醫院感染治理辦公室

----華（專職文人員隼）感-桀管4理手~冊“I（檢IL驗-1科）

（醫院感染治出三級組織機Y圖

科室感染治理小組

、（臨床、醫技），

科室醫院感染治理小組職責

按照《三級綜合醫院評審標準實施細則》及我院《醫院感染治理分冊》

及操作規程等制定與本科室有關的醫院感染治理制度、職責、措施、流程，

收集、歸納、裝訂在一起便于日常使用，并在日常工作中執行。

組織參加科室和院部的醫院感染知識培訓，注重培訓成效，注重將有

關知識運用于日常工作中。

3、監督檢查本科室醫院感染治理的各項工作，對院感治理的的環節質

量、各項記錄進行督導，對存在的缺陷有措施，每季度有分析評判，體現P

DCA循環。

4、督促臨床大夫對醫院感染病例進行及時診斷、報告，指導標本正確

采集運送。對疑似或確診的醫院感染病例留取標本進行微生物學檢測和試

驗。可疑院感暴發時按《醫院感染暴發報告流程與處置預案》及時報告。

5、督查多重耐藥菌病人的隔離措施落實并記錄。

6、督導科室工作人員落實醫院《重點環節醫院感染預防與操縱措施》。

7、嚴格監督執行無菌技術操作和消毒隔離技術，醫療廢物、廢水規范

處置治理。

8、推進科室的手衛生工作，手衛生知識知曉率達到100%,手衛生依

從性295%,洗手正確率100%。

9、做好本科室護理員、陪護、探視者的衛生學治理。

10、加大和院感辦的溝通，對醫院感染預防和操縱提出合理化的建議。

科室院感治理監控醫師職責

1、在科主任領導和醫院感染治理專職人員指導下進行工作。

2、負責督促、檢查病區抗生素的合理應用，消毒隔離技術及職業防護

等執行情形。

3、督促病區大夫及時報告醫院感染病例，可疑感染時及時做病原學等

感染有關檢驗以協助診斷。

4、定期分析科室醫院感染情形，并向科主任匯報。

5、發覺醫院感染暴發流行趨勢時應趕忙向院感辦匯報并協助專職人員

進行調查，主動采取操縱措施。

6、負責對本病區或科室醫療（醫技）人員、患者進行醫院感染知識的

宣傳教育。

7、配合院感的監測工作，加大和科主任的溝通，對醫院感染預防和操

縱提出合理化的建議。

科室院感治理監控護士職責

1、在護士長領導和醫院感染治理專職人員的業務指導下進行工作。

2、參加院感辦組織的院感培訓、交叉檢查、部分院感監測等或者對本

科室的院感有關工作進行檢查。

3、督導大夫、護士、保潔人員對醫院感染和多重耐藥病例隔離措施的

落實，幸免本科醫院交叉感染。

4、督促本科人員嚴格執行無菌技術操作規程、消毒隔離制度及手衛生

規范等。

5、協助主任、護士長對科室醫院感染治理知識的培訓學習，持續提升

治理水平，宣傳醫護人員自我防護知識，預防銳器刺傷等職業暴露。

6、督導醫療廢物的規范化治理。

7、做好對護工、陪住、探視者的衛生學治理。

8、負責病區或科室醫院感染監控及資料的收集和上報。

9、加大和護士長的溝通，對醫院感染預防和操縱提出合理化的建議。

科室醫院感染治理小組成員

組長：副組長：

監控醫師：監控護士：

醫院感染治理知識科室需要培訓內容

一、我院《醫院感染治理制度職責》中與本科室有關的內容；

二、科室按照專科涉及到的工作，選擇性的培訓“醫院感染治理緊密

有關有關法律法規”，具體內容能夠網上下載，也能夠向院感辦索取電子版。

2004年《中華人民共和國傳染病防治法》

規章

2002年《消毒治理方法》2003年《醫療衛生氣構醫療廢物治理方法》

2004年《醫療廢物治理行政處罰方法（試行）》2005年《醫療機構傳

染病預檢分診治理方法》

2006年《醫院感染治理方法》

規范及標準

2002年《醫院感染診斷標準（試行）》2003年《醫療廢物分類名

目》

2004年《內鏡清洗消毒技術操作規范（2004年版）》

2004年《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則（試行）》

2005年《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》

2008年《衛生部辦公廳關于加大多重耐藥菌醫院感染操縱工作的通知》

2009年《醫院感染暴發報告及處置治理規范》

2009年生部公布的6個技術標準

《醫院消毒供應中心治理規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌

技術操作規范》、

《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌成效監測標準》

《醫務人員手衛生規范》、《醫院隔離技術規范》、《醫院感染監測規范》

2009《醫院手術部（室）治理規范（試行）》、

2010年《醫療機構血液透析室治理規范》2005年《血液透析器復

用操作規范》

2010《關于加大非結核分枝桿菌醫院感染預防與操縱工作的通知》

《衛生部辦公廳關于加大醫療衛生氣構醫療廢物監督治理工作的

通知》

《外科手術部位感染預防和操縱技術指南（試行）》、《導管有關

血流感染預防與操縱技術指南（試行）》

《導尿管有關尿路感染預防與操縱技術指南（試行）》

2011年1月《多重耐藥菌感染預防和操縱技術指南（試行）》

2012年8月1日起實施的《醫療機構消毒技術規范》、《醫院空氣凈化

治理規范》

2013年《基層醫療機構醫院感染治理差不多要求》、

2014年《醫療器械監督治理條例》、

2015年《清潔的手，呵護健康（2015-2018年）》、《阻斷院感注射傳播,

讓注射更安全（20105-2018）》

上述內容如果有更新，院感辦會及時通知

重點科室環境衛生學監測項目和監測頻次表

科室監測項目或物品監測頻率備注

重癥監護病房物體表面、醫護人員手、空氣每季度一次

治療室、換藥室物體表面、醫護人員手、空氣每季度一次

空氣、物體表面、醫護人員手每季度一次

手麻科使用中消毒濃度每日一次

滅菌后內鏡、滅菌后器械、每月一次

物體表面、醫護人員手、空氣、內毒素每季度一次

血透室透析液、透析用水每月一次

透析用水化學污染物每年一次

新生兒病房空氣、滅菌物品、物體表面、融人員手每季度一次

空氣、物體表面、醫護人員手每季度一次

內鏡室使用中消毒劑的監測、消毒后內鏡的監測每月一次

使用中消毒劑濃度每日一次

產房、人流室空氣、物體表面、醫護人員手每季度一次

空氣、物體表面、醫護人員手每季度一次

清洗、消毒、滅菌成效按

消毒供應中心WS310.3-2009

滅菌器的物理、化學、生物監測規范要求監測

使用中消毒、滅菌劑濃度每日一次

靜態空氣、物體表面、醫護人員手每季度一次

口腔科門診

使用中消毒劑濃度監測每日一次

耳鼻喉科門診消毒后內鏡的監測、使用中消毒劑的監測每季度一次

使用中消毒劑濃度每日一次

感染性疾病科空氣、物體表面、醫護人員手每季度一次

2016年科室醫院感染治理工作打算

2016年度科室醫院感染治理知識培訓打算

月份培訓內容主講人學時

1月份

2月份

3月份

4月份

5月份

6月份

7月份

8月份

9月份

10月份

11月份

12月份

1月份科室醫院感染知識培訓記錄

時刻：地點:

參加人員（要求本人簽名）:

培訓內容:

成效評判:

科主任、護士長簽名:

注：培訓保留各項資料備查（課件、培訓照片等）

1月份手衛生執行情形督查表

WHO手衛生五大時刻執行情形

應執實際依從

接觸患接觸患督查人

無菌操接觸患者接觸患者行次執行性

督查者體液者周圍簽名

姓名作前前后數次數（%）

H期后環境后

是否是否是否是否是否

合計

手消毒劑使用量統計

使用手消毒劑量：瓶（每月最后1日填寫，上月庫存瓶，本月領取瓶）

注：1.手衛生執行情形由科室感控小組每月督查一次；被查人員涉及科

室不同工種人員共5名。

2.選“是”表明執行手衛生完整

流程打選“否”表明未執行手衛生完整流程打X；

科室醫務人員手衛生知識知曉率考核

姓名抽咨詢咨詢題數量知曉（個）部分知曉（個）不知曉（個）

（個）

本月科室手衛生知識抽咨詢人，平均知曉率（％）=

1月份檢驗科醫院感染治理質量檢查評分表

項目考核標準分值扣分緣故

1.成立科室醫院感染治理小組，小組人員變動時，及時更新。2

科室2.科室有醫院感染治理小組及有關職責，定期召開醫院感染治理小組會議。2

治理3.醫院感染手冊及時完成，按照科室醫院感染治理考核標準每月進行自查，并有相應

10的連續質量改進措施，有記錄。3

4、每月必須開展一次培訓，參加醫院感染治理知識培訓人數＞2/3。有簽各有記錄

3

1.每天按照規定對各室物表、地面清潔、消毒，并有記錄。

3

環境2用物分區使用，抹布、拖布分區、分不浸泡，固定放置，標記清晰。3

治理3.在進行各種檢驗時，應幸免污染，在進行專門傳染病檢驗后應及時進行消毒，遇有

10場地、3工作服或體表污染時，應趕忙處理，防止擴散，并視污染情形向上報告。4

1.專人負責儲血室，外來人員不得進入。4

儲血

2.儲血室工作人員必須穿好工作服，戴口罩、帽子，操作時戴好手套。

室治4

理3.儲血室冰箱專用，配血、儲血冰箱不得混放物品，禁止放任何私人物品。4

4.每天對儲血室空氣、物表、地面清潔、消毒處理，每周對冰箱進行消毒擦拭、每月

4

20對冰箱內壁進行生物學監測，不得檢查出致病性微生物和霉菌。記錄完整。

5.回收血袋做好登記，裝入黃色塑料袋存放在專用冰箱儲存24小時后作為醫療廢物

4

處理。6.發血標本保留7天后由專人消毒后按醫療廢物處理。

1.有專門區域（血庫冰箱、細菌室）醫院感染監控措施。4

2.工作人員在各項操作時應遵守無菌操作規程。4

3.靜脈采血必須.-人一針一管一帶一巾，微量采血應一人一針一管一片5

消毒4.無菌物品如棉簽等應在有效期內使用，開啟后不得超過24小時，并注明開啟日期4

隔離5.檢驗后的報告單應進行消毒后再發出4

6.廢棄的病原體培養基，菌、毒種保養液等，必須就地滅菌；菌種、毒種按《病原微生

5

30物實驗室生物安全治理條例》治理

7.承擔醫院感染的各項監測，（消毒滅菌成效、環境衛生學、使用中消毒劑等）監測記

4

錄完整。

1、防護用品數量充足，在有效期內（口罩、帽子、隔離衣、護目鏡/面罩）2

職業

防護2、嚴格執行標準預防，按要求規范使用防護用品4

123、把握預防利器傷的方法及利器傷的處理流程。4

1.六步洗手正確率100%,手衛生知曉率100%。洗手池是否潔凈、無污漬4

手衛

2.手衛生依從性》75%。4

生12

3.科室洗、干、消手設施配備齊全4

1.醫療廢物分類收集，不得混放，有效封口，標志清晰。各醫療廢物桶加蓋、清潔，2

每天消毒液擦拭。

醫療2.醫療廢物應有專人回收，雙人交接，登記項目齊全，交接記錄儲存3年。利器盒蓋2

廢物6嚴、3/4及時更換。

3.傳染性廢物雙層醫療廢物袋，并注明“傳染性”字樣，有效封口，交接、轉運、登2

記符合規范。

檢查日期：檢查人簽名：得分：

存在的咨詢題緣故分析

整改措施：

成效評判

檢查人簽名：

檢查日期：

科主任簽名：

重點追蹤：（追蹤后仍存在重要咨詢題，需作為下月重點監控方面請記錄）

護士長簽名：

2月份科室醫院感染知識培訓記錄

時刻：地點:

參加人員（要求本人簽名）:

培訓內容:

成效評判:

科主任、護士長簽名:

注：培訓保留各項資料備查（課件、培訓照片等）

2月份手衛生執行情形督查表

WHO手衛生五大時刻執行情形

應執實際依從

接觸患接觸患督查人

無菌操接觸患者接觸患者行次執行性

樣杏者體液者周圍簽名

姓名作前前后數次數（%）

H期后環境后

是否是否是否是否是否

合計

手消毒劑使用量統計

使用手消毒劑量：瓶（每月最后1日填寫，上月庫存瓶，本月領取瓶）

注：1.手衛生執行情形由科室感控小組每月督查一次；被查人員涉及科

室不同工種人員共5名。

2.選“是”表明執行手衛生完整

流程打選“否”表明未執行手衛生完整流程打X；

科室醫務人員手衛生知識知曉率考核

姓名抽咨詢咨詢題數量知曉（個）部分知曉（個）不知曉（個）

（個）

本月科室手衛生知識抽咨詢人，平均知曉率（％）=

2月份檢驗科醫院感染治理質量檢查評分表

項目考核標準分值扣分緣故

1.成立科室醫院感染治理小組，小組人員變動時，及時更新。2

科室2.科室有醫院感染治理小組及有關職責，定期召開醫院感染治理小組會議。2

治理3.醫院感染手冊及時完成，按照科室醫院感染治理考核標準每月進行自查，并有相應

10的連續質量改進措施，有記錄。3

4、每月必須開展一次培訓，參加醫院感染治理知識培訓人數＞2/3。有簽各有記錄

3

1.每天按照規定對各室物表、地面清潔、消毒，并有記錄。

3

環境2用物分區使用，抹布、拖布分區、分不浸泡，固定放置，標記清晰。3

治理3.在進行各種檢驗時，應幸免污染，在進行專門傳染病檢驗后應及時進行消毒，遇有

10場地、3.工作服或體表污染時，應趕忙處理，防止擴散，并視污染情形向上報告。4

1.專人負責儲血室，外來人員不得進入。4

儲血

2.儲血室工作人員必須穿好工作服，戴口罩、帽子，操作時戴好手套。

室治4

理3.儲血室冰箱專用，配血、儲血冰箱不得混放物品，禁止放任何私人物品。4

4.每天對儲血室空氣、物表、地面清潔、消毒處理，每周對冰箱進行消毒擦拭、每月

4

20對冰箱內壁進行生物學監測，不得檢查出致病性微生物和霉菌。記錄完整。

5.回收血袋做好登記，裝入黃色塑料袋存放在專用冰箱儲存24小時后作為醫療廢物

4

處理。6.發血標本保留7天后由專人消毒后按醫療廢物處理。

1.有專門區域（血庫冰箱、細菌室）醫院感染監控措施。4

2.工作人員在各項操作時應遵守無菌操作規程。4

消毒

3.靜脈采血必須.-人一針一管一帶一巾，微量采血應一人一針一管一片

隔離5

4.無菌物品如棉簽等應在有效期內使用，開啟后不得超過24小時，并注明開啟日期4

305.檢驗后的報告單應進行消毒后再發出4

6.廢棄的病原體培養基，菌、毒種保養液等，必須就地滅菌；菌種、毒種按《病原微生

5

物實驗室生物安全治理條例》治理

7.承擔醫院感染的各項監測，（消毒滅菌成效、環境衛生學、使用中消毒劑等）監測記

4

錄完整。

1、防護用品數量充足，在有效期內（口罩、帽子、隔離衣、護目鏡/面罩）2

職業

防護2、嚴格執行標準預防，按要求規范使用防護用品4

123、把握預防利器傷的方法及利器傷的處理流程。4

1.六步洗手正確率100%,手衛生知曉率100%。洗手池是否潔凈、無污漬4

手衛

2.手衛生依從性275%。4

生12

3.科室洗、干、消手設施配備齊全4

1.醫療廢物分類收集，不得混放，有效封口，標志清晰。各醫療廢物桶加蓋、清潔，2

每天消毒液擦拭。

醫療2.醫療廢物應有專人回收，雙人交接，登記項目齊全，交接記錄儲存3年。利器盒蓋2

廢物6嚴、3/4及時更換。

3.傳染性廢物雙層醫療廢物袋，并注明“傳染性”字樣，有效封口，交接、轉運、登2

記符合規范。

檢查日期：檢查人簽名：得分：

存在的咨詢題緣故分析

整改措施：

成效評判

檢查人簽名：

檢查日期：

重點追蹤：（追蹤后仍存在重要咨詢題，需作為下月重點監控方面請記錄）

科主任簽名：

護士長簽名：

3月份科室醫院感染知識培訓記錄

時刻：地點:

參加人員（要求本人簽名）:

培訓內容:

成效評判:

科主任、護士長簽名:

注：培訓保留各項資料備查（課件、培訓照片等）

3月份手衛生執行情形督查表

WHO手衛生五大時刻執行情形

應執實際依從

接觸患接觸患督查人

無菌操接觸患者接觸患者行次執行性

督查者體液者周圍簽名

姓名作前前后數次數（%）

日期后環境后

是否是否是否是否是否

合計

手消毒劑使用量統計

使用手消毒劑量：瓶（每月最后1日填寫，上月庫存瓶，本月領取瓶）

注：1.手衛生執行情形由科室感控小組每月督查一次；被查人員涉及科

室不同工種人員共5名。

2.選“是”表明執行手衛生完整

流程打選“否”表明未執行手衛生完整流程打X；

科室醫務人員手衛生知識知曉率考核

姓名抽咨詢咨詢題數量知曉（個）部分知曉（個）不知曉（個）

（個）

本月科室手衛生知識抽咨詢人，平均知曉率（％）=

3月份檢驗科醫院感染治理質量檢查評分表

項目考核標準分值扣分緣故

1.成立科室醫院感染治理小組，小組人員變動時，及時更新。2

科室2.科室有醫院感染治理小組及有關職責，定期召開醫院感染治理小組會議。2

治理3.醫院感染手冊及時完成，按照科室醫院感染治理考核標準每月進行自查，并有相應

10的連續質量改進措施，有記錄。3

4、每月必須開展一次培訓，參加醫院感染治理知識培訓人數＞2/3。有簽各有記錄

3

L每天按照規定對各室物表、地面清潔、消毒，并有記錄。

3

環境2用物分區使用，抹布、拖布分區、分不浸泡，固定放置，標記清晰。3

治理3.在進行各種檢驗時，應幸免污染，在進行專門傳染病檢驗后應及時進行消毒，遇有

10場地、3.工作服或體表污染時，應趕忙處理，防止擴散，并視污染情形向上報告。4

1.專人負責儲血室，外來人員不得進入。4

儲血

2.儲血室工作人員必須穿好工作服，戴口罩、帽子，操作時戴好手套。4

室治

理3.儲血室冰箱專用，配血、儲血冰箱不得混放物品，禁止放任何私人物品。4

4.每天對儲血室空氣、物表、地面清潔、消毒處理，每周對冰箱進行消毒擦拭、每月

4

20對冰箱內壁進行生物學監測，不得檢查出致病性微生物和霉菌。記錄完整。

5.回收血袋做好登記，裝入黃色塑料袋存放在專用冰箱儲存24小時后作為醫療廢物

4

處理。6.發血標本保留7天后由專人消毒后按醫療廢物處理。

1.有專門區域（血庫冰箱、細菌室）醫院感染監控措施。4

消毒

2.工作人員在各項操作時應遵守無菌操作規程。4

隔離

3.靜脈采血必須.-人一針一管一帶一巾，微量采血應一人一針一管一片5

304.無菌物品如棉簽等應在有效期內使用，開啟后不得超過24小時，并注明開啟日期4

5.檢驗后的報告單應進行消毒后再發出4

6.廢棄的病原體培養基，菌、毒種保養液等，必須就地滅菌；菌種、毒種按《病原微生

5

物實驗室生物安全治理條例》治理

7.承擔醫院感染的各項監測，（消毒滅菌成效、環境衛生學、使用中消毒劑等）監測記

4

錄完整。

1、防護用品數量充足，在有效期內（口罩、帽子、隔離衣、護目鏡/面罩）2

職業

防護2、嚴格執行標準預防，按要求規范使用防護用品4

123、把握預防利器傷的方法及利器傷的處理流程。4

1.六步洗手正確率100%,手衛生知曉率100%。洗手池是否潔凈、無污漬4

手衛

2.手衛生依從性275%。4

生12

3.科室洗、干、消手設施配備齊全4

1.醫療廢物分類收集，不得混放，有效封口，標志清晰。各醫療廢物桶加蓋、清潔，4

每天消毒液擦拭。

醫療2.醫療廢物應有專人回收，雙人交接，登記項目齊全，交接記錄儲存3年。利器盒蓋2

廢物6嚴、3/4及時更換。

3.傳染性廢物雙層醫療廢物袋，并注明“傳染性”字樣，有效封口，交接、轉運、登2

記符合規范。

檢查日期：檢查人簽名：得分：

存在的咨詢題緣故分析

整改措施:

成效評判

檢查人簽名:

檢查日期：

重點追蹤：（追蹤后仍存在重要咨詢題，需作為下月重點監控方面請記錄）

科主任簽名：

護士長簽名：

第1科室季度科室感染監控小組會議記錄

時刻：地點：

參加人員：

會議記錄:

注：會議保留各項資料備查（會議簽到、會議記錄、會議照片等）

4月份科室醫院感染知識培訓記錄

時刻：地點：

參加人員（要求本人簽名）：

培訓內容:

注：培訓保留各項資料備查(課件、培訓照片等)

4月份手衛生執行情形督查表

WHO手衛生五大時刻執行情形

應執實際依從

接觸患接觸患督查人

無菌操接觸患者接觸患者行次執行性

督查者體液者周圍簽名

姓名作前前后數次數(%)

H期后環境后

是否是否是否是否是否

合計

手消毒劑使用量統計

使用手消毒劑量:瓶（每月最后1日填寫，上月庫存瓶，本月領取瓶）

注：1.手衛生執行情形由科室感控小組每月督查一次；被查人員涉及科

室不同工種人員共5名。

2.選“是”表明執行手衛生完整

流程打選“否”表明未執行手衛生完整流程打X；

科室醫務人員手衛生知識知曉率考核

姓名抽咨詢咨詢題數量知曉（個）部分知曉（個）不知曉（個）

（個）

本月科室手衛生知識抽咨詢人，平均知曉率（％）=

4月份檢驗科醫院感染治理質量檢查評分表

項目考核標準分值扣分緣故

科室1.成立科室醫院感染治理小組，小組人員變動時，及時更新。2

治理2.科室有醫院感染治理小組及有關職責，定期召開醫院感染治理小組會議。2

10

3.醫院感染手冊及時完成，按照科室醫院感染治理考核標準每月進行自查，并有相應3

的連續質量改進措施，有記錄。

4、每月必須開展一次培訓，參加醫院感染治理知識培訓人數＞2/3。有簽名有記錄

3

1.每天按照規定對各室物表、地面清潔、消毒，并有記錄。

3

環境2用物分區使用，抹布、拖布分區、分不浸泡，固定放置，標記清晰。3

治理3.在進行各種檢驗時，應幸免污染，在進行專門傳染病檢驗后應及時進行消毒，遇有

10場地、3.工作服或體表污染時，應趕忙處理，防止擴散，并視污染情形向上報告。4

1.專人負責儲血室，外來人員不得進入。4

儲血

2.儲血室工作人員必須穿好工作服，戴口罩、帽子，操作時戴好手套。4

室治

理3.儲血室冰箱專用，配血、儲血冰箱不得混放物品，禁止放任何私人物品。4

4.每天對儲血室空氣、物表、地面清潔、消毒處理，每周對冰箱進行消毒擦拭、每月

4

20對冰箱內壁進行生物學監測，不得檢查出致病性微生物和霉菌。記錄完整。

5.回收血袋做好登記，裝入黃色塑料袋存放在專用冰箱儲存24小時后作為醫療廢物

4

處理。6.發血標本保留7天后由專人消毒后按醫療廢物處理。

1.有專門區域（血庫冰箱、細菌室）醫院感染監控措施。4

2.工作人員在各項操作時應遵守無菌操作規程。4

3.靜脈采血必須.-人一針一管一帶一巾，微量采血應一人一針一管一片5

消毒4.無菌物品如棉簽等應在有效期內使用，開啟后不得超過24小時，并注明開啟日期4

隔離5.檢驗后的報告單應進行消毒后再發出4

6.廢棄的病原體培養基，菌、毒種保養液等，必須就地滅菌；菌種、毒種按《病原微生

5

30物實驗室生物安全治理條例》治理

7.承擔醫院感染的各項監測，（消毒滅菌成效、環境衛生學、使用中消毒劑等）監測記

4

錄完整。

1、防護用品數量充足，在有效期內（口罩、帽子、隔離衣、護目鏡/面罩）2

職業

防護2、嚴格執行標準預防，按要求規范使用防護用品4

123、把握預防利器傷的方法及利器傷的處理流程。4

1.六步洗手正確率100%,手衛生知曉率100%。洗手池是否潔凈、無污漬4

手衛

2.手衛生依從性》75%。4

生12

3.科室洗、干、消手設施配備齊全