第二章

瀉下劑

5/17/2024方劑學一、含義：（瀉下藥、通便攻邪、里實證）

二、立法依據

《內經》：“其下者，引而竭之；其實者，散而瀉之”。

三、特點：

1、組方多用大黃。

2、針對腸胃病證。

3、以大便通利為效。

5/17/2024方劑學四、作用—通便攻邪

1、蕩滌實熱

2、祛除寒積

3、攻逐水飲

4、潤燥導滯

五、適應證—腸胃里實證

1、實熱積滯證

2、寒冷積滯證

3、蓄水證

4、腸燥積滯證

5/17/2024方劑學六、分類

1、寒下—瀉熱通便、活血祛瘀—實熱積滯證

代表方：一級方、大承氣湯

二級方：大黃牡丹湯

2、溫下—溫里散寒、攻積通便—寒冷積滯證

代表方：一級方：溫脾湯

3、潤下—潤腸通便導滯—腸燥積滯證

代表方：一級方：麻子仁丸

二級方：濟川煎5/17/2024方劑學

5、攻補兼施—攻邪扶正—正虛里實

代表方：二級方：黃龍湯

4、逐水—攻逐水飲—蓄水重證

代表方：一級方：十棗湯5/17/2024方劑學七、使用注意：

1、辨表里

2、別虛實

3、中病即止

4、禁慎范圍5、調護5/17/2024方劑學大承氣湯《傷寒論》

一、組成：

1、主要配伍—大黃配芒硝

2、厚樸的用量

二、作用—瀉熱通便，行氣導滯—力強—峻下熱結

三、主治1、陽明腑實證①含義

②病機

③主癥

④歸納

2、熱結旁流：①含義

②為何能治？③主癥

3、熱厥、痙病、發狂屬里熱實證者

(二陽并病,太陽證罷,但發潮熱,手足輒輒汗出,大便難而譫語者,下之則愈,宜大承氣湯)5/17/2024方劑學四、方解：

2、為何能峻下熱結？

1、配伍用藥大黃—瀉熱通便—實—君

芒硝—潤燥軟堅—燥—臣

瀉熱通便強

厚樸—行氣除滿—滿枳實—下氣消痞—痞*行氣除痞滿

峻下

佐5/17/2024方劑學

3、為何不養陰？

4、體現了急下存陰法、釜底抽薪法，

通因通用法。

5/17/2024方劑學五、臨床應用

1、原則：痞滿燥實俱全。

2、現代：廣泛用于西醫外科急腹癥。

3、使用注意：①孕婦禁用、得效則止。

②煎藥法。

4、加減變化方

①小承氣湯

②調胃承氣湯

③復方大承氣湯

:傷寒吐后,腹脹滿者,與調味承氣湯:太陽病,若吐若下若發汗后,微煩,小便數大便因硬者,與小承氣湯和之愈.5/17/2024方劑學大黃牡丹湯《金匱要略》一、功用：瀉熱破瘀，散結消腫。二、主治：腸癰初起（膿未成或膿已成而未潰之證）。

病機：濕熱郁積，氣血凝滯，阻于腸中，腸絡不通。癥狀：

腸癰者,少腹腫痞,按之即痛如淋,小便自調,時時發熱,自汗出,復惡寒。其脈沉緊者,膿未成,可下之,當有血.脈洪數者,膿已成,不可下也.大黃牡丹湯主之.5/17/2024方劑學

三、方解：大黃

瀉下濕熱，祛除瘀血

破瘀瀉熱丹皮涼血行瘀瘀熱同去芒硝

軟堅散結，瀉熱導滯桃仁活血化瘀

冬瓜仁

清利濕熱，消癰散結

諸藥合用，攻而行之，蕩滌濕熱瘀血，促進腸癰消散。臣藥君藥佐藥5/17/2024方劑學

四、應用：1、腸癰有濕熱瘀滯和寒濕瘀滯之分，本方只用于濕熱瘀滯之腸癰，以少腹疼痛拒按，右足屈而不伸苔薄黃膩，脈滑數為使用要點。2、重用大黃、冬瓜仁各30克。3、注意老人、孕婦、體虛慎用。重型急性化膿性或壞疽性闌尾炎，或合并腹膜炎禁用。

闌尾炎診斷要點?5/17/2024方劑學第三節潤下劑麻子仁丸（脾約丸）《傷寒論》趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便因硬，其脾為約，麻子仁丸主之。5/17/2024方劑學

一、配伍意義：

火麻仁

潤腸通便，滋養補虛

杏仁

利肺降氣，潤燥通便

潤

白芍

斂陰和里

小承氣湯（大黃、枳實、厚樸）

輕下熱結

下

諸藥以蜜為丸

潤燥滑腸5/17/2024方劑學

二、組方特點：

1、在治法上體現潤下法，根椐“燥者潤之，留者攻之”而立法。

2、配伍上多用果仁多脂類藥與攻下藥同用。

3、潤不滋膩，下不傷正。

三、功用：潤腸瀉熱，行氣通便

四、主治：

1、脾約便秘證（胃腸燥熱，脾津液不足之證）何謂脾約？

5/17/2024方劑學癥見：大便干結，小便頻數，脘腹脹滿而痛，心煩口干，舌紅苔黃，脈滑數。臨床還可用于：

1、熱病后津傷、產后婦女，津液不足而致的大便秘結可用，習慣性便秘也可用。

2、痔瘡便秘，若見便血者加槐花、地榆。5/17/2024方劑學

黃龍湯

主治:陽明腑實,氣血不足癥狀:

熱結里實

自利清水，色純青，或大便結，之證

脘腹脹滿，腹痛拒按，神昏肢氣血不足厥，神倦少氣，苔焦黒，脈虛配伍:大承氣湯功下熱結,蕩滌實熱.

人參當歸生姜大棗甘草補氣養血桔梗宣肺通腑功用:攻下通便,補氣養血5/17/2024方劑學溫脾湯《千金要方》

一、組成：大黃5兩

附子2兩

芒硝2兩

當歸3兩

干姜3兩

人參2兩

甘草2兩

1、主要配伍：大黃配附子

2、藥量特點：溫熱大于寒涼，姜附歸大于硝黃總量

5/17/2024方劑學二、主治—脾虛冷積之證

1、病機—陽虛生寒、冷積內停、傳導失司

2、主癥—便秘腹痛（臍周或臍下），喜溫不喜按，手足不溫，苔白不渴，脈沉遲。

5/17/2024方劑學三、方解：

1、治法—攻下冷積，溫補脾陽

2、配伍用藥

附子

辛熱—溫陽祛寒

大黃

苦寒—攻下積滯

相制溫陽攻冷積—君

干姜

辛熱-----------助附子溫陽祛寒

芒硝

咸寒--------軟堅

當歸

甘溫--------潤腸

助大黃攻積

臣

人參當歸甘溫—益氣，合姜附溫補脾陽----佐甘草

甘溫—調和藥性，且助補中-------使

5/17/2024方劑學四、臨床應用

1、辨證要點2、加減

5/17/2024方劑學第四節逐水劑十棗湯《傷寒論》一、功用：攻逐水飲。太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人輒輒汗出，發作有時，頭痛，心下痞硬痛，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。5/17/2024方劑學二、用法：

1、大戟、芫花、甘遂三藥等分，研成細末，裝入膠囊中。

2、大棗十枚，以水煎湯，用棗湯調服藥末。

3、身體壯實者，每次服1克，虛弱者每服0.5

克。

4、清晨空腹服藥。

5、藥效觀察及付作用處理。

6、療程：每一療程3至5天，觀察2至3天后再服。

5/17/2024方劑學

三、主治：

咳唾短氣，胸脅引痛

1、懸飲

水飲停于胸脅

心下痞硬，目眩干嘔苔滑，脈沉弦

2、水腫

水腫腹脹，喘滿，二便不利。

病機：水飲內停，上下充斥，內外泛濫。

四、治法：

攻逐水飲，使水飲之邪從大便而去。

7、

體虛無實或孕婦禁用。

8、反甘草。5/17/2024方劑學

五、方解：

甘遂有毒善祛經隧水濕，兼利小便。大戟性猛善泄臟腑水濕。芫花逐水善祛胸脅伏痰留飲大棗1、補脾養胃，以防三藥傷胃氣。

2、益氣補脾，以制水濕。

3、緩和逐水藥毒性，使下不傷正。5/17/2024方劑學復習思考題

:比較濟川煎與麻子仁丸組成、功用、主治之異同？

5/17/2024方劑學隨證加減——變化成方劉某，男，7歲。初起微有惡寒，旋即發燒，體溫高達40.6℃。頭痛無汗，微有咳嗽，口渴喜飲，食欲不振，舌苔中心微黃，脈象浮數。（董建華醫案）辨證：治法：選方:5/17/2024方劑學辨證：風熱表證（風溫熱毒侵襲肺衛）治法：辛涼透表，清熱解毒選方：銀翹散加減銀花6克、連翹6克、薄荷3克、竹葉10克、荊芥5克、牛蒡子6克、淡豆豉10克、甘草1.5克、桔梗5克、蘆根10克、梔子5克。5/17/2024方劑學5/17/2024方劑學5/17/2024方劑學5/17/2024方劑學