第二章呼吸系統疾病病人的護理

第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理呼吸系統疾病是臨床常見病和多發病

據我國2001年統計：呼吸系統疾病（不包括肺癌）城市死亡率：占第4位（13.36％）農村死亡率：占第1位（24.26％）概況第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理呼吸系統疾病特點發病率高，尤以兒童、老年人多見慢性病程，如慢支、肺氣腫、支氣管哮喘第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理

近年來，隨著人口老齡化、大氣污染、工業發展、吸煙等理化生物因素的影響，以及濫用抗生素及激素等情況的增多，支氣管哮喘、COPD、肺癌等呼吸系統疾病發病率呈上升趨勢第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理

呼吸道肺泡肺血液循環胸膜及胸膜腔肺通氣和肺換氣呼吸運動的調節防御功能呼吸系統解剖生理要點第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理呼吸系統構成呼吸道肺第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理呼吸道以環狀軟骨為界，分為上呼吸道：鼻、咽、喉終末細支氣管以上為傳導部分呼吸細支氣管以下為換氣部分管徑＜小支氣管和細支氣管稱為小氣道2mm下呼吸道：從氣管起，支氣管逐級分支到達肺泡第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理支氣管樹結構示意圖氣管終末細支氣管氣管插管與誤吸都易進右主支氣管左主支氣管呼吸性細支氣管肺泡管肺泡囊肺泡第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理肺血液循環包括肺循環和支氣管循環

肺循環:功能血管

氣體交換

支氣管循環:營養血管

營養供應高容量、低阻力、低壓力第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理胸膜和胸膜腔

胸膜分壁層和臟層，共同圍成密閉腔隙胸膜腔，腔內少量液體(約50ml)——潤滑壁層胸膜——感覺神經分布病變累及此層，可感胸痛

胸膜腔內負壓

生理意義：維持肺擴張促進靜脈血與淋巴液回流第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理

呼吸運動調節通過呼吸中樞、神經反射、體液化學變化共同完成延髓呼吸基本中樞腦橋呼吸調節中樞第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理防御功能調節凈化吸入的空氣—加溫、濕化、過濾清除氣道內異物—黏膜纖毛云在系統反射防御系統—咳嗽、噴嚏、支氣管收縮清除侵入肺泡的有害物質—巨噬細胞免疫防御—非特異性/特異性免疫第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理第一節

呼吸系統疾病病人常見癥狀體征的護理第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理一、咳嗽(cough)與咳痰(expectoration)二、肺源性呼吸困難(dyspnea)三、咯血(hemoptysis)四、胸痛（chestpain）第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理是機體一種保護性反射動作能清除呼吸道內的分泌物和異物但若長期、頻繁、劇烈咳嗽影響工作、休息，則為病理現象咳嗽第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理咳痰是指借助咳嗽將氣管、支氣管分泌物或肺泡內的滲出液排出。咳嗽無痰或痰量很少，稱為干性咳嗽有痰，則稱為濕性咳嗽。咳痰第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理咳嗽與咳痰是呼吸系統疾病最常見的癥狀第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理常見病因

呼吸道疾病、理化因素胸膜疾病、心血管疾病等第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理臨床特點第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理咳嗽急緩、性質、出現時間、音色等第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理干咳無痰:氣管內異物、急性支氣管炎初期等嗆咳:百日咳、支原體肺炎、肺癌支氣管淋巴結轉移等濕性咳嗽:支擴、肺膿腫、空洞型肺結核等第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理晨間咳嗽:煙癮者、急性上呼吸道炎癥晝間咳嗽:支氣管、肺部炎癥等夜間咳嗽:慢性左心衰、肺結核、肺癌、百日咳等第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理聲音嘶啞:聲帶炎癥、喉炎、喉癌、喉返神經麻痹金屬音調:縱膈腫瘤或支氣管肺癌壓迫氣管犬吠樣:會厭、喉部疾病或異物第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理咳痰顏色、質、量、氣味等第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理白色泡沫黏液痰膿臭痰大量黃膿痰、靜置分層鐵銹色痰大量粉紅色泡沫痰黃綠色或翠綠色痰血痰支擴、肺膿腫、支氣管胸膜瘺慢支肺炎球菌肺炎提示厭氧菌感染急性肺水腫銅綠假單胞菌感染支擴、肺結核、肺癌強化訓練第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理【護理評估】1.病史2.身體評估3.心理社會資料4.輔助檢查第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理【護理診斷】清理呼吸道無效

與痰液黏稠、胸痛、意識障礙等導致無效咳嗽有關有窒息的危險

與呼吸道分泌物多、無力排痰、意識障礙等有關第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理【護理措施】一般護理病情觀察促進有效排痰用藥護理心理護理第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理

清理呼吸道無效

一般護理改善環境避免誘因飲食護理第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理病情觀察監測生命體征、警惕窒息發生密切觀察病情變化、檢查結果第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理

促進有效排痰指導有效咳嗽濕化氣道胸部叩擊與胸壁震蕩體位引流機械吸痰必要時氣管插管或氣管切開第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理指導有效咳嗽膈肌、腹肌力量呼吸深慢，咳嗽快而有力變換體位有利排痰胸痛患者可適當給予鎮痛劑第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理濕化氣道防止窒息避免濕化過度時間10~20分為宜、濕化溫度35~37℃防止感染觀察藥物副作用第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理胸部叩擊與胸壁震蕩注意適用證和禁忌證

體位、部位、方向第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理適應證:久病體弱、長期臥床、排痰無力者

禁忌證:未經引流的氣胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血及低血壓、肺水腫等病人

第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理體位:側臥位

部位:肺野，避開乳房、心臟及骨突處

方向:從肺底自下而上、由外向內第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理體位引流適應證各種支氣管-肺疾患，伴大量痰液排出不暢時禁忌證呼吸功能不全、明顯呼吸困難和發紺者近1～2周內曾有大咯血史嚴重心血管疾病或年老體弱而不能耐受者第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理機械吸痰適用意識不清或排痰困難者可經口、鼻腔、氣管插管或氣管切開處進行每次吸引時間少于15s兩次抽吸間隔時間大于3min吸痰前、中、后適當提高吸入氧濃度第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理有窒息的危險

1.減少窒息發生的危險2.病情觀察

3.做好搶救準備第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理

肺源性呼吸困難第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理

病人主觀感覺空氣不足、呼吸費力，客觀出現呼吸頻率、節律和幅度異常，嚴重者出現口唇發紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸運動。第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理1.吸氣性呼吸困難2.呼氣性呼吸困難3.混合性呼吸困難病因第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理吸氣性呼吸困難大氣道狹窄阻塞特點:吸氣顯著困難,嚴重者出現”三凹征”常見于喉部水腫、氣管異物、氣管受壓等第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理呼氣性呼吸困難小氣道痙攣狹窄特點:呼吸顯著困難,呼氣緩慢延長,常伴哮鳴音常見于COPD、支氣管哮喘第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理混合型呼吸困難肺有效呼吸面積減少特點:吸氣和呼氣均困難,呼吸淺快常見于肺部嚴重病變,如肺炎、肺結核,氣胸等第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理【護理評估】1.病史2.身體評估3.心理社會資料4.輔助檢查第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理【護理診斷】氣體交換受損

與呼吸道痙攣、呼吸面積減少、換氣功能障礙有關活動無耐力

與日常活動時供氧不足、疲乏有關第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理護理措施一般護理病情觀察氧療與機械通氣呼吸功能鍛煉用藥護理心理護理第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理一般護理環境、體位、飲食休息和活動、口腔護理等第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理病情觀察監測生命體征、病情變化監測動脈血氣分析第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理氧療與機械通氣合理氧療或機械通氣是糾正缺氧、緩解呼吸困難最有效的治療方法第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理缺氧無二氧化碳潴留，面罩給氧缺氧伴二氧化碳潴留，鼻導管或鼻塞給氧根據動脈血氣分析結果采取不同給氧濃度防止氧中毒和二氧化碳麻醉注意氧氣濕化嚴格無菌操作第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理腹式呼吸縮唇呼吸呼吸功能鍛煉第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理腹式呼吸可選立位、坐位或平臥位兩手分別放前胸和上腹吸氣時，腹部手上抬，胸部手原位不動呼氣時，腹肌收縮，腹部手下降每天練習，5~15分/次，5~7次/次用鼻呼吸，深長緩慢

第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理縮唇呼吸鼻吸氣、縮唇呼氣，深吸慢呼吸氣與呼氣時間比為1∶2或1∶37~8次/分，2次/天，10~20分/次第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理用藥護理遵醫囑使用支氣管舒張藥、抗生素、呼吸興奮劑等注意藥物療效和副作用第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理喉及喉以下部位呼吸道和肺部病變出血，經口咳出者須與口腔、鼻、咽部或消化道出血鑒別咯血第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理常見病因臨床上引起咯血四大疾病肺結核、風心病二尖瓣狹窄、支擴、支氣管肺癌呼吸道和肺部疾病、心血管疾病等第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理咯血量痰中帶血少量咯血:＜100ml/d中等量咯血:100～500ml/d大量咯血:＞500ml/d,或一次＞

300ml第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理窒息先兆精神緊張、坐臥不安面色晦暗、咯血不暢第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理窒息突然表情恐怖、胸悶氣促張口瞠目、雙手亂抓大汗淋漓、唇指發紺意識喪失第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血

病因肺結核、支氣管肺癌、消化性潰瘍、肝硬化、支氣管擴張、風心病等急性胃黏膜病變、胃癌等先兆癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀顏色鮮紅暗紅，咖啡色為主血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液酸堿反應堿性酸性黑便無，若將血咽下者可有有，嘔血停止仍持續數日出血后痰性狀痰中帶血無痰

舉例第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理

【護理診斷】有窒息的危險

與大咯血時血液不能及時排出有關第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理【護理措施】一般護理病情觀察對癥護理用藥護理心理護理第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理一般護理大咯血暫禁食絕對臥床、患側臥位、頭偏向一側窒息者，頭低腳高位口腔護理第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理病情觀察監測生命體征密切觀察病情變化尤其注意窒息先兆第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理對癥護理止血（首選垂體后葉素）補充血容量窒息的搶救配合第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理大咯血窒息搶救立即通知醫生頭低腳高俯臥位、頭偏向一側保持呼吸道通暢迅速建立靜脈通道、用藥吸氧：高流量或機械輔助通氣

第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理用藥護理垂體后葉素：高血壓、冠心病、孕婦忌用輸血補液不宜過快第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理心理護理陪伴病人鼓勵病人輕輕咳出氣管內痰液或血塊防止病人屏氣或聲門痙攣合理應用鎮靜劑強化訓練第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理胸痛第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理常見病因

呼吸系統疾病、心血管疾病胸壁疾病、縱隔、食管疾病等第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理心絞痛、心梗——

心前區、胸骨后，向左肩、左臂尺側放射，呈壓榨性疼痛。帶狀皰疹——沿肋間神經呈帶狀分布自發性氣胸——劇烈活動時誘發，隨呼吸、咳嗽加劇臨床特點第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理

【護理診斷】疼痛：胸痛

與病變累及胸壁、胸膜、肋骨等或心肌缺血、缺氧有關第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理【護理措施】一般護理病情觀察對癥護理用藥護理心理護理第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理強化訓練

患者，30歲。常常在晨起及晚間躺下時咳大量膿痰，伴少量鮮血，并且痰液放置后分三層，可能是

A．慢性支氣管炎 B．肺癌 C．肺結核

D．支氣管擴張 E．肺氣腫第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理強化訓練

向女士，77歲。慢性支氣管炎15年。常在冬春寒冷季節發作咳嗽、咳痰。護士指導向女士呼吸和排痰時的錯誤措施是A．先行5～6次深呼吸 B．于深呼氣末屏氣C．連續咳嗽數次將痰咳到咽部附近 D．再迅速用力咳嗽將痰排出E．對無力排痰者，輔以胸部叩擊第一節呼吸系統常見癥狀體征的護理強化訓練

患者男性，68歲，既往有慢性支氣管炎病史10年。近日因咳嗽、咳黃膿痰且不易咳出就診，體溫36.7℃，肺部聽診可聞及濕性啰音，Ｘ線胸片示右側肺有絮狀陰影。1．該病人目前最主要的護理診斷是

A．氣體交換受損 B．有感染的危險C．清