關于心臟三維解剖分析

心臟解剖是心血管醫生重要基礎知識之一，掌握心臟形態解剖有利于理解心臟瓣膜病、心肌病、先心病等疾病。我們心電圖中的心梗定位、室早、室速、預激旁道大體定位的定位、房撲房顫的折返機理這些都離不開心臟解剖學知識。近十幾年來隨著隨著二維超聲、心臟CTA、心臟磁共振、PCI、射頻消融、腔內電生理這些新興診治項目的開展，在心臟解剖學層面上對心血管醫生提出了更高的要求，有些既往經典解剖上本來不十分重要的部位被賦予了新的內涵，隨著心血管新興的診治進展也應運而生很多新的解剖名詞，既往解剖知識已經不能滿足目前心血管進展的要求，所以我們對心臟的解剖學知識不能再停留在既往系統解剖學的層面，需要在心臟大體解剖、心臟血管造影解剖、心臟斷層切面解剖、心臟超聲切面解剖這四個層面海、陸、空全方位剖析心臟解剖。

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第一篇心臟的大體解剖（上篇）-----右房右室

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正確的心臟空間觀猶如正確的人生觀，行走江湖，人生觀錯了，他就很容易走上歪門邪道，同樣，在心臟解剖中沒有正確的心臟空間觀，就會在心臟斷層解剖、超聲解剖、血管造影解剖上走很多彎路。從正確的視覺角度理解心臟視覺成像。LAO30°不會出現RAO45°的血管成像，心臟斷層平面不會出現四腔前面的形態，心臟前后位不會出現左前斜位成像。說來簡單但是事實上人是經常犯思維定式的錯誤。第5頁,共67頁，2024年2月25日，星期天

小明的爸爸有3個兒子,老大叫大毛,老二叫二毛,老三叫什么?-------三毛！錯，他叫小明！這就是思維定式。同樣左、右在我們思維潛意識里被賦予的對稱的概念----左手、右手，左腳、右腳，左眼、右眼，對稱是吧，而中和間被賦予居中的概念—鼻中隔，中央溝，正中線。心臟分為左房、右房，左室、右室，當中有房間隔、室間隔-----這個就潛意識里給我們對稱的暗示，但是從正面視覺角度上看心臟的左房右房，左室右室，表現的相當不給力，不但形態上不對稱，連位置都不對稱。第6頁,共67頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共67頁，2024年2月25日，星期天

上圖就是心臟最漂亮切面---心臟四腔切面，在這里我們要注意的是室間隔所在平面應該與矢狀面（xy軸平面）呈45度左右角度。如果從正面上觀察這個屌絲的心臟，室間隔幾乎是橫在我們面前遮擋住整個左心室，只留下少許心尖部能看到，在我們正面看到應該是整個右心室，而左心房它完全是在心臟正后部，再往后就是食管、氣管、脊椎。因此稱右心室為前心室，左心房為后心房似乎更為恰當，它們位置上前后對稱，而右心房和左心室稱呼勉強合格吧，它們左右對稱。第8頁,共67頁，2024年2月25日，星期天

有了正確的心臟觀我們就不會在CT片上的左側去尋找左心房、右側去尋找右心室

第9頁,共67頁，2024年2月25日，星期天有了正確的心臟觀我們就知道如果一個人是漏斗胸，它很可能壓迫到右心室流出道，而不會壓迫到左心室，如圖。第10頁,共67頁，2024年2月25日，星期天我們先把右心耳切開，往外翻大家看看右心耳切開外翻是不是更有耳朵的感覺？耳朵里面交錯縱橫的這些結構叫梳狀肌第11頁,共67頁，2024年2月25日，星期天

心耳位于心房上方，血流本來就慢，當房顫時候血流速度更慢，再加上左右心耳這些縱橫交錯的梳狀肌結構，所以很容易在這里形成血栓，---所以房顫超過48小時要抗凝治療3周才能復律。一方面防止新的血栓形成，另一方面要讓已經形成血栓機化。另外即使房顫復律為竇性，左右心耳一般不能馬上恢復節律收縮，仍處于頓抑狀態，叫心房頓抑，所以仍要抗凝4周，這就是房顫抗凝前3后4的由來。（但是現在偱證試驗表明在華法林抗凝治療3周大多數人血栓會消失或明顯變小，雖然華法林不是溶栓藥物，但是它破壞血栓沉積和溶解平衡，使天平向另一邊傾斜---個人猜測）

第12頁,共67頁，2024年2月25日，星期天我們把右心室游離壁也切掉，然后把三尖瓣、乳頭肌透明化，我們就暴露出清爽的右房右室內部結構，做好這些準備工作我們就開始介紹右心房、右心室內部結構。第13頁,共67頁，2024年2月25日，星期天

三尖瓣位于房室口，解剖上分為瓣環、瓣葉、腱索三部分，三尖瓣顧名思義有三個瓣膜，前瓣通過腱索與前乳頭肌相連，后瓣通過腱索與后乳頭肌相連，還有一個靠著室間隔叫隔瓣，它通過腱索與內側乳頭肌和圓錐乳頭肌相連。因為有三個瓣葉所以在房室口的瓣環分為三個部分三尖瓣前瓣瓣環8、后瓣瓣環9和隔瓣瓣環10，大家先記住隔瓣瓣環10，等下有用。卵圓窩---房間隔標志性建筑之一，卵圓窩很薄，厚度只有2mm，房顫射頻消融是通常穿破卵圓窩把造影導絲升到左心房進行肺靜脈造影，然后再股動脈穿刺，CARTO定位，目前大多數卵圓孔未閉我們可以用----進行封堵而不必再通過外科手術。第14頁,共67頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共67頁，2024年2月25日，星期天

我們注意到上腔靜脈、下腔靜脈開口于右房，但是很奇怪，我們沒有找到上下腔靜脈瓣，所以問題來了，如果沒有靜脈瓣心房收縮時血流難倒不會倒流回上下腔靜脈？右心房在上下腔靜脈口進化出肌袖這么一圈肌肉，這圈肌肉移行到上下腔靜脈口，在心房收縮時肌袖隨之收縮雖不足以封閉腔靜脈口，但由于流體力學原因其產生湍流可以對抗心房壓力。不過這些肌袖有P細胞有潛在起搏功能，這一點在左房肺靜脈口的肌袖尤其活躍（上圖），常成為房顫罪魁禍首，所以目前環肺靜脈消融就是這個機理，這個是左房內容，以后予以詳述。第16頁,共67頁，2024年2月25日，星期天

嚴格的說下腔靜脈曾經是有靜脈瓣的，在胚胎期它負責引導血流進入卵圓孔，隨著卵圓孔封閉這個下腔靜脈瓣也逐漸退化，最終退化成連接下腔靜脈口和卵圓孔前段一個隆起的結構-歐式脊，也有的書直接稱它下腔靜脈瓣。如果歐式脊退化的不夠好比較長叫歐式瓣，如果退化故障，甚至形成網狀結構叫希阿里網也稱Charis網，Charis網雖然很少見，但是這個真是一個討厭的的東西，大家想想討厭在什么地方-----它會經常被超聲醫生誤診為三尖瓣脫垂、左房粘液瘤，甚至裝起搏器時還會纏繞導絲，所以我們做擇期PCI或電生理檢查有條件先查個二維探探路，了解下心臟解剖結構有沒什么異常還是必要的。

這條歐式脊還有一個作用，在歐式脊后方叫房間隔連接左右心房，比如我們剛才提到在卵圓孔穿刺是進入左房，而在歐式脊前方嚴格說應該叫房室隔，從這個地方穿刺過去是進入左室流出道，這個理解上有點困難。第17頁,共67頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共67頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共67頁，2024年2月25日，星期天

冠狀靜脈竇口：心臟大部分靜脈血由心大靜脈、心中靜脈、心小靜脈匯入冠狀竇靜脈，通過冠狀竇最后回流入右心房，冠狀竇口下緣有冠狀竇瓣，又叫Thesbesian瓣，記住不是所有的人都有。過去這個解剖結構不受重視，隨著射頻消融和CRT開展，冠狀竇成為一個很重要解剖結構，因為通過這里可以用10極CS電極進行電位標測，同時這個地方也是CRT左室后靜脈電極必經之路。有趣的是，冠狀靜脈血流是回流回右房的，要在這里造影，造影劑會流回右心房，根本沒辦法成像，因此要在冠狀靜脈竇口打上氣囊把它堵死，我們知道左主干不不能斷流太長時間的，這個思維定式被帶到冠狀靜脈竇，并且影響了好幾年造影方法，誰也不敢把球囊在這里封閉太久，后來才發現原來封閉冠狀靜脈竇口并沒有那么可怕，思維定勢害死人啊。

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在歐式脊旁邊還有一條小小隆起叫Todaro腱，它是一條纖維狀結構。Todaro腱---三尖瓣隔瓣----冠狀竇口，構成重要解剖結構koch三角。koch三角----koch三角在射頻消融和心律失常形成機理上有重要意義，我們先來了解下koch三角定義：koch三角內側斜邊為Todaro腱，外側斜邊為三尖瓣隔瓣瓣環，底邊由a、b、c三部分組成b為冠狀靜脈竇口直徑，a為冠狀靜脈竇口到Todaro腱最短距離，c為冠狀靜脈竇口到三尖瓣隔瓣瓣環最短距離。大家可以從圖上看到koch三角頂部剛好就在室間隔膜部下方，因此從冠狀靜脈竇口，到室間隔膜部就是koch三角的高。

第22頁,共67頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共67頁，2024年2月25日，星期天koch三角意義在哪里，----現在電生理研究發現房室結折返性心動過速（AVNRT）快徑路和慢徑路并不在房室結內，如果在房室結內那就悲劇了，那射頻對AVNRT就束手無策了，因為房室結可不能拿來消融，它是心臟最柔軟而不可觸摸的部位。遺憾的是很多教科書仍然沿用既往的圖示，引起誤導。既然快慢徑路在koch三角區域內，那消融就安全多了，Todaro腱的附近一般是快徑路勢力范圍，三尖瓣隔瓣瓣環附件是慢徑路勢力范圍，從上圖可以看出，koch三角頂部很靠近房室結，在這個位置消融因此很容易引起房室結損傷應該格外小心。

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另外這個區域也經常是房室交界區心律的起源點，而并不像向既往認為的是在希氏束以下的部位，理解了這個解剖部位和電生理特點有助于理解黃宛老師《臨床心電圖學》---------房室交界區心律這個章節。

在下腔靜脈口和三尖瓣環之間有個右房后窩，也叫右房峽部，它是心臟比較薄的幾個位置之一，電生理檢查時很容易引起損傷，

圍繞著三尖瓣環折返的房撲是比較多見的一種房撲類型，峽部是他必經之路，所以也叫峽部依賴性房撲，而圍繞下腔靜脈口和峽部折返的房撲起源位置比較低叫低位房仆第25頁,共67頁，2024年2月25日，星期天在中國古代有一位長期拒絕使用漏斗而名垂青史的男屌絲-----這位屌絲叫賣油翁。右心室有個漏斗部，猜一猜這個漏斗應該放在哪里？

第26頁,共67頁，2024年2月25日，星期天在這里，這是一個倒放的漏斗，漏斗是用來打醬油的，在右心室這個漏斗負責收集右心室流出道的血液匯向肺動脈，由于這個漏斗形似圓錐體，故又叫動脈圓錐部，第27頁,共67頁，2024年2月25日，星期天那問題又來了何謂流出道、流入道？直接模擬一個血流，藍色血流代表流入道它位置較低，綠色代表流出道它位置較高第28頁,共67頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共67頁，2024年2月25日，星期天

下面是心電圖的一個比較重要知識點，在額面電軸上IIIIIIAVRAVLAVF探測電流方向如圖所示，當心室除極綜合向量在額面投射方向與探測電流方向一致，QRS主波向上，反之主波方向向下。如果除極激動來自于竇房結或A點（流出道），那么除極大方向和II、III、AVF的大方向是一致的，所以在II、III、AVFQRS主波方向向上，如果來自于流入道B點，可想而知心臟除極由下向上，和II、III、AVF大方向相反所以在II、III、AVFQRS主波方向向下，那么它很可能是個起源于流入道的室早或室速。第30頁,共67頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共67頁，2024年2月25日，星期天

同理早期起搏器的心室起搏電極一般是放在流入道，因為這個地方柱狀肌縱橫交錯，如果起搏器電極頭做成倒鉤狀，就很容易被動固定，安裝方便，但是這個地方位置低，心室收縮由下而上，QRS波寬大，所以很多新型號的起搏器起搏電極都放在高位流出道，但這個地方很光滑，沒辦法被動固定，好在這里毛糙肉厚，所以可以用螺旋電極旋進心肌里面，這叫主動固定，我們一般只要看II、III、AVF主波方向就能大概判定起搏電極安放位置。

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右心室有個Y字型扁平肌肉隆起非常醒目，你一定要說它長的像你.丫的丫，蟲哥也不反對，分三個部分c為隔帶，a為隔帶前腳，b為隔帶后腳，隔帶向下延伸為隔緣肉柱，是心臟最大一個肉柱，我們所說的右束支就走在里面，隔緣肉柱的末端和前乳頭肌連在一起。

第35頁,共67頁，2024年2月25日，星期天這兩個結構就是室上嵴和界脊，說它們抽象因為在解剖上經常要把心臟切成兩部分，如果一個結構跨越這兩個位置或處于轉折處作圖表達起來就有困難。第36頁,共67頁，2024年2月25日，星期天室間隔缺損（見下圖）室間隔分法一；經典的解剖學劃分方法：以這個丫字作為天然的勢力劃分范圍，分為竇部小梁化部漏斗部。竇部上面有內側乳頭肌、漏斗部上有面圓錐乳頭肌供三尖瓣隔瓣附著，小梁化部上面有肌小梁和肉柱。室間隔分法二：經典病理學分法分膜部、肌部。沒有肌肉就叫膜部，有肌肉就是肌部，膜部勢力范圍很小，如圖就那么一點點，它是心室肌最薄的地方，是室間隔缺損最好發的地方。第37頁,共67頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共67頁，2024年2月25日，星期天

室間隔分法三經典供血分法這是我們很熟悉的分法把室間隔分為前緣和后緣，也就是我們常說的前室間隔和后室間隔，有時又叫它室間隔上部和室間隔下部，前室間隔由前降支分出的穿隔支供血，后室間隔由后降支供血，所以這種分法也適用于心梗定位，但是我們這里要知道這種分法遺漏室間隔上緣------上緣這個地方地勢奇特，毗鄰眾多，解剖結構異常復雜---它分3個部分。室間隔分法四分室間隔上部、室間隔中部、室間隔下部，就是把上面兩分法改為3分法

第39頁,共67頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共67頁，2024年2月25日，星期天室間隔分法五：超聲切面分法：分上段、中段、下段，這個會在心臟超聲切面解剖中詳細說明這里就簡單解釋一下就是在左室長軸切面切斷，切線剛好經過間隔上部A點、中部B點、下部C點，它是一個平面的概念。

第41頁,共67頁，2024年2月25日，星期天室間隔是右室和左室共有的部分，右室的解剖講解在這里結束，左室的解剖講解又將從這里開始，六界輪回,生生不息。第42頁,共67頁，2024年2月25日，星期天二、心臟血管第43頁,共67頁，2024年2月25日，星期天首先，我們先認識幾支最重要血管---冠狀動脈分左右兩個大支，一、右冠（紅色）二、左冠。左冠的開始為左主干（黃色），左主干分出前降支（綠色）和回旋支（棕色），第44頁,共67頁，2024年2月25日，星期天左冠和右冠的結束部分都叫左室后支（黑色）第45頁,共67頁，2024年2月25日，星期天很重要的分支來自右冠的分支----后降支（紫色）

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小貼士1

左室后支有2支，一個來源于左冠，一個來源于右冠，但有的人可能就只能見到其中一只，這不奇怪

小貼士2

那左冠右冠來自于哪里------他們開口于主動脈的瓣膜，主動脈有3個瓣膜左冠瓣、右冠瓣，顧名思義左冠開口于左冠瓣、右冠開口于右冠瓣，還有一個瓣膜沒有窟窿那就叫他---無冠瓣上一個圖，PCI的造影導管就是要分別插入這兩個窟窿才打造影劑---俗稱冒煙小貼士3

三個瓣膜像酒窩一樣凹下去，所以這三個酒窩叫主動脈竇，如果哪一個酒窩凹的太大了就像個布袋一樣鼓出---就叫他們主動脈竇瘤

第47頁,共67頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共67頁，2024年2月25日，星期天現在再添加3對相互對稱的血管

1、右冠分出右緣支（粉紅色），左冠的回旋支分出左緣支（粉紅色）---分別在心臟左緣和右緣，這個不難吧

2、在右室前壁上部也就是動脈圓錐部（右室流出道的屋頂---具體在心臟大體解剖章節有介紹）右冠和前降支發出對稱的一對動脈圓錐支（淡藍色）（也可能不止一對）

3、右室前壁中部右冠和前降支發出對稱的一對右室前支（藍色）（也可能不止一對）

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注意前降支發出的右室前支很多書把它寫成左室前支，不能因為它來自左冠的前降支就叫左室前支，有的人做了一輩子PCI還把他當左室前支討論，------那么左室前支在哪兒呢，別急馬上就有分曉，讓你大跌眼鏡

再添加兩根，我們馬上就要大功告成了，在前降支和回旋支夾角中發出的一支血管叫對角支（藍白相間色），也叫第一對角支，也叫（中間支），前降支再往后發出的叫第2對角支.第3對角支（藍白相間色）…..第51頁,共67頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共67頁，2024年2月25日，星期天

經典的解剖學上只有符合從這個夾角當中發出的才叫對角支，只有不到一半（43%）的人有這一支，如果不在夾角而由前降支向左（發出的數根都叫左室前支----左室前支在這里，但是由于臨床實踐當中如果很靠近夾角處發出我們也叫它對角支，最靠近叫第一對角支，遠一點叫第2對角支支，然后第3對角支…….叫的多了錯誤的東西也就成真理了，三人成虎就是這個意思，左室前支反而沒人知道了，其實它就是我們所說的第2…3…4…對角支統稱也有的書認為第一對角支和中間支不是一回事。

第53頁,共67頁，2024年2月25日，星期天第54頁,共67頁，2024年2月25日，星期天前降支和后降支遙相呼應組成一個環，包饒住了室間隔，他們個發出十幾對穿隔支（白色）深入室間隔內部供血，有時在PCI時這些長的跟胡須一樣的穿隔支可以作為前降支的鑒別標志第55頁,共67頁，2024年2月25日，星期天

最后做一點點提高，因為竇房結和房室結比較重要，我們稍稍做個介紹，這樣才能理解為什么心梗經常并發傳導阻滯，病竇。

房室結主要由右冠發出的房室結支（綠白相間色）供血，注意是主要大概93%，次要的部分不展開了

竇房結主要由竇房結（綠白相間色）支供血，竇房結支主要有二種形式約65%的人由右冠發出，34%由左冠回旋支發出，還有不同走向，和交叉供血方式這個就不做進一步介紹。

第56頁,共67頁，2024年2月25日，星期天第57頁,共67頁，2024年2月25日，星期天第58頁,共67頁，2024年2月25日，星期天小貼士5

左緣支又叫鈍緣支；右緣支又叫銳緣支，經常搞混，怎么記？把左宗棠鈍了吃---左緣支=鈍緣支，右邊就不必記了吧當然就是銳緣支小貼士6

穿隔支----也叫間隔支-----也叫室間隔支，起自前降支（前室間支）的叫室間隔支前支，起自后降支（后室間支）的叫室間隔支后支-------只要是室間隔開頭的他就是屬于室間隔的東西，在室間隔里面，是穿隔支，所以室間隔前支，室間隔后支----是穿隔支，前室間隔支、后室間隔支不是穿隔支是前降支、后降支。

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