導管相關性血流感染

Clicktoaddyourtext臨床實踐標準主要內容

CRBSI的干預措施

CRBSI的預防

CRBSI的危險因素

CRBSI的定義

CRBSI的診斷標準2021/5/92定義導管相關性血流感染（CRBSI

）：

是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。

2021/5/93導管的血流感染率計算方法：每1000個中心靜脈導管日的導管相關性感染數CRBSI=*1000

感染例數中心靜脈導管留置日2021/5/94流行病學

20世紀90年代ICU患者發生CRBSI高達48%，而CRBSI導致患者平均住院日延長7天，每例增加住院費用3700~29000美元，病死日增加4%~20%。對上海醫院感染質控中心連續監測資料顯示2004~

2008年ICU內CRBSI的感染率約2.5例次/1000置管率。美國每年有1.5億的患者進行動靜脈置管，CRBSI發生率4.6‰~7.4‰，成為美國最常見的醫院感染。美國最近一項醫院感染調查表明，87%的血液感染與中心靜脈導管有關，每年因血液感染死亡患者高達40萬人。

2021/5/95CRBSI的后果

住院天數增加：7~24天死亡率增加：3~4倍增加治療費用：大約40000美元/生還者因此：顯著增加醫院支出顯著增加住院時間顯著增加患者病死率2021/5/96CRBSI的危險因素穿刺VAD前沒有進行充分的皮膚消毒對輸液系統反復多次操作患者的年齡、姓名和敏感性繼發感染的存在臨床醫生的教育水平和技術水平VAD的穿刺技術部成熟護理和維護不當2021/5/97病原體來源

定植于皮膚表面的微生物，通過插入位點進入導管隧道并到達導管尖端，多見于短期導管1導管或導管的接頭部位與污染的手或液體、設備接觸，多見于中長期導管

2血源性感染的病原體粘附于導管頭端并定植3輸液污染，是植入式血管內裝置導管相關性血流感染的最常見來源。42021/5/98致病菌凝固酶陰性葡萄球菌如：表皮葡萄球菌革蘭陰性菌如：大腸埃希菌、假單胞菌屬真菌如：白色念珠菌2021/5/99致病菌凝固酶陰性葡萄球菌更易粘附于塑料制品表面，形成導管表面的優勢菌從而引發感染。2021/5/910常見的導管相關感染導管定植靜脈炎外部感染隧道感染裝置感染血流感染：輸液相關導管相關2021/5/911常見的導管相關感染導管定植1、對5cm導管尖端進行半定量培養時菌落計數超過15cfu2、對5cm導管尖端進行定量肉湯培養時菌落計數超過102cfu可以判斷導管尖端存在病原菌定植。2021/5/912常見的導管相關感染靜脈炎導管周圍沿血管走向出現紅、腫、熱、痛等癥狀。2021/5/913常見的導管相關感染識別穿刺點（外部）感染的癥狀和體征壓痛穿刺點周圍見直徑2cm內的紅斑穿刺點周圍見直徑2cm內的硬結穿刺點有分泌物并發現微生物不伴或伴血培養陽性

2021/5/914常見的導管相關感染識別穿刺點感染的癥狀和體征

2021/5/915常見的導管相關感染識別隧道感染的癥狀和體征沿插管方向皮下潛行出現壓痛、紅、硬結，范圍在2cm以上，伴或不伴血培養陽性。

2021/5/916常見的導管相關感染識別裝置感染的癥狀和體征完全置入皮下的靜脈裝置出現炎性液體，常有表面皮膚壓痛、紅、硬結、裝置自發性破裂、溢液或表面皮膚壞死，伴或不伴血培養陽性。

2021/5/917常見的導管相關感染識別血流感染的癥狀和體征突然高熱、寒戰，低血壓輸液相關：輸注液體和靜脈采血培養，獲得同一細菌，而無其他部位感染證據。2021/5/918常見的導管相關感染識別血流感染的癥狀和體征導管相關：1、外部感染伴血培養陽性2、隧道感染伴血培養陽性3、裝置感染伴血培養陽性4、血培養（1）、至少一份外周靜脈穿刺取樣的血標本和導管尖端培養發現同一致病微生物。（2）、外周靜脈穿刺所取標本和經導管所取標本定量血培養細菌濃度比例超過5:1，或者不同標本血培養報陽性時間差達到2小時以上。2021/5/919CRBSI的診斷CRBSI診斷目前尚沒有新標準！臨床表現的非特異性和延遲性使診斷更難以把握。配對血培養陽性時間差是診斷CRBSI的簡單方法。拔管后抗菌藥物治療在24小時內有效提示CRBSI。2021/5/920血培養正確采集血培養標本的關鍵點：采血時間采血次數接種血液數量使用含樹脂培養瓶2021/5/921血培養采血時間：A、發熱開始時B、寒戰開始時C、發熱最高峰時D、寒戰結束時E、預計寒戰發熱前2021/5/922血培養采血次數：每名患者應至少采集2份血培養，最好為3份一份指一次靜脈穿刺絕不能只采集一份血培養每份血培養時間間隔應不超過10分鐘，因網狀內皮系統對一過性菌血癥和間歇性菌血癥在15~30分鐘內可清除采血培養后2~5天內不需要重復采血培養，因治療后的2~5天內血液中的感染細菌不會馬上消失。2021/5/923血培養接種血液數量：每份血培養（2個血培養瓶）至少為10ml血液，最好為20ml血液。2021/5/924血培養使用含樹脂培養瓶：對于所有患者，樹脂培養瓶優于不含樹脂培養瓶（培養陽性率提高18%）對于已治療的患者，培養陽性率提高35%因此，建議常規使用含樹脂的培養瓶2021/5/925細菌培養1、取細菌培養標本前獲得并審核醫囑通過兩種獨立方式識別患者身份，不包括患者的房號和床號向患者解釋操作過程評估患者洗手戴手套2021/5/926細菌培養2、導管與皮膚連接處的膿液如果外周或中心靜脈導管的穿刺點有膿液，應收集膿液做培養不要清潔培養區域用無菌棉簽刮取膿液打開培養管使用無菌技術將棉簽放入培養管蓋上培養管2021/5/927細菌培養3、導管通道工具尖端使用半定量或定量方法進行導管尖端的細菌培養對于外周短導管尖端的細菌培養，使用無菌剪刀剪去導管的整個部分對于中心導管或中心靜脈導管，用無菌剪刀剪取尖端上5CM的導管。（1）用消毒液清潔導管出口部位的皮膚；待干，再將導管拔出（2）在導管皮膚交界處周圍放置無菌鋪巾（3）拔出導管，避免接觸周圍皮膚（4）打開培養管（5）將導管尖端放入培養管（6）蓋上培養管2021/5/928細菌培養4、液體用消毒液消毒容器的注入口，待干取下注射器針帽將針頭插入容器的注入口抽取大約5毫升溶液從容器中取出針頭將注射器的內容物注入到培養瓶丟棄注射器2021/5/929細菌培養5、靜脈血細菌培養用消毒液消毒靜脈穿刺的部位，完全待干進行靜脈穿刺獲取血樣并注入培養瓶2021/5/930細菌培養6、血管通道工具血細菌培養取血樣前更換無針輸液接頭用消毒液消毒無針輸液接頭，完全待干血培養標本量符合要求不要棄去第一管血，因為這個標本要用來培養把血樣注入培養瓶2021/5/931細菌培養1、取細菌培養標本后處理用物在離開患者前標記導管患者姓名患者的ID號碼標本采集的日期和時間培養管的內容物脫手套洗手把培養管或剩余的液體連同整套輸液裝置一起送到微生物實驗室血標本應密封運送用生物危險標識容器在患者病歷中進行記錄獲取和追蹤化驗結果如果出現輸液污染，通知相應的監管部門2021/5/932血培養結果解釋1、如果兩套血培養陽性且為同種菌，（1）如果缺乏其它感染證據，提示可能為CRBSI;

(2)來自導管的血培養報陽時間比來自外周靜脈的早120分鐘：提示為CRBSI（報陽時間差異小于120分鐘，但耐藥普一致，同時缺乏其它感染證據，也可能提示為CRBSI）;（3）來自導管血培養的細菌數量為至少5倍于外周靜脈血培養，如果缺乏其它感染證據，提示可能為CRBSI。2、如果僅來自導管的血培養為陽性：不能確定為CRBSI，可能為定植菌或采集血標本時污染。3、如果僅是來自導管的血培養為陽性：不能確定為CRBSI，但如果為金黃色葡萄球菌或念珠菌，在缺乏其它感染證據則提示可能為CRBSI。4、如果兩套血均為陰性：不是CRBSI。2021/5/933實驗室（保留導管）一般情況下取兩份血，一份來自外周靜脈，另一份來自導管內，兩份血源的采集時間應接近且同時送檢。

導管外周靜脈條件結果判斷++CRBSI++導管較外周報陽時間快120分鐘CRBSI導管細菌難度較外周高5倍-+培養為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其它感染的證據則提示可能為CRBSI+-導管定植菌或污染菌--CRBSI2021/5/934中心靜脈導管患者拔出導管：2個外周V血，導管尖端5cm即送化驗室，室溫放置不超過12小時臨床醫生根據微生物學檢測結果判斷是否為CRBSI醫生首先判斷導管是否還有保留的必要性，按導管保留與否分別采取不同的送檢方法通知感控護士和主管醫生1、手清潔：洗手、無明顯污染可使用速干乙醇消毒洗手液2、血培養瓶口消毒：75%乙醇消毒一遍，待干60秒3、抽血部位皮膚消毒：氯已定洗必泰，待干至少15秒4、采血量：每瓶10毫升1、發熱，T≥38℃，寒戰和/或低血壓2、靜脈穿刺部位有膿液/滲出物/彌漫性紅斑3、沿導管的皮下走行部位出現疼痛性紅斑保留導管：外周V血1份，中心導管V血一份實驗室提供培養結果臨床護士每4小時觀察穿刺部位，若發現疑似情況在患者寒戰或發熱前、使用抗菌素前采血2021/5/935手衛生無菌技術導管人員培訓預防置管部位穿刺技術藥物封管預防2021/5/936預防1、置管前和進行任何與VAD相關的操作之前要進行手衛生2、在中心靜脈導管置入過程中要采取最大無菌屏障預防措施3、選擇最佳的CVAD穿刺點，鎖骨下靜脈是非隧道式導管的首選位置4、在CVAD穿刺前使用洗必泰消毒，洗必泰是首選的皮膚消毒劑5、進行外周血管穿刺前使用消毒劑消毒皮膚6、連接無針輸液接頭之前充分消毒7、在進行靜脈治療和VAD護理過程中嚴格無菌技術操作8、按照推薦的時間間隔更換輸液裝置和附加裝置9、盡量少使用附加裝置10、當不需要時盡早拔出VAD11、對VAD或輸液自我管理的患者或照顧者進行健康宣教，內容包括：手衛生、無菌技術操作和無針輸液接頭消毒2021/5/9371、置管部位的選擇成人患者首選鎖骨下靜脈置管，導管相關性血流感染風險最低。

盡可能遠離開放性傷口，如合并燒傷，應選擇創面以外25cm2置管，因其更易發生導管細菌定植和血流感染。

預防2021/5/9382、導管的選擇

（1）導管材質的選擇：白色念珠菌更易定植于硅橡膠導管形成生物膜。選擇聚氨酯導管,有助于減少導管相關性血流感染。（2）導管涂層的選擇：最常用的抗菌藥物（或消毒劑）涂層靜脈導管包括：洗必泰（首選）、磺胺嘧啶銀、利福平、肝素、5-氟尿嘧啶（5-FU）涂層導管等。預防2021/5/9393、手衛生和無菌技術（1）手衛生是一種降低微生物感染和交叉感染的常規預防方式優先使用含酒精的洗手液當手部有肉眼可見的污染時，在流動水下使用肥皂水或消毒液預防2021/5/9403、手衛生和無菌技術（2）最大的無菌屏障預防措施：由手術衣、無菌手套、口罩、帽子和大面積片狀無菌巾懸垂性覆蓋共同構成。

預防2021/5/9413、手衛生和無菌技術（3）皮膚消毒劑的選擇氯已定洗必泰：較聚維酮碘及酒精有更長的皮膚菌群抑制時間，為首選，來回擦洗至少30秒。聚維酮碘棉簽：以穿刺點為中心由內至外螺旋消毒待干，至少需要2分鐘才能起到充分消毒作用。預防2021/5/9423、手衛生和無菌技術（4）抗菌敷料的應用

洗必泰浸漬敷料海藻酸鹽銀涂層敷料紗布敷料每2天更換一次透明敷料每5~7天更換一次預防2021/5/9433、手衛生和無菌技術（5）無針連接器的應用常用消毒液：酒精

復合碘/酒精擦拭時間：15秒

預防2021/5/9444、醫務人員的培訓

5、穿刺技術：超聲的使用將導管相關性血流感染率降低預防2021/5/9456、藥物封管技術：（1）肝素封管技術：血管內置管技術增加了血栓形成的概率，血栓蛋白將增加導管與葡萄球菌和念珠菌的粘附，誘發導管周圍纖維蛋白鞘的形成，并增加了導管定植。要注意凝血功能。（2）抗菌藥物封管技術：可用于間歇使用的導管如PICC，能有效地防止管腔內的污染。要注意耐藥性。預防2021/5/9461、當穿刺點出現感染的癥狀和體征時對膿性分泌物進行培養對受到影響的區域局部涂抹藥膏

注意：穿刺點不可涂抹消毒霜膏，防止促發霉菌感染和細菌耐藥濕熱敷口服或靜脈抗感染治療干預措施2021/5/9472、當出現輸液港囊袋或隧