷需要結合臨床表現、實驗室及影像學檢查綜合分析。當出現發病突然，有明顯病毒感染前驅癥狀尤其是全身乏力、不思飲食繼而迅速出現嚴重的血液動力學障礙、實驗室檢測顯示心肌嚴重受損、超聲心動圖可見彌漫性室壁運動減弱時，即可臨床診斷暴發性心肌炎[\t"/CN112148201709/_blank"13]。鑒別診斷：由于暴發性心肌炎可累及多器官和系統，臨床表現嚴重且具有多樣性，病情進展迅速，在病程早期常需要使用一些檢查以排除其他疾病。包括心血管系統疾病和其他可以引起相應臨床表現的疾病。1．冠心病：急性大面積心肌梗死可出現肺瘀血水腫導致循環衰竭、休克，心肌標志物可顯著升高，暴發性心肌炎需與其進行鑒別。主要通過冠狀動脈造影進行鑒別，另外冠心病患者彩色超聲心動圖可見明顯心肌局限性運動異常。2．病毒性肺炎：重癥肺炎合并膿毒血癥休克時也可出現心肌標志物輕度一過性升高，但隨休克及血氧飽和度的糾正而顯著改善。3．膿毒血癥性心肌炎：嚴重細菌感染休克時毒性損害也可致心肌損傷而加重休克，并可出現明顯心臟抑制性表現。早期出現的感染灶及血白細胞早期即顯著升高及其他全身表現有助于鑒別。4．應激性心肌病(Takotsubo綜合征)：又稱心尖球形綜合征，好發于絕經期后女性，有胸痛、心電圖ST-T改變以及心肌損傷標志物升高。常有強烈精神刺激等誘因。左心室造影可見節段性室壁運動異常，超過單一冠狀動脈供血范圍，最常見的是心尖部室壁運動異常，呈特征性章魚簍樣改變。冠狀動脈造影結果陰性或輕度冠狀動脈粥樣硬化。左心室功能恢復快，常僅需支持治療。5．普通急性心肌炎：暴發性心肌炎通常有前期感染史、起病急驟、發展迅速、病情重且心功能損害明顯，治療后迅速好轉并恢復正常，長期預后好。相反，急性心肌炎上述特點均不突出，病情可長期遷延而成為慢性或持續性心肌炎或心肌病改變[\t"/CN112148201709/_blank"12]。6．非病毒性暴發性心肌炎：包括自身免疫性疾病、藥物毒性和藥物過敏等所致的急性暴發性心肌炎，臨床上通常沒有病毒感染的前期表現，而有自身免疫疾病史、使用毒性藥物尤其是抗腫瘤藥物或致過敏藥物史，疾病發生同樣迅速兇險。臨床治療除不用抗病毒藥物外，其他與本病相似。四、治療因暴發性心肌炎發病急驟，病情進展迅速，早期病死率高，而患者一旦度過危險期，長期預后好，因此對于暴發性心肌炎的治療，應高度重視，采用各種可能手段，盡力挽救患者生命。根據專家經驗，本共識提出按照"以生命支持為依托的綜合救治方案"進行救治。臨床上應盡早采取積極的綜合治療方法，除一般治療(嚴格臥床休息、營養支持等)和普通藥物治療(營養心肌、減輕心臟負荷、保護胃黏膜等)外，還包括抗感染、抗病毒、糖皮質激素、丙種球蛋白、血漿和血液凈化、生命支持措施[主動脈內球囊反搏(IABP)、體外膜肺氧合(ECMO)、呼吸機輔助呼吸、臨時起搏器植入等]，必要時可行心臟移植。(一)嚴密監護所有暴發性心肌炎患者均應嚴密監護。應盡快將患者收到或轉至有呼吸循環監護和支持治療條件醫院的心臟重癥監護病房，予以24h特別護理。監護內容主要包括：(1)嚴密監測和控制出入水量，每小時記錄并作為病情變化和補液治療參考；(2)嚴密監測心電、血氧飽和度和血壓；(3)監測血常規、心肌酶、肝腎功能、電解質、凝血功能、血乳酸、血氣等各項實驗室指標；(4)開始即做床邊胸部平片檢查，對于肺部病變明顯以及合并胸水的患者可根據情況適時復查；(5)床旁超聲心動圖，因病情變化快可一日多次，評估心腔大小、室壁運動狀態及左心室射血分數改變；(6)有創血液動力學檢測，包括有創動脈血壓及中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓或PICCO監測等。(二)積極的一般對癥及支持治療所有暴發性心肌炎患者均應給予積極的一般對癥及支持治療。主要內容包括：(1)絕對臥床休息，減少探視和干擾，避免情緒刺激與波動；(2)當能進食時，給予清淡、易消化而富含營養的飲食，少食多餐；(3)鼻導管、面罩吸氧或機械通氣正壓給氧；(4)改善心肌能量代謝(可給予磷酸肌酸、輔酶Q10等)，曲美他嗪應用有助于改善心臟功能[\t"/CN112148201709/_blank"14]；(5)補充水溶性和脂溶性維生素；(6)液體補充，應量出為入，勻速補充，切忌液體快進快出；(7)使用質子泵抑制劑防止應激性潰瘍和消化道出血，特別是使用糖皮質激素的患者；(8)高熱時可物理降溫或糖皮質激素治療，不建議應用非甾體類抗炎藥。(三)抗病毒治療所有病毒性暴發性心肌炎患者均應盡早給予聯合抗病毒治療。理論上，病毒感染是引發病毒性心肌炎病理過程的始動因素，抗病毒治療抑制病毒復制應該對疾病轉歸有所裨益，并且還有證據表明對于H1N1感染所致的病毒性心肌炎患者，早期使用抗病毒治療較晚期使用降低病死率和改善預后的效果好。值得注意的是，病毒侵犯、復制及其引發的心肌直接損傷均發生于疾病早期，故應盡早行抗病毒治療。奧司他韋、帕拉米韋等藥物可抑制流感病毒的神經氨酸酶，從而抑制新合成病毒顆粒從感染細胞中釋放及病毒在人體內復制播散，對A型和B型流感病毒有作用。磷酸奧司他韋膠囊推薦在需要時使用(75mg口服，2次/d)。帕拉米韋為靜脈給藥的神經氨酸酶抑制劑，推薦300～600mg靜脈滴注，1次/d，連續使用3～5d。鳥苷酸類似物可干擾病毒DNA合成，常用的阿昔洛韋對EB病毒等DNA病毒有效，而更昔洛韋(0.5～0.6g/d靜脈滴注)則對巨細胞病毒有效。由于大部分患者并未檢測病毒種類，可考慮聯合使用上述兩類抗病毒藥物。另外，可以試用干擾素，特別是腸道病毒感染的患者[\t"/CN112148201709/_blank"15]。(四)免疫調節治療所有暴發性心肌炎患者均應盡早給予糖皮質激素和丙種球蛋白進行免疫調節治療。暴發性心肌炎時心肌損傷的病理生理機制包括病毒介導的直接損傷和免疫介導的間接損傷兩方面。針對免疫反應介導的病理生理環節采用相應的免疫治療，理論上有阻斷發病環節、減輕炎癥、緩解臨床癥狀、挽救瀕死心肌、改善患者預后的作用。目前雖然沒有大規模多中心的臨床研究結果，但已有的成果和臨床實踐提示其有效性及安全性良好，推薦使用。1．糖皮質激素：建議開始每天200mg甲基潑尼松龍靜脈滴注，連續3～5d后依情況減量。糖皮質激素具有抑制免疫反應、抗炎、抗休克、抗多器官損傷等作用，消除變態反應，抑制炎性水腫，減輕毒素和炎癥因子對心肌的不良影響。理論上，糖皮質激素應在病毒性心肌炎的第2階段即免疫損傷階段使用，而應避免在第1階段即病毒復制和病毒損傷階段使用，原因是糖皮質激素可能導致病毒復制增加。但對于暴發性心肌炎，第1階段短而第2階段的免疫損傷發生早且嚴重，故對于重癥患者，推薦早期、足量使用。可以選用地塞米松10～20mg靜脈推注后，立即給予甲基潑尼松龍靜脈滴注使其盡快發揮作用。2013年發表的Cochrane薈萃分析總結了應用糖皮質激素治療病毒性心肌炎8個有效的臨床試驗共計719例患者[\t"/CN112148201709/_blank"16]，結果顯示雖然治療組和對照組死亡率沒有差異，但在1～3個月的隨訪過程中，治療組左心室功能明顯優于對照組。值得注意的是，治療組病毒復制并未增加、病情未加重，提示糖皮質激素治療是安全的。對于糖皮質激素應用于暴發性心肌炎尚未見大樣本臨床研究，僅有一些個案報道。Bjelakovic等[\t"/CN112148201709/_blank"17]報道兩例兒童暴發性心肌炎患者應用大劑量甲基潑尼松龍治療成功的病例，患兒均已發生心原性休克，存在代謝性酸中毒、低氧血癥和高乳酸血癥，應用大劑量多巴胺和多巴酚丁胺治療但病情繼續惡化。在應用大劑量甲基潑尼松龍(10mg·kg－1·h－1)后病情明顯改善，10h后血壓和血氧飽和度均恢復正常，左心室功能在2周內恢復正常。國內也有兒童治療有效的報道[\t"/CN112148201709/_blank"18,\t"/CN112148201709/_blank"19,\t"/CN112148201709/_blank"20]。2．免疫球蛋白(IVIG)：建議每天20～40g使用2d，此后每天10～20g持續應用5～7d。免疫球蛋白具有抗病毒和抗炎的雙重作用，一方面通過提供被動免疫幫助機體清除病毒，另一方面通過調節抗原提呈細胞及T輔助細胞功能，抑制細胞免疫過度活化，降低細胞毒性T細胞對心肌細胞的攻擊，并減少細胞因子產生，從而減輕心肌細胞損傷，改善左心室功能、減少惡性心律失常發生和死亡。雖然尚缺乏大樣本的前瞻性隨機對照研究，但一些小樣本研究證實靜脈使用IVIG對于暴發性重癥心肌炎患者治療效果良好。早期美國一項對左心室射血分數<30%的6例暴發性心肌炎患者予以大劑量IVIG治療的觀察性研究結果顯示，左心室射血分數可由治療前的(21.7±7.5)%升至治療后的(50.3±8.6)%(P＝0.005)，平均隨訪13.2個月后其仍可維持在(53±6)%，且隨訪期間無患者需再次住院治療[\t"/CN112148201709/_blank"21]。而一項對21例急性心肌炎患兒應用大劑量IVIG治療(2g/kg體重，24h內應用)的對照性研究顯示，大劑量IVIG治療可顯著改善患兒左心室舒張末期內徑[\t"/CN112148201709/_blank"22]。日本一項關于41例急性心肌炎患者的多中心臨床對照研究顯示，大劑量IVIG(1～2g/kg體重，應用2d)可顯著改善患者生存情況，1個月死亡率具有下降趨勢，明顯降低外周血中的炎性因子[\t"/CN112148201709/_blank"23]。我國廣東的一項關于58例暴發性心肌炎患者的回顧性研究結果顯示，應用IVIG400mg/kg體重治療5d，4周后可顯著改善患者左心室射血分數和左心室舒張末期內徑，顯著減少惡性心律失常，且具有降低死亡率的趨勢[\t"/CN112148201709/_blank"24]。IVIG治療宜盡早足量應用。有回顧性研究結果顯示應用IVIG治療暴發性心肌炎并不能改善患者住院期間的死亡率[\t"/CN112148201709/_blank"25]，但仔細分析發現治療組多數患者IVIG劑量未能達到2g/kg體重，劑量不足可能是導致療效不佳的原因之一，此外該研究僅納入了機械循環支持后才應用IVIG治療的患者，而將機械循環支持之前已應用IVIG治療的患者排除在外。顯然，當臨床上需要應用機械輔助支持治療時，患者病情已經相當嚴重，此時再啟動IVIG治療可能為時已晚而療效不佳。因此，IVIG應用的劑量和時機可能是目前其療效爭論的關鍵所在，需要高質量大樣本的臨床試驗證實。(五)生命支持治療所有暴發性心肌炎患者均應盡早給予生命支持治療。生命支持治療是暴發性心肌炎各項治療措施的重中之重，是暴發性心肌炎"以生命支持為依托的綜合救治方案"的中心環節。暴發性心肌炎時心肌受到彌漫性嚴重損傷，泵功能嚴重受損，加之肺瘀血和肺部炎癥損傷，難以維持全身血液和氧的供應。通過生命支持使心臟得到休息，在系統治療情況下恢復心臟功能，是首選的治療方案和救治的中心環節。升壓藥物、強心劑以及兒茶酚胺等藥物治療是在缺乏生命支持治療條件時的次選方案，或者是在生命支持治療準備期間短時間使用的過渡治療措施。生命支持治療包括循環支持、呼吸支持和腎臟替代3個方面。1．循環支持：(1)IABP：對于血液動力學不穩定的暴發性心肌炎患者推薦盡早使用IABP進行治療。IABP通過由動脈系統植入帶氣囊的導管到左鎖骨下動脈開口遠端和腎動脈開口上方的降主動脈內，經反復節律性地不斷在心臟舒張期球囊充氣和收縮期前放氣，達到輔助心臟減輕心臟負擔的作用。在心臟舒張期球囊充氣時，球囊占據主動脈內空間，可升高舒張壓力，增加心腦等重要臟器的循環灌注；在心臟收縮期前球囊放氣瞬間，主動脈內壓力降低，可降低心臟收縮時的后負荷，減少心臟做功，增加每搏輸出量，增加前向血流，增加體循環灌注。可減少暴發性心肌炎血液動力學不穩定患者血管活性藥物的使用，幫助患者度過急性期。我們和國外的臨床實踐均證明IABP對暴發性心肌炎心肌嚴重損傷的療效顯著[\t"/CN112148201709/_blank"7,\t"/CN112148201709/_blank"26,\t"/CN112148201709/_blank"27]。(2)體外膜肺氧合(ECMO)：對于血液動力學不穩定的暴發性心肌炎患者推薦盡早使用ECMO進行治療。在使用IABP仍然不能糾正或不足以改善循環時應立即啟用ECMO或直接啟用ECMO治療。ECMO通常與IABP結合使用，可讓心臟得到更充分的休息，為其功能恢復贏得時間。危重患者，如出現心原性休克、心臟指數<2.0L·min－1·m－2、血乳酸>2mmol/L的患者，更能從ECMO治療中獲益，所以對于此類患者應更積極地盡早啟用ECMO治療，我們和國外的經驗均證明其可挽救危重患者生命[\t"/CN112148201709/_blank"18,\t"/CN112148201709/_blank"28]。ECMO技術始于20世紀70年代，主要是通過密閉式的體外膜氧合簡易體外循環氧合方法。經過不斷改進，已成為一種操作簡便、可提供較長時間生命支持的便攜式體外機械輔助裝置。ECMO主要由3部分組成，即將血液由體內引出及回送的管道系統，保持血液快速流動的動力泵(人工心臟)，以及提供血液進行氣體交換的密閉式膜氧合器(膜肺)。其他輔助裝置包括恒溫水箱、供氧管道以及各種監測系統等。ECMO對暴發性心肌炎的救治作用已得到大量臨床數據支持，報道中位ECMO治療時間為5～9d，治愈出院率為55%～66%[\t"/CN112148201709/_blank"29,\t"/CN112148201709/_blank"30,\t"/CN112148201709/_blank"31,\t"/CN112148201709/_blank"32,\t"/CN112148201709/_blank"33]。一項對2003年1月到2013年12月共3846例心原性休克患者應用靜脈-動脈模式(VA)ECMO的統計分析表明，慢性腎功能衰竭、低血壓、低碳酸氫根等是高死亡率相關因子[\t"/CN112148201709/_blank"34]。對暴發性心肌炎患者應用VAECMO治療的回顧性研究表明，患者預后不良的預測因子有老年、出血和多器官功能衰竭[\t"/CN112148201709/_blank"31]。對于心肌酶以及BNP的預測價值尚存爭議[\t"/CN112148201709/_blank"32,\t"/CN112148201709/_blank"35]，治療后迅速好轉可能比絕對值高低對預后的意義更大[\t"/CN112148201709/_blank"32]。此外，在多器官功能衰竭治療中出現嚴重肝功能不良，特別是總膽紅素和直接膽紅素升高時，往往提示多器官功能的持續惡化，預后不良[\t"/CN112148201709/_blank"30]。有學者提出在應用ECMO時當出現膽紅素急劇升增高或濃度>3.0mg/dl(1mg/dl＝17.1μmol/L)時，應考慮將ECMO支持轉為心室輔助裝置(VAD)支持[\t"/CN112148201709/_blank"18,\t"/CN112148201709/_blank"31]。2．呼吸支持：暴發性心肌炎患者如存在呼吸功能障礙均推薦盡早給予呼吸支持治療。呼吸機輔助通氣可改善肺功能，降低患者勞力負荷和心臟做功，是暴發性心肌炎合并左心功能衰竭時重要治療手段之一。建議盡早使用，當患者有呼吸急促、呼吸費力時，即使血氧飽和度正常亦應給予呼吸支持，以減輕患者勞力負荷和心臟做功。呼吸支持有2種方式：(1)無創呼吸機輔助通氣：分為持續氣道正壓通氣和雙相間歇氣道正壓通氣2種模式。推薦患者呼吸困難或呼吸頻率>20次/min，能配合呼吸機通氣的患者，如果效果欠佳和不能適應者應改為氣管插管方式。(2)氣道插管和人工機械通氣：呼吸衰竭，尤其是有明顯呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態的患者必須使用。對于有呼吸急促、血氧飽和度在無創輔助通氣下仍不能維持者應積極使用。對于呼吸急促或費力的患者也應積極使用后者。3．血液凈化及連續腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapies,CRRT)：所有暴發性心肌炎患者均應盡早給予血液凈化治療。血液凈化治療的主要目的是持續過濾去除毒素和細胞因子。合并腎功能損傷時，更應早期積極使用。血液凈化治療還可以通過超濾減輕心臟負荷，保證體內水、電解質及酸堿平衡，恢復血管對血管活性藥物的反應來治療心力衰竭，對暴發性心肌炎的患者有較大幫助。值得注意的是，為了清除毒性物質需要持續進行，每天至少8～12h或更長，另外由于患者心臟功能極其脆弱，起始時引血和終止時回血過程必須緩慢，以免誘發循環和心功能衰竭。因病毒感染激活細胞免疫和體液免疫，單核細胞和淋巴細胞浸潤，細胞黏附分子表達增加，大量抗體形成等在疾病的發生發展過程中發揮了重要作用，而病毒持續存在狀態引起的免疫反應異常是心肌炎發展的主要原因。因此血液凈化治療對暴發性心肌炎患者具有至關重要的意義。有研究表明，早期有效地穩定暴發性心肌炎患者的血液動力學并減輕繼發免疫損傷可明顯改善預后。CRRT：廣泛應用于心力衰竭，CRRT也常用于危重患者。CRRT利用血泵驅動血液從靜脈端引出，流經濾器后仍由靜脈回流體內，其通過可控的方式連續、緩慢、等滲地平衡體內鈉和水，將炎性遞質從血液中清除。其主要作用包括：(1)通過對流、彌散、吸附作用，清除各種小分子毒素，清除各種水溶性炎性遞質，下調炎癥反應，降低器官損傷程度；(2)糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂，降低血液溫度，維持內環境穩定；(3)有效清除組織水腫，改善組織氧供和器官功能；(4)提供足夠液體量，保證其他必要藥物治療和腸外營養支持。CRRT治療過程中容量及膠體滲透壓變化程度小，可維持足夠的組織灌注，操作得當不影響血液動力學。雖然腎臟替代治療傳統適應證為少尿、無尿、高血鉀、嚴重代謝性酸中毒、氮質血癥等，但是對于暴發性心肌炎特別是伴有急性左心功能不全的患者，應盡早考慮使用，循環衰竭和休克不是此項治療的禁忌證。相反其提示病情嚴重，更需要盡早使用。美國一項針對急性心力衰竭患者使用CRRT或利尿劑治療的對比研究顯示，CRRT能顯著減輕體重、縮短心臟重癥監護室治療時間、增加心輸出量及每搏量、降低肺毛細血管楔壓，并有降低30d內死亡率的趨勢，同時對患者的心率、血壓、體循環血管阻力、肺血管阻力等血液動力學參數無明顯影響[\t"/CN112148201709/_blank"36]。免疫吸附(immunoadsorption,IA)：IA療法是自2002年發展起來的一種血液凈化技術，是將高度特異性的抗原、抗體或有特定物理化學親和力的物質(配體)與吸附材料(載體)結合制成吸附劑(柱)，選擇性地清除血液中的致病因子，從而達到凈化血液，緩解病情的目的。暴發性心肌炎病理生理過程中均存在體液免疫和細胞免疫過程，而免疫吸附能選擇性清除血漿中的致病因子。目前雖尚無大規模臨床試驗的證據，但小樣本的臨床研究結果表明，IA療法可改善患者的心功能、臨床表現、血液動力學參數，并提高運動耐力，降低NT-proBNP水平[\t"/CN112148201709/_blank"37,\t"/CN112148201709/_blank"38]。此外，IA還可減少心肌炎癥反應，在運用蛋白A免疫吸附治療后，左心室收縮功能得到改善[\t"/CN112148201709/_blank"39]。有條件時推薦嘗試使用。(六)休克和急性左心衰竭的藥物治療為生命支持治療的輔助或過渡治療措施。暴發性心