PAGE5一級甲等婦幼保健機構復評申請書申請單位：法定代表人：申請日期：單位名稱隸屬關系單位地址郵政編碼申請等級電話號碼聯系人申報日期負責人簽名單位蓋章以下由評審委員會辦公室填寫：是否符合評審條件：是預定評審日期年月日否不符合評審條件的原因：1、資料不全2、未達到“必備條件”所規定的要求3、其它（寫明）：評審委員會辦公室主任簽名評審委員會辦公室蓋章資料審查日期八、一級科室科室名稱科主任姓名性別年齡職稱所學專業床位數九、醫療設備10萬元以上醫療設備5臺。其中：1、10萬元至50萬元（不含50萬元）醫療設備4臺。2、50萬元至100萬元醫療設備1臺。十、經濟情況（評審前一個年度情況）：1、年總收入1200元。2、上級撥款元。3、專項撥款元。4、平均每床日費用558.55元。5、平均每門（急）診人次費用195.99元。6、平均每位出院者住院醫療費2891.13元。B、技術水平各業務科室近3年開展的主要技術項目情況序號科室名稱已開展主要技術項目例數說明C、主要統計資料一、群體保健指標（市地州級婦幼保健院填寫）市地州級婦幼保健院必須掌握并監測、監督、指導全市地州完成以下婦幼衛生指標：嬰兒、5歲以下兒童死亡率：孕產婦死亡率：出生缺陷發生率：新生兒破傷風發生率：婚前健康檢查率：孕產婦保健覆蓋率：7、高危孕產婦檢出率及管理率：8、新法接生率：9、住院分娩率：10、兒童系統管理覆蓋率：11、體弱兒童管理率：12、母乳喂養率：13、托幼機構衛生保健管理率：二、院內的統計指標1、入院診斷與出院診斷符合率：（≥95%）2、手術前后診斷符合率：(≥95%)3、臨床診斷與病理診斷符合率：(≥90%)4、危重病人病房搶救成功率(≥84%)5、無菌手術切口甲級愈合率：(≥97%)6、住院孕產婦死亡率：(≤0.02%)7、新生兒死亡率：(≤0.5%)8、圍產兒死亡率：(≤1.5%)9、處方合格率：（≥95%）10、門診病歷書寫合格率：（≥90%）11、甲級病案率：（≥90%）12、院內感染率：(≤8%)13、無菌手術切口感染率：(≤0.5%)14、醫療事故發生率：(0)15、醫療事故、嚴懲差錯定性處理正確率為：(100%)16、年意外事故發生：(0)（含火災、爆炸、建筑物倒塌、患者人身傷害等）17、病床使用率：（≥80%）18、平均住院日天(≤20天)19、病床周轉次數：(≥17次/年)20、完成指令性任務：(含搶救、援外、支邊)(100%)21、萬元以上醫療保健設備完好率：（≥95%）22、醫務人員三基考核合格率：(100%)23、急救藥品完好率：(100%)24、一人一針一管執行率：(100%)D、自查情況應得分2000分，實得分分，扣分分。序號項目應得分實得分扣分第一部分機構管理460一組織管理551依法執業102科學規劃103組織構架154人力資源20二醫務管理501醫療管理402應急管理10三保障及公共安全管理801基礎設施和基本功能42設備管理183放射診療管理54基建維修管理105后勤管理186公共安全管理25四財務管理401財務集中管理152內部成本核算73績效考核54審計制度35服務收費10五信息管理401信息化建設302信息利用10六科教管理351醫學教育152醫學科研20七黨群紀建及服務行為管理601醫德醫風202院務公開103服務行為204社會評價10八社會公益性501落實醫改102政府重視程度103社會效益204人道主義救助10九持續改進501問題梳理182工作改進32第二部分保健管理780一公共衛生管理312（一）完成婦幼衛生指令性任務141協助制定相關政策、規章制度162婦女保健管理55孕產婦系統管理14高危孕產婦管理20危重孕產婦評審9孕產婦死亡評審124兒童保健管理55兒童系統管理23托兒所幼兒園衛生保健10兒童疾病綜合管理10高危兒管理及預防兒童意外傷害6新生兒死亡評審65母嬰保健技術管理46婚前保健管理6產前篩查6助產技術管理13新生兒疾病篩查管理17結扎及終止妊娠技術管理56轄區婦幼保健業務管理46婦幼保健適宜技術推廣20業務指導、考核與評價14轄區愛嬰醫院管理127健康教育與健康促進328婦幼衛生項目管理329母嬰證件管理16二婦幼保健技術水平312一婦女保健156青春期保健16婚前和孕前保健28圍產期保健54圍絕經及老年期保健6婦科疾病普查普治23計劃生育技術服務23婦女營養6二兒童保健156托兒所幼兒園衛生保健9新生兒保健16嬰幼兒及學齡前期兒童保健35兒童眼保健16口腔保健23兒童營養咨詢與指導16高危兒童管理及殘障兒童康復16兒童的心理保健16預防兒童意外傷害9三婦幼衛生信息管理156（一）婦幼衛生信息網絡建設401網絡管理202制度管理103安全管理10（二）婦幼衛生信息收集、分析、上報、利用管理381年報信息管理142監測信息143項目信息管理10（三）婦幼衛生衛生信息質量控制36（四）轄區婦幼保健指標42第三部分臨床管理760一醫療質量管理420（一）基礎質量管理40（二）環節質量3101核心醫療制度462病歷質量管理143門診及服務流程管理284急診質量管理105住院及手術管理806重癥科學科（ICU）127麻醉與鎮痛228藥事管理229臨床檢驗4010輸血管理1411醫學影像22（三）護理管理與愛嬰醫院701護理管理142護理倫理、技術水平83護理質量與持續改進284愛嬰醫院20二醫院感染60（一）規章制度3（二）教育與培訓2（三）醫院感染監測9（四）醫院布局及流程2（五）醫務人員操作8（六）重點部門管理15（七）生物安全管理2（八）消毒供應中心管理7（九）一次性醫療用品管理1（十）醫療廢物及污水管理4（十一）抗菌藥物