健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐第一頁，共60頁。1健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐5/8/2024病因（1）呼吸系統疾病氣道阻塞：喉水腫、喉癌、慢阻肺、哮喘肺疾病：肺炎、肺淤血、肺水腫胸壁、胸廓及胸膜腔疾病：胸廓畸形、肋骨骨折、大量胸腔積液神經肌肉疾病：重癥肌無力、呼吸肌麻痹膈運動障礙：膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大腫瘤第二頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐25/8/2024（2）循環系統疾病心力衰竭、心包積液（3）中毒尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡中毒（4）血液系統疾病重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥（5）神經精神性因素顱腦外傷、腦血管病變、腦膜炎、癔癥第三頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐35/8/20242發生機制與臨床表現(1)肺源性呼吸困難(2)心源性呼吸困難(3)中毒性呼吸困難(4)血源性呼吸困難(5)神經精神性呼吸困難第四頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐45/8/2024(1)肺源性呼吸困難產生原因呼吸系統疾病引起肺通氣和（或）肺換氣功能障礙，導致缺氧和（或）二氧化碳潴留常見類型吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合型呼吸困難產生原因喉、大氣道狹窄與阻塞常見于喉炎、喉水腫、喉癌、氣管內異物特點吸氣費力、吸氣時間延長吸氣時出現“三凹征”常伴干咳及高調吸氣性喉鳴產生原因肺組織彈性減弱或細支氣管痙攣、狹窄常見于慢性喘息型支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫特點呼氣費力呼氣時間明顯延長或緩慢常伴哮鳴音產生原因呼吸面積減少，影響換氣功能常見于大面積肺炎、彌漫性肺纖維化、大量胸腔積液、氣胸特點呼吸淺快吸氣與呼氣均感費力常伴呼吸音減弱或消失可有病理性呼吸音第五頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐55/8/2024胸骨上窩鎖骨上窩吸氣性呼吸困難三凹征肋間隙呼吸困難定義健康史身體狀況心理、社會反應輔助檢查護理診斷第六頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐65/8/2024肺源性呼吸困難臨床表現第七頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐75/8/2024心源性呼吸困難---類型勞力性呼吸困難呼吸困難于活動時出現或加重、休息后減輕或緩解夜間陣發性呼吸困難夜間睡眠中突感胸悶、憋氣，被迫坐起，驚恐不安，伴有咳嗽數分鐘或數十分鐘緩解端坐呼吸仰臥時呼吸困難加重，坐位減輕心源性哮喘常見于急性左心衰臨床表現高度氣喘、面色青紫、大汗伴哮鳴音咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺底滿布濕性羅音心率增快，有奔馬律第八頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐85/8/2024左心衰竭：右心衰竭：體循環淤血—肝大，腹水—呼吸運動受限—右心房，上腔靜脈壓增大—興奮呼吸中樞

特點：病人取半坐位，以緩解呼吸困難心源性呼吸困難臨床特點臨床表現勞力性呼吸困難夜間陣發性呼吸困難端坐呼吸心源性哮喘第九頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐95/8/2024（3）中毒性呼吸困難酸中毒深大呼吸（Kussmaul呼吸）產生原因：酸性代謝產物增多，刺激呼吸中樞常見于：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒特點：深大而規則的呼吸，可伴鼾聲第十頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐105/8/2024（4）血源性呼吸困難產生原因：紅細胞攜氧能力減少，血氧含量下降缺血、血壓下降，呼吸中樞受刺激常見于貧血、高鐵血紅蛋白血癥急性大出血、休克特點呼吸急促、心率加快第十一頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐115/8/2024神經精神性呼吸困難神經性呼吸困難產生原因顱內壓增高，局部血流減少，刺激呼吸中樞，引起呼吸變慢變深常見于重癥顱腦疾病特點呼吸變慢變深、節律異常（呼吸遏止、雙吸氣氧呼吸），伴鼾聲第十二頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐125/8/2024神經精神性呼吸困難精神性呼吸困難產生原因受精神、心理因素影響常見于癔癥病人特點發作性呼吸困難，呼吸淺快，通氣過度，呼吸性堿中毒表現第十三頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐135/8/2024

(－）發作性呼吸困難伴有哮鳴音：見于支氣管哮喘、心源性哮喘；驟然發生的嚴重呼吸困難，見于急性喉水腫、氣管異物、自發性氣胸等。(二）伴一側胸痛：見于大葉性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、自發性氣胸、肺癌、急性心肌梗塞等。（三）伴發熱：見于肺炎、肺膿腫、胸膜炎、急性心包炎等。（四）伴咳嗽咳痰：見于慢性支氣管炎、肺炎、肺膿腫、支氣管擴張癥等。（五）伴昏迷見于腦出血、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病、急性中毒等。第十四頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐145/8/2024活動無耐力：與呼吸困難所致的能量消耗增加和缺氧有關氣體交換受損：與心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺組織減少、肺彈性減退等有關低效性呼吸形態：與上呼吸道梗阻或心肺功能不全有關語言溝通障礙：與嚴重喘息有關第十五頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐155/8/2024第六節發紺第十六頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐165/8/2024血液中還原血紅蛋白增多或血中含有異常血紅蛋白衍生物

-----皮膚、粘膜呈青紫色。也稱紫紺。

舌、口唇、鼻尖、頰部、甲床等皮膚較薄色素較少毛細血管豐富末梢部位定義第十七頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐175/8/2024第十八頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐185/8/2024主要是脫氧血紅蛋白絕對含量增多所致（>50g/L，可紫紺）SaO2與紫紺關系：正常人SaO2100％，當SaO2＜85％時可出現紫紺紅細胞增多癥者SaO2＞85％亦會紫紺重度貧血者（Hb＜60g/L），SaO2顯著降低也難發現紫紺

【發病機制】第十九頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐195/8/2024【病因分類與臨床表現】

一、血液中還原血紅蛋白增多（真性紫紺）

1．中心性紫紺病因：嚴重的心、肺疾病致SaO2↓

特點：全身性，皮膚溫暖

(1)肺性紫紺病因：由氣道阻塞、肺、胸膜炎癥、肺氣腫、肺血管等疾病引起。機制：通氣、換氣障礙、呼衰（急、慢）

——氧合不足，SaO2↓第二十頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐205/8/2024【病因分類與臨床表現】(2)心性、混血性紫紺病因：先天性心血管病異常通道引起。機制：右→左分流（＞1／3），未氧合

血混入動脈系統中。第二十一頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐215/8/20242．周圍性紫紺病因：①淤血性：由干體循環靜脈淤血。如右心衰竭、心包壓塞或縮窄性心包炎等；②缺血性：嚴重休克、肢體局部血管阻塞或寒冷、小動脈強烈收縮、血栓閉塞性脈管炎等。第二十二頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐225/8/20243．混合性紫紺

病因：中心性與周圍性并存,

見于慢性心衰。機制：肺淤血通氣障礙，體循環淤血，組織攝O2↑。

第二十三頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐235/8/2024血中脫氧血紅蛋白增多各類型臨床表現①中心性發紺：溫發紺，除末梢發紺外，軀干皮膚也可見發紺，可伴有杵狀指(趾)，紅細胞增多。②周圍性發紺：冷發紺，肢端末梢部位發紺，加溫后，可消失。③混合性發紺：中心性發紺與周圍性發紺并存。發紺部位第二十四頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐245/8/2024杵狀指見于支氣管擴張、肺膿腫、膿胸、支氣管肺癌等。第二十五頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐255/8/2024杵狀指、趾、匙狀指第二十六頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐265/8/2024臨床表現中心性發紺周圍性發紺發紺部位全身性肢體末稍

（皮膚、黏膜）下垂部位皮膚溫度溫暖冷按摩或加溫無變化消失杵狀指常有少見紅細胞數增多正常動脈血氧飽和度降低正常第二十七頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐275/8/2024伴隨癥狀

(－)伴呼吸困難常見于重癥心、肺疾病和急性呼吸道梗阻、氣胸等。(二）伴杵狀指常見于紫紺型先天性心臟病及某些慢性肺部疾病。(三）伴衰竭狀態和意識障礙常見于某些藥物或化學藥品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能不全。第二十八頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐285/8/2024發紺的相關護理診斷活動無耐力：與心肺功能不全所致機體缺氧有關氣體交換受損：與心肺功能不全所致肺淤血有關低效性呼吸形態：與肺泡通氣、換氣、彌散功能障礙有關焦慮/恐懼：與缺氧所致呼吸費力有關第二十九頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐295/8/2024第七節水腫第三十頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐305/8/2024定義：水腫是人體組織間隙有過多液體潴留致組織腫脹的一種常見的臨床癥狀和體征。類型:全身性水腫和局部性水腫水腫發生在不同的體腔—積液或積水分別稱為胸腔積液、腹腔積液、心包積液水腫第三十一頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐315/8/2024水腫的分度：輕度：僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛前、踝部，指壓后輕度凹陷，平復很快；中度：見于全身組織，有明顯凹痕，平復較慢；

重度：全身組織，低部位皮膚緊張發亮，甚至液體滲出。第三十二頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐325/8/2024產生水腫的主要因素①鈉水潴留；②毛細血管靜水壓增高；③毛細血管通透性增高；④血漿膠體滲透壓降低；⑤淋巴液或靜脈回流受阻。第三十三頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐335/8/2024二、臨床表現

心源性、腎源性、肝源性營養不良性（先消瘦）內分泌性（甲低）藥物性、特發性經前期緊張綜合征全身性水腫局限性水腫第三十四頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐345/8/20241.心源性水腫開始部位：身體下垂部位，雙下肢多見或腰骶部；發展速度：較緩慢；特點：成對稱性、凹陷性；常見疾病：心衰、大量心包積液。

第三十五頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐355/8/20242.腎源性水腫開始部位：從眼瞼、顏面開始延及全身；發展速度：較迅速；水腫性質：軟而移動性大；常見疾病：各種腎炎和腎衰竭。第三十六頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐365/8/2024心源性和腎源性水腫的鑒別診斷

第三十七頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐375/8/20243.肝源性水腫開始部位：多位腹水或從踝部水腫，延及腹部；發展速度：較緩慢。常見疾病：肝硬化失代償期、肝癌。第三十八頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐385/8/20244.營養不良性水腫病因：營養不良-長期低蛋白飲食部位：從足部開始蔓及全身；特點：水腫先于消瘦、體重減輕出現，重者可出現胸水、腹水。常見病：慢性消耗性疾病、惡性腫瘤、長期營養缺乏、蛋白丟失性胃腸病、重度燒傷等。第三十九頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐395/8/20245.其他特發性水腫：下垂部位，晨間晚間體重差別大。內分泌失調及直立體位的反應異常。經前期緊張綜合征：眼瞼、踝、手部輕度水腫。內分泌激素影響藥物性水腫：糖皮質激素、甘草、性激素、胰島素等，鈉水潴留。以雙下肢水腫多見，一般為輕度水腫，停藥可消失。第四十頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐405/8/2024粘液性水腫特點病因：甲狀腺功能低下特點：非凹陷性水腫，以口唇、眼瞼及下肢徑前為明顯第四十一頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐415/8/2024妊娠期水腫妊娠7個月后，單純只是腳部輕度浮腫，無高血壓、蛋白尿等其他不適，為妊娠期常見現象，產后自消。

第四十二頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐425/8/20246.局限性水腫絲蟲性橡皮腫血管神經性水腫淋巴回流受阻第四十三頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐435/8/2024第四十四頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐445/8/2024特發性水腫(idiopathicedema)病因：原因不明，多發生于女性機制：與體內雌激素、孕激素水平變化和對直立體位反應異常有關特點：◆多發生于女性◆早晨顏面及手部比較明顯，下午以下肢和足部顯著，休息可消失，有自限性。但可反復發作。第四十五頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐455/8/2024

有一次我去看演唱會，現場的氣氛太熱烈了，我幾乎是從頭站到尾。可能是站得太久，我又穿著高跟鞋，演唱會結束的時候，腳腫得被鞋子勒出了印，走路都是一癇一拐的。——麗芝28歲市場人員第四十六頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐465/8/2024

每到月底截稿的時候，熬夜加班是經常的事情，為了打起精神來，我不得不靠喝茶和咖啡來支撐。但是，第二天一早起來，在鏡子里總是看到一雙熊貓眼或泡泡眼。——曉天27歲編輯第四十七頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐475/8/2024伴隨癥狀伴呼吸困難、發紺——心臟病黃疸、蜘蛛痣——肝源性伴失眠、煩躁、思想不集中——經前期緊張綜合征。重度蛋白尿——腎源性消瘦、體重減輕----營養不良第四十八頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐485/8/2024水腫的防護注意休息，避免久站久坐。生活規律不要過度勞累。下肢水腫者：入睡前，將腳抬高超過心臟的高度；常運動，勤作腳板肌肉運動，預防及消除腿部腫脹；不要穿過度緊身衣物，特別是在臀部和大腿會很緊的牛仔褲、束腹、束腰等會造成腹壓增加的衣物；避免穿高跟鞋。眼部水腫：睡前不要喝水，枕頭墊高，適當的眼部按摩飲食：低鹽或無鹽飲食，尤其是心衰。應多吃利水的食物如鯉魚、紅豆、冬瓜、土豆、大麥、薏仁、西瓜等。第四十九頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐495/8/2024冬瓜羊肉湯

冬瓜50克，瘦羊肉50克切片，先將冬瓜煮熟，再將用蔥花、香油拌勻的羊肉放入冬瓜中煮沸即成，可佐餐食用。

第五十頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐505/8/2024鯉魚粥

取約500克的活鯉魚1條，洗凈切片煎湯，加入糯米50克，適量的蔥、姜、油、鹽等，煮成稀粥。每日早晚趁熱服用，3-5天為一療程。

第五十一頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐515/8/2024第八節

惡心與嘔吐

nauseaandvomiting第五十二頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐525/8/2024第五十三頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐535/8/2024惡心一種上腹部不適、緊迫欲嘔的感覺，往往是嘔吐的前奏，有惡心感覺時，還可伴有皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低和心動過緩等迷走神經興奮的癥狀。嘔吐胃的放射性強烈收縮，使胃和部分小腸內容物經食管、口腔急速排出體外的過程。

注意

惡心和嘔吐可以互相不伴隨第五十四頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐545/8/2024反射性嘔吐

系指由來自內臟末梢神經的沖動，經自主神經傳入纖維刺激嘔吐中樞引起的嘔吐。病因消化系統疾病：①口咽部:吸煙、鼻咽部炎癥、劇咳等②胃腸道疾病:急慢性胃腸炎、消化性潰瘍、幽門梗阻、腸梗阻等③肝、膽、胰腺疾病:急性肝炎、肝硬化、急慢性膽囊炎、胰腺炎④腹膜及腸系膜疾病：急性腹膜炎⑤藥物局部刺激其他系統疾病：心衰、尿路結石、青光眼、急性腎盂腎炎、急性盆腔炎、心肌梗塞、內耳病變等。第五十五頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐555/8/2024中樞性嘔吐系指由來自中樞神經系統或化學感受器的沖動，刺激嘔吐中樞引起的嘔吐。

特點：為突然發生的噴射狀嘔吐，吐前無惡心、吐后無不適，與進食和食物無關。

第五十六頁，共60頁。健康評估呼吸困難發紺水腫惡心嘔吐565/8/2024中樞性嘔吐

(1)CNS疾病

（中樞神經系統）①中樞神經感染：腦炎、腦膜炎②顱內血管疾病：腦出血、腦栓