醫(yī)保新政解讀

醫(yī)保辦電話/p>

（二）統(tǒng)一各類人群籌資標(biāo)準(zhǔn)

以前參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保3類人群和新農(nóng)合參保人員的籌資標(biāo)準(zhǔn)均不同醫(yī)保政策變化新政后，全體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)籌資（二）統(tǒng)一各類人群籌資標(biāo)準(zhǔn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)繳費(fèi)基數(shù)個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)政策規(guī)定2015年標(biāo)準(zhǔn)政策規(guī)定2015年標(biāo)準(zhǔn)本市上上年度城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入和農(nóng)村居民家庭人均純收入的算術(shù)平均數(shù)繳費(fèi)基數(shù)的0.5%152元（原120元）繳費(fèi)基數(shù)的1.2%366元醫(yī)保政策變化（三）統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)組成一覽表（未成年人及學(xué)生）醫(yī)保年度個人繳費(fèi)政府補(bǔ)貼2014年9月1日--2014年12月31日（過渡期）401072015年1月1日—2015年12月31日152366合計192473單位：元醫(yī)保政策變化

（四）統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)一待遇范圍，參保人員可享受住院、門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病、門診注射狂犬病疫苗、普通門診及符合計劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療待遇。統(tǒng)一醫(yī)保乙類項(xiàng)目（藥品、治療、檢查、一次性材料、器官）支付比例、住院起付標(biāo)準(zhǔn)、門慢支付比例、年度最高支付限額。醫(yī)保政策變化（四）統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)1、門診醫(yī)療待遇（定點(diǎn)后）參保人群基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（校本部門診部）其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（南方醫(yī)院）指定的專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)校本部學(xué)生√√√

（無需選點(diǎn)）其他城鄉(xiāng)居民√————普通門診參保人待遇從原來的月度限額改為年度限額1000元,年度限額可短期使用。

醫(yī)保政策變化

（四）統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)

2、門診指定慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)類別統(tǒng)籌基金支付比例（%）統(tǒng)籌基金最高支付限額備注社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民城鎮(zhèn)居民（原）70%（85%）50%（65%）50元（100元）∕病種·月參保人最多可選擇享受3種指定慢性病門診待遇，不滾存，不累計醫(yī)保政策變化

（四）統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)

3、住院醫(yī)療待遇新醫(yī)保政策下住院項(xiàng)目自付比例項(xiàng)目乙類藥品治療項(xiàng)目檢查項(xiàng)目可單獨(dú)一次性醫(yī)用材料人體器官和體內(nèi)置放材料城鄉(xiāng)居民醫(yī)保15%20%30%30%50%醫(yī)保政策變化（四）統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)住院在不同等級醫(yī)院檢查費(fèi)用報銷限額醫(yī)院等級限額（元）一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500

注：限額為納入基本醫(yī)療費(fèi)用限額，非統(tǒng)籌支付限額；精神疾病在本市專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)專區(qū)住院治療的，不設(shè)檢驗(yàn)檢查費(fèi)用最高支付限額。醫(yī)保政策變化（四）統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金支付比例類別住院統(tǒng)籌基金（元）一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院未成年人與在校學(xué)生起付標(biāo)準(zhǔn)3006001000支付比例85%75%65%醫(yī)保政策變化

（四）統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)

4、中途不能參保繳費(fèi)期內(nèi)未按時繳費(fèi)者，本年度中途參保申請將不再被受理；如果想?yún)⒈t只能等到下年度。醫(yī)保政策變化為了防范道德風(fēng)險

（四）統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)

5、門診注射狂犬疫苗納入醫(yī)保報銷廣州市就近醫(yī)保指定醫(yī)院接種，即時結(jié)算；每人每年最高支付200元；注：醫(yī)保指定醫(yī)院接種疫苗時，如不能享受即時結(jié)算，

請一定要查明原因并用手機(jī)截圖，醫(yī)保政策變化（四）統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例基金支付限額個人選定1家生育保險定點(diǎn)醫(yī)院50%300元/孕次6、產(chǎn)前門診檢查待遇標(biāo)準(zhǔn)成功參保人在符合計劃育政策規(guī)定的生育期內(nèi)，可在廣州市生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定一家進(jìn)行產(chǎn)前門診檢查，

（四）統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)

7、基本醫(yī)療待遇封頂線醫(yī)保政策變化22.8萬元2014年18.28萬元2015年（五）大病醫(yī)保·大病醫(yī)保無病種限制，由2014年9月1日起正式實(shí)施·

2014年9月1日至2015年12月31日大病醫(yī)保封頂線12萬元·如連續(xù)參保兩年，大病醫(yī)保增至15萬元；連續(xù)參保五年大病醫(yī)保增至18萬元·大病醫(yī)保無需另行繳費(fèi)，所有成功參保者均可享受·參保人大病保險報銷費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷費(fèi)用一并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場實(shí)行一站式結(jié)算醫(yī)保政策變化大病醫(yī)保介紹

住院費(fèi)用結(jié)算（以三甲醫(yī)院為例）

基本醫(yī)療費(fèi)金額乘以相應(yīng)比例加上自費(fèi)金額基本醫(yī)療費(fèi)=住院總費(fèi)用-自費(fèi)金額-檢查費(fèi)超限額部分個人支付金額=（基本醫(yī)療費(fèi)-起付標(biāo)準(zhǔn)）*35%+起付標(biāo)準(zhǔn)個人應(yīng)繳住院金額=個人支付金額+自費(fèi)金額+檢查費(fèi)超限額部分例：校本部XX同學(xué)2015年1月1日至4月30日住院總費(fèi)用165435.88元，其中：自費(fèi)金額31199.77元；檢查費(fèi)超限額部分5675.85元；住院總費(fèi)用165435.88元-自費(fèi)金額31199.77元-檢查費(fèi)超限額部分5675.85元

=基本醫(yī)療費(fèi)128560.2元（基本醫(yī)療費(fèi)128560.2元-起付標(biāo)準(zhǔn)1000元）X35%+1000元=個人支付金額45646元個人支付金額45646元+自費(fèi)金額31199.77元+檢查費(fèi)超限額部分5676.85元

=個人應(yīng)繳住院金額82522.6元醫(yī)保政策變化大病醫(yī)保結(jié)算根據(jù)以上校本部XX同學(xué)個人自付金額45646元；已超過個人自付金額18000元，超過部分納入大病醫(yī)保報銷50%標(biāo)準(zhǔn)；大病報銷金額：（45646-18000）ⅹ50%=13823元

個人繳住院費(fèi)：82522.6-13823元=68699.6元注：

自費(fèi)金額是指在住院期間使用醫(yī)保目錄須全額自費(fèi)和部分自費(fèi)項(xiàng)目。

二、醫(yī)保相關(guān)流程

（一）南方醫(yī)院普通門診就醫(yī)流程

校本部門診轉(zhuǎn)診（16棟）持轉(zhuǎn)診證明、學(xué)生證到南方醫(yī)院門診部人工窗口掛號（也可以在校本部門診掛號）專科就診門診收費(fèi)窗口繳費(fèi)藥品享受醫(yī)保范圍內(nèi)50%即時結(jié)算

注：1、未按流程就診者，全額自費(fèi)，且不予報銷。

2、在自助診療機(jī)上掛號不能報銷。

3、南方醫(yī)院門診的所有診療費(fèi)不能報銷。

4、順德校區(qū)同學(xué)報銷，請按順德校門診部流程執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)流程

（二）南方醫(yī)院急診就醫(yī)流程

醫(yī)院門診掛號（無需轉(zhuǎn)診）門診科室就診收費(fèi)窗口繳費(fèi)全額自費(fèi)注：1.急診是指符合急診指征（依據(jù)醫(yī)生病歷記錄）

2.急診科就醫(yī)不等于就是急診！醫(yī)保相關(guān)流程急診是指具有下述指征，需緊急處理的病情高熱（38.5度以上）急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉急性過敏性疾病各種原因的休克、昏迷癲癇發(fā)作嚴(yán)重喘息、呼吸困難急性胸痛、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外各種原因所致急性出血急性泌尿道出血、尿閉、腎絞痛各種急性中毒，如食物或者藥物中毒腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷或其它嚴(yán)重外傷各種有毒動物、昆蟲咬傷五官及呼吸道、食道異物急性眼痛、紅、腫、突發(fā)視力障礙者以及眼外傷其它危、急重病（二）南方醫(yī)院急診就醫(yī)流程門診特定項(xiàng)目·

尿毒癥透析·惡性腫瘤化療、放療·腎臟、肝臟、心臟、肺臟、骨髓移植術(shù)后抗排異治療·血友病治療·慢性再生障礙性貧血治療·重型?地中海貧血治療·慢性丙型肝炎治療·

慢性乙型肝炎治療·小兒腦性癱瘓治療·耐多藥肺結(jié)核治療·艾滋病病毒感染治療門診指定慢性病·高血壓病·冠心病·糖尿病·類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎·帕金森病·系統(tǒng)性紅斑狼瘡·精神分裂癥·慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級以上）·心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療·癲癇·肝硬化（失代償期）·慢性腎小球腎炎·慢性腎功能不全（非透析）·慢性阻塞性肺疾病·阿爾茨海默氏病·情感性精神病（躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作及雙相障礙）

（三）南方醫(yī)院急診報銷流程

急診就醫(yī)后持門診病歷、發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)單原件（憑發(fā)票門診大廳打印）大學(xué)門診部醫(yī)保辦辦理報銷手續(xù)報銷金額劃入學(xué)生個人中行帳戶注：1、根據(jù)急診病歷符合急診病情方可報銷醫(yī)保范圍內(nèi)藥品50%2、急診只限首次報銷，復(fù)診必須轉(zhuǎn)診，如復(fù)診仍符合急診指癥則無需轉(zhuǎn)診。3、南方醫(yī)院門診的所有診療費(fèi)不能報銷。

4、順德校區(qū)同學(xué)報銷，請按順德校門診部流程執(zhí)行

5、就診后30天內(nèi)辦理報銷。醫(yī)保相關(guān)流程（四）順德校區(qū)門（急）診報銷流程1、未領(lǐng)取醫(yī)保卡及基金不正常報銷門門診門診門門診室門急需校區(qū)門（急）診就醫(yī)后持發(fā)票、病歷復(fù)印件、處方原件、醫(yī)保卡正反面復(fù)印件順德校區(qū)門診部辦理報銷報銷款打入填報銷資料時提供的銀行賬戶注：1、請上交資料時到校門診部填寫報銷匯總表。2、基金不正常：指新生參保，學(xué)校已扣費(fèi)成功，但醫(yī)保系統(tǒng)尚未接收繳費(fèi)確認(rèn)信息時段。3、已經(jīng)申請參保但未領(lǐng)取醫(yī)保卡的同學(xué)先將資料保存好，待醫(yī)保卡領(lǐng)取后再行報銷。（五）順德校區(qū)校外定點(diǎn)醫(yī)院報銷流程2、轉(zhuǎn)診到南方醫(yī)院、珠江醫(yī)院、北滘醫(yī)院、順德第一人民醫(yī)院報銷門門診門診門門診室門急需門門診門順德校區(qū)門診部辦理報銷室門急需門門診門報銷款打入填報銷資料時提供的銀行賬戶門急需

持發(fā)票、病歷復(fù)印件、費(fèi)用清單、醫(yī)保卡正反面復(fù)印件門診室門急需持轉(zhuǎn)診證明、醫(yī)保卡到所轉(zhuǎn)醫(yī)院就診注：1、順德校區(qū)門診部開轉(zhuǎn)診證明，急診除外。

2、請上交資料時到校門診部填寫醫(yī)保報銷追索表、報銷匯總表。3、已經(jīng)申請參保但未領(lǐng)取醫(yī)保卡的同學(xué)先將資料保存好，待醫(yī)保卡領(lǐng)取后再行報銷。（七）南方醫(yī)院住院流程本人帶病歷本、學(xué)生證在大學(xué)門診16棟辦理轉(zhuǎn)診(不在南方醫(yī)院門診產(chǎn)生費(fèi)用無需轉(zhuǎn)診），再到南方醫(yī)院人工掛號處掛號，專科開住院證持學(xué)生證、身份證、醫(yī)保卡、入院證、病歷本到南方醫(yī)院門診一樓住院登記處辦理住院，交住院押金到專科住院出院享受醫(yī)保范圍內(nèi)即時結(jié)算，無需報銷注：我校參保學(xué)生，可在廣州市任意一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院，均可享受醫(yī)保范圍內(nèi)即時結(jié)算待遇，無需報銷。醫(yī)保相關(guān)流程（八）外點(diǎn)實(shí)習(xí)門（急）診報銷流程外點(diǎn)實(shí)習(xí)醫(yī)院就醫(yī)后持門診病歷、發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)單（憑發(fā)票就診醫(yī)院打印）校本部門診醫(yī)保辦辦理報銷手續(xù)報銷金額劃入學(xué)生個人中行帳戶注：1、僅限實(shí)習(xí)所在醫(yī)院門（急）診就醫(yī)費(fèi)用報銷；2、如實(shí)習(xí)點(diǎn)不在醫(yī)院，須固定一家縣級以上公立醫(yī)院就診；3、實(shí)習(xí)期間返回南方醫(yī)院就醫(yī)時，需按照校本部門診就診流程辦理轉(zhuǎn)診后方可到南方醫(yī)院就診。醫(yī)保相關(guān)流程

（九）外點(diǎn)住院或基金不正常住院報銷流程

本人當(dāng)次住院病案首頁、入院記錄復(fù)印件、發(fā)票、費(fèi)用清單、出院小結(jié)、疾病診斷證明書（均需加蓋醫(yī)院公章）、醫(yī)保卡正反面復(fù)印件白云區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)管理局審核報銷款直接打入個人醫(yī)保卡賬戶注：1、基金不正常：指新生參保時，學(xué)校已扣費(fèi)成功，但醫(yī)保系統(tǒng)尚未接收繳費(fèi)確認(rèn)信息時段；

2、外傷、意外傷者需由學(xué)院開具無第三方責(zé)任人證明并加蓋本學(xué)院公章。

3、順德校區(qū)學(xué)生報銷住院費(fèi)用，除上述資料外，還需在本學(xué)院開具為順德校區(qū)學(xué)生的證明，并注明在校時間，加蓋本學(xué)院公章;

4、白云區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)管理局：地址：廣州市白云區(qū)柯子嶺景云路38號電話：02086435067時間：周一至周五，9:00—17：00，中午不休息。

醫(yī)保相關(guān)流程

（十）醫(yī)保卡丟失補(bǔ)辦流程

本人攜帶身份證原件、復(fù)印件本人醫(yī)保卡所屬銀行廣州市任意網(wǎng)點(diǎn)掛失補(bǔ)辦15個工作日后攜身份證、掛失回執(zhí)到辦理掛失銀行領(lǐng)取注：2015年起參保人員醫(yī)保卡丟失到中國銀行補(bǔ)辦。醫(yī)保相關(guān)流程（十一）醫(yī)保卡信息錯誤變更流程領(lǐng)取醫(yī)保卡，核對信息，如姓名或身份證有誤，到輔導(dǎo)員處領(lǐng)取個人資料變更表持個人資料變更表、身份證復(fù)印件一式兩份、信息錯誤醫(yī)保卡學(xué)院匯總后加蓋本學(xué)院公章，交校本部門診醫(yī)保辦白云醫(yī)保局審核辦理資料變更發(fā)卡銀行重制醫(yī)保卡接醫(yī)保辦通知領(lǐng)取新醫(yī)保卡注：1、醫(yī)保個人資料變更表：只填寫需變更項(xiàng)目。2、醫(yī)保卡個人領(lǐng)取后，15個工作日內(nèi)發(fā)現(xiàn)有誤者，以學(xué)院為單位送醫(yī)保辦統(tǒng)一辦理變更手續(xù)。逾期，由學(xué)院輔導(dǎo)員或?qū)W生個人自行到白云區(qū)醫(yī)保局辦理。

醫(yī)保相關(guān)流程三、填表說明

（一）南方醫(yī)科大學(xué)經(jīng)費(fèi)報銷匯總表填報說明

1、匯總表左上角空白處填寫：學(xué)號：中行賬號：2、匯總表所需填寫項(xiàng)目：單位名稱：自己學(xué)院名稱報銷事由：醫(yī)療費(fèi)附單據(jù)張數(shù)：指發(fā)票張數(shù)經(jīng)辦人：就診本人姓名聯(lián)系電話：就診本人手機(jī)醫(yī)保相關(guān)流程（一）南方醫(yī)科大學(xué)經(jīng)費(fèi)報銷匯總表填報說明醫(yī)保相關(guān)流程學(xué)號、中行賬號

（二）大中專學(xué)生報盤增員電子表填報說明

1、各學(xué)院輔導(dǎo)員收集學(xué)生參保信息，填寫“大中專學(xué)生報盤增員電子申請表”見附表2、新老生戶籍所在地及原工作單位屬廣州市醫(yī)保，并已購買醫(yī)療相關(guān)的保險均不需在我校填報“大中專學(xué)生報盤增員電子申請表”。3、老生未連續(xù)參保者，均須填寫“大中專學(xué)生報盤增員電子申請表”。4、“大中專學(xué)生報盤增員電子申請表”填表注意事項(xiàng)：性別、民族、證件類型、本次參保起始年度、是否新生這五項(xiàng)，必須點(diǎn)擊單元格右側(cè)下拉菜單，根據(jù)各自情況逐個點(diǎn)擊選擇，不可統(tǒng)一復(fù)制粘貼，否則醫(yī)保系統(tǒng)不識別，無法上傳報盤增員人參保。港澳臺生必須填寫出生年月及國家地區(qū)，2014年入學(xué)的參保學(xué)生身份證全部以填寫通行證為準(zhǔn)。醫(yī)保相關(guān)流程

（二）大中專學(xué)生報盤增員電子表填報說明

5填寫姓名欄左中右均不能有空格，少數(shù)民族姓名中間的連接點(diǎn)必須以下小點(diǎn)填寫。例：阿依·美麗，只能以“阿依.美麗”格式填寫。6身份證欄必須設(shè)置為文本格式再輸入，號碼前不能加入“’”半角逗號、中間空格和后尾空格,身份證后尾有“X”字母，必須是大寫。大中專學(xué)生報盤增員電子表醫(yī)保相關(guān)流程

（三）困難學(xué)生報盤增員電子表填報說明

1各學(xué)院收集困難學(xué)生信息，見表32困難學(xué)生每年必須重新審核，需提供身份證正反面、低保證、戶口本戶主首頁、學(xué)生本人戶口頁復(fù)印件，按以上順序一式三份復(fù)印A4紙。3低保證要求：⑴、是否是民政部門下發(fā)；⑵、是否有戶主和本人名字；⑶、是否在有效期內(nèi)；⑷、是否有民政部公章。4困難學(xué)生填寫困難人員標(biāo)志、性別、民族、證件類型、本次參保起始年度、是否新生這六項(xiàng)，必須點(diǎn)擊單元格右側(cè)下拉菜單，根據(jù)各自情況逐個點(diǎn)擊選擇，不可統(tǒng)一復(fù)制粘貼，否則醫(yī)保系統(tǒng)不識別，無法上傳困難學(xué)生信息，其它欄按要求填報困難學(xué)生增員報盤信息表醫(yī)保相關(guān)流程

（四）學(xué)生參保信息匯總表填報說明

1完整填寫“XX學(xué)院參保信息匯總表”見表2：2凡是延遲畢業(yè)及轉(zhuǎn)專業(yè)同學(xué)由新學(xué)院負(fù)責(zé)填報參保信息。32014級和今年入學(xué)的港澳臺參保學(xué)生身份證全部以填寫通行證為準(zhǔn).4身份證、銀行帳號欄必須設(shè)置為文本格式再輸入,身份證尾號“X”必須是大寫，號碼前不能加入“’”半角逗號、中間空格和后尾數(shù)空格，更不能一證一帳號多人使用，必須認(rèn)真、完整、無誤填報學(xué)生信息。學(xué)生參保信息匯總表醫(yī)保相關(guān)流程

（五）城鄉(xiāng)居民減員報盤填報說明

1只限已參保畢業(yè)生填寫，見表4。2個人編號為學(xué)生本人醫(yī)保號。3其它欄按要求填報城鄉(xiāng)居民減員報盤醫(yī)保相關(guān)流程四、醫(yī)保常見問題解答醫(yī)保常見問題

1、2014年1月10日起，學(xué)生門診就診所有檢查費(fèi)、治療費(fèi)不能報銷，2015年度個人參保費(fèi)提高至152元，普通門診基本醫(yī)療費(fèi)一年才1000元，平均每月只能報銷80多元，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險有用嗎?答：按規(guī)定，普通門診就醫(yī)檢查費(fèi)、治療費(fèi)不能報銷。普通門診參保人待遇從原來的月度限額改為年度限額，在病情需要的情況下，可一次性報銷基本藥費(fèi)1000元，而非每月以80余元為限額。醫(yī)保常見問題

2、學(xué)生掛號，不能在網(wǎng)上預(yù)約，也不能在診療機(jī)中掛號，給在做實(shí)驗(yàn)或下科室輪轉(zhuǎn)的學(xué)生帶來諸多不便，能否可以改革方便學(xué)生看病？2

答：①由于系統(tǒng)原因，診療機(jī)掛號不可享受醫(yī)保即時結(jié)算。但普通門診辦理轉(zhuǎn)診3天有效（轉(zhuǎn)診當(dāng)天為第一天），只可使用一次；②為了方便學(xué)生，門診部已實(shí)施延診服務(wù)（開診時間為：周一至周五上午8:00—12:30，下午14:30—19:00，周六上午8：00—12:00），學(xué)生可根據(jù)個人情況前來辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。③可撥打南方醫(yī)院預(yù)約掛號電話61641888，提供“S+學(xué)號后8位”，提前進(jìn)行預(yù)約掛號后