病例分析-泵功能衰竭、心肌損害和嚴重的心律失常2014.2.25王翔病歷摘要患者男性，36歲，因雙耳疼痛16天，皮疹6天入院?；颊?6天前無誘因出現雙耳疼痛，外耳道流黃色液體，外院予頭孢菌素治療，上述癥狀緩解。用藥10天后，全身出現充血性皮疹，瘙癢明顯，我院急診考慮“藥疹”，收入院。既往身體健康，否認心臟病史、過敏史。檢查入院査體

：BP100/70mmHg,全身布滿紅色斑丘疹，壓之褪色，頸靜脈無怒張，唇無發紺，雙肺無啰音，心界不大，律齊，HR86次/分，未聞病理性雜音，肝脾未觸及，下肢不腫。實驗室檢查：病毒學：乙型肝炎病毒表面抗原陰性，甲、丙、戊型肝炎病毒抗體陰性，巨細胞病毒PP65抗原陰性，單純皰疹病毒、EB病毒、風疹病毒抗體陰性。免疫學：抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗可提取核抗原抗體、抗中性粒細胞胞質抗體、抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物陰性。診治經過入院后按藥疹，予琥珀酸氫化可的松400mg/日靜脈點滴，皮疹逐漸消退。人院4天后，患者反復出現陣發性呼吸困難，平臥位時明顯。體格檢查：雙肺可聞及散在哮鳴音。輔助檢查：血白細胞10.4×10^9/L，中性粒細胞占52.5%;肝、腎功能正常；心電圖正常；胸片示右下肺片狀滲出影，心影大小正常；動脈血氧分壓67.9mmHg。予左旋氧氟沙星200mg，2次/日靜脈點滴，氨茶堿250mg，2次/日靜脈點滴，癥狀無緩解。入院2周后，患者出現右上腹脹痛。體格檢查：頸靜脈怒張，肝下界位于右鎖骨中線肋緣下5cm。診治經過病例特點診治思維患者在應用頭孢菌素類藥物后出現全身充血性皮疹，瘙癢明顯，予糖皮質激素治療后皮疹迅速消退，藥疹的診斷明確。但患者入院后出現陣發性呼吸困難，動脈血氧分壓下降及多臟器功能衰竭，診斷作如下分析：肺栓塞：患者呼吸困難、低氧血癥、胸片示右下肺片狀滲出影，需考慮肺栓塞的可能，但患者無肺栓塞的危險因素，以后的超聲心動圖表現、肺毛細血管楔壓升高不符合肺栓塞。診治思維心力衰竭患者疾病初期出現呼吸閑難，根據患者的臨床表現，需考慮過敏性哮喘、肺部感染和左心功能不全的可能?；颊咴谄つw過敏后短期內出現陣發性呼吸困難伴雙肺哮鳴音，提示過敏性哮喘的可能，但患者出現癥狀時已接受4天大劑量糖皮質激素治療，皮疹已消退，提示過敏已得到控制，出現支氣管哮喘的可能性不大?；颊咴趹么髣┝刻瞧べ|激素4天后出現呼吸困難，血白細胞高，右下肺出現片狀滲出影，應考慮肺部感染的可能性，但血白細胞升高亦可為應用糖皮質激素所致，且經靜脈抗生素治療癥狀無明顯緩解，不支持肺部感染的診斷?；颊吆粑щy的癥狀與體位有明確關系，臥位時癥狀明顯，雙肺哮鳴音提示可能存在左心衰、心源性哮喘，最終超聲心動圖提示左室射血分數嚴重下降，肺毛細血管楔壓明顯升高、心輸出量明顯下降符合左心衰，患者以后又出現頸靜脈怒張、肝臟腫大等右心衰。診治思維多臟器損害：患者皮疹消退后病情急驟進展，迅速出現多臟器損害。①心臟：主要表現為左心衰，繼之全心衰，嚴重心律失常，血清心肌標志物升高，左室射血分數明顯降低；②肝臟：患者肝酶顯著升高、凝血酶原時間明顯延長，出現肝細胞性黃疸，提示嚴重的肝臟損害；③腎臟：患者的腎功能損害伴隨全心功能衰竭出現。但患者既往身體健康，無肝、腎疾病史，而此次發病急劇，存在全心功能衰竭，肝臟腫大，肝腎功能損害伴隨全心功能衰竭出現，亦隨心衰一度緩解而好轉，因此患者的肝腎功能損害是繼發于嚴重心衰，腎功能損害應考慮為全心功能衰竭所致腎臟血流灌注不足和腎靜脈淤血所致，而肝功能損害應首先考慮為肝臟淤血所致。除皮膚病變外，可用全心功能衰竭解釋臨床全貌，并以此指導治療，使病情進展一度得到控制。診治思維急性心肌炎那么心肌損害和心衰的病因是什么？患者既往無心臟病史，入院時無心功能不全的癥狀、體征，心電圖正常，胸片未見心影增大，全心功能衰竭和嚴重心律失常在短期內迅速出現，伴血清心肌標志物升髙，心臟原發疾病以急性心肌炎的可能性大。導致急性心肌炎的原因應考慮：①病毒感染：患者在治療皮膚病變的過程中使用了大劑量糖皮質激素，增加了感染機會，但相關檢查未發現病毒感染的證據；②藥物過敏：患者有明確的用藥史和皮膚過敏表現，嚴重的過敏反應可累及心臟等內臟器官，但患者的心臟損害與皮膚病變的進展不同步，心臟損害難以用藥物過敏來解釋；③結締組織?。夯颊吣贻p，存在多臟器損害，應考慮結締組織病的可能性，但患者既往無結締組織病的常見癥狀，有關自身抗體方面的檢查均不支持。盡管在導致心臟損害的病因方面做了很多檢査，但患者心臟原發疾病的診斷仍未能在其生前得以明確。因原發疾病不明，患者的治療僅限于對癥支持。積極的支持治療取得了一定的療效，一度延緩了病情的進展，但最終未能終止疾病的進展。急性心肌炎大多預后良好，經積極對癥支持治療度過急性期后，心功能可有不同程度的恢復。而本例患者卻起病急驟、進展迅速，短期內即出現泵功能衰竭和嚴重心律失常，最終死于心臟性猝死。其臨床表現明顯不同于一般的急性心肌炎，提示可能為比較特殊的心肌病變所致?；颊叩氖瑱z結果最終證實了我們的推測。關于巨細胞性心肌炎發病概況巨細胞性心肌炎（GCM）是一種少見的心肌炎癥性疾病，患者多為青中年，男性稍多于女性，發病前絕大多數身體健康。發病機制尚不清楚，但大量證據表明，免疫機制在其中起著重要作用。首先，通過應用心肌肌球蛋白免疫Lewis大鼠的方法可建立無論在臨床上還是在組織病理學上均與GCM極為相似的動物模型-實驗性自身免疫性心肌炎（EAM）。其次，在臨床表現出現之前給上述動物模型應用環胞霉素A，不僅可阻止GCM的發生，而且可抑制抗肌球蛋白抗體的產生。再次，GCM與多種自身免疫性疾病相關，如重癥肌無力、炎癥性腸病、巨細胞性動脈炎、大動脈炎、慢性甲狀腺炎、類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、炎癥性肌病、干燥綜合征、惡性貧血、自身免疫性肝炎等。最后，在GCM患者的血清中可檢測到多種抗心肌成分的抗體，且抗體效價與疾病的臨床進程相關。關于巨細胞性心肌炎主要臨床表現包括充血性心力衰竭、頑固性室性心律失常、高度房室傳導阻滯、心源性休克、猝死等。GCM常急性起病，臨床過程進展迅速，病情重，多在數日至數月內導致死亡。診斷與心肌的組織病理學GCM的確診需要心肌的組織病理學證據。1984年以前，所有GCM病例的診斷均為死后行尸檢證實。20世紀70年代以來，隨著心內膜心肌活檢的廣泛開展，GCM患者才得以在生前明確診斷。GCM典型的組織病理學表現包括：①心肌組織內廣泛的炎癥細胞浸潤：包括大量的淋巴細胞、少量的嗜酸性粒細胞和漿細胞，以及具有特征性的多核巨細胞；②炎癥浸潤的邊緣可見相應的心肌細胞變性壞死，可有纖維化存在。多核巨細胞是GCM區別于其他類型心肌炎的最具特征性的組織病理學表現。目前認為，多核巨細胞來源于組織細胞/巨噬細胞，直徑通常為40~50μm，胞質量多，典型者細胞核通常在20個以上。GCM的組織病理學表現應注意與心臟結節病加以鑒別，后者的心肌組織中也可見多核巨細胞，但結節病為肉芽腫性炎癥，心肌組織中應有典型的肉芽腫形成，多核巨細胞應為肉芽腫的一部分。在本例的臨床鑒別診斷中曾考慮病毒性心肌炎和過敏性心肌炎，兩者的心肌組織中應分別可見以淋巴細胞和嗜酸性粒細胞為主的炎癥細胞浸潤，與本例不同。治療主要包括三部分：①支持治療：包括控制心力衰竭、心律失常、血栓栓塞等；②免疫抑制治療：可應用糖皮質激素、硫唑嘌呤、環胞霉素A、T淋巴細胞單克隆抗體等。Cooper等的研究結果表明，免疫抑制治療可使GCM患者的存活時間延長，但單獨應用糖皮質激素無明確效果。一項多中心臨床試驗將進一步檢驗免疫抑制治療的效果；③心臟移植：盡管免疫抑制治療對GCM患者有一定療效，但其確切療效尚未經大規模臨床試驗證實，對大多數GCM患者而言，目前效果最為肯定的治療是心臟移植。值得注意的是，GCM患者進行心臟移植的療效較患其他心臟疾病者要差，且移植的心臟仍有發生GCM的可能性。預后本病預后極差。在Cooper等對63名GCM患者的研究中，以死亡和心臟移植作為復合終點，發生率高達89%，平均